麻黃附子甘草湯臨床運(yùn)用體會(huì)

麻黃附子甘草湯出自《傷寒論》，由麻黃、附子、甘草三味藥物組成。麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽，甘草溫經(jīng)散寒緩 急止痛。該方可內(nèi)散少陰之寒,外解太陽表邪,為表里雙解 之劑。麻黃雖為發(fā)汗解表通調(diào)水道之峻品，今改附子為君， 則無過汗亡陽、尿多傷陰之弊。三味配伍，可溫可散，可表可里，可通可利，可升可降。以藥測癥，對于陽虛寒盛、水不化 氣、表寒濕阻等癥，投之多能取效。現(xiàn)將臨床運(yùn)用體會(huì)簡述 如下。

1 麻黃附子甘草湯治療疼痛

本方證之疼痛乃腎陽衰微，機(jī)體失于溫煦，寒邪束表;衛(wèi)陽不布，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)受阻等原因所致。臨床常見:痛 無定處，夜晚尤甚，喜暖喜按，遇冷加劇，面色青黃，惡寒無 汗，舌淡苔白，脈沉遲等。據(jù)此筆者以此方治療頭痛、身痛、四肢關(guān)節(jié)疼痛、坐骨神經(jīng)痛及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有較好的療 效。臨床體會(huì):治痛藥量宜大，附子12?30 g,麻黃9?15 g, 甘草10?20g，對于坐骨神經(jīng)痛酌加紅花、桃仁、五靈脂;風(fēng) 濕疼痛酌加白術(shù)、荊芥、黃芪;頭痛應(yīng)加川芎、當(dāng)歸、紅花;四 肢疼痛加桂枝、牛膝、鉤藤。

例1: 丁某，女,50歲，農(nóng)民，于1995年10月18日診治。 患者3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，并未介意，近來漸至同側(cè) 胯下及整個(gè)右下肢到足背、足趾外側(cè)皆痛楚難忍，伴麻木、屈 伸不利、拖腿跛行，患腿畏冷，手足欠溫、呈蒼白色，體溫下降，舌苔淡白多津，脈遲?；?yàn)：血沉正常，抗“O”正常。此 屬腎陽不足，寒邪外侵，衛(wèi)外功能低下,風(fēng)寒襲于脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血不暢,疼痛乃作，發(fā)汗祛邪則陽氣愈虛，溫腎壯陽則邪不外解，非助陽解表之劑，難建回陽祛邪之功。方用:麻黃9 g, 炮附子20 g,桂枝15 g，桃仁15 g，甘草10 g。服藥3劑，疼痛 減輕，溫度上升，身微汗出，夜能人睡。繼服上方加川烏、草烏各9 g,當(dāng)歸15 g。此方服16劑，疼痛消失，溫度升高，面色 及手足變紅潤，手腳不涼，活動(dòng)方便，臨床治愈。3年后隨 訪，未再復(fù)發(fā)。

本方證乃寒邪外侵，腎陽不足，寒客脈絡(luò)，陰陽相爭所引起的發(fā)熱。常見:低熱無汗，惡寒蜷臥，面色瞇白，精神萎靡， 口淡不渴，苔白多津,四肢欠溫，脈沉細(xì)或浮而無力等癥。對此，筆者常以本方加減治療，從未出現(xiàn)過麻黃發(fā)汗亡陽之反 應(yīng)，服藥僅為微汗出。

2?麻黃附子甘草湯治療發(fā)熱

例2:吳某，男，53歲，1991年6月15日診治。患者素體 虛弱，近半年來，左側(cè)面部及手背似有蟲行皮中感,10日前 突然暈倒，舌蹇語拙，左半身偏癱,初見喉中痰鳴，給予滌痰 湯加味治療，癥狀改善，但余留低熱不退。繼處柴葛解肌湯、 清營湯等中藥和西藥治療，發(fā)熱仍未好轉(zhuǎn)。癥見低熱無汗， 形體消瘦,面色白，精神萎靡，左半身偏癱，言語不利，吐 字不清，惡寒無汗，四肢欠溫，口淡不渴，苔白多津，舌體左 斜，脈遲細(xì)無力，血壓21.3/12.0 1^^，體溫37.8 1：。查血： WBC9.6X 109/L, N. 0.64, L0.36, RBC4.12 x 1012/L。CT 檢查，腦部沒有出血，沒有梗塞。此為腎陽衰弱，寒客脈絡(luò)。由于素體陽虛，寒邪外侵，導(dǎo)致氣血凝滯，痰濕內(nèi)生。服用化 痰祛濕之劑，濕痰稍減,但陽虛仍不能鼓氣血之行，寒濕之邪留滯經(jīng)絡(luò)，郁發(fā)低熱,用清熱和解等藥不效的原因,也就在于 外不能祛其寒，內(nèi)不能壯其陽。仲景有云:“少陰病，始得之， 反發(fā)熱，脈沉者,麻黃附子甘草湯主之”。遵仲景之意,方用： 麻黃6 g,炮附子12 g,甘草9 g,白芍12 g,黃芪30 g,大棗5 枚。囑其頻服。上方服5劑時(shí),微汗出，體溫降至正常，語言 較前好轉(zhuǎn)。又服35劑，語言清楚，左側(cè)上下肢能活動(dòng)，棄杖行走，生活自理，并能參加工作。3年后追訪，一如常人。

3 麻黃附子甘草湯治療水腫

此方證之水腫，病機(jī)為腎陽虛衰，陰盛于下，膀胱氣化無 權(quán),水道不利所致;又復(fù)感寒邪，寒水相搏，使腫勢轉(zhuǎn)甚。從 本方藥物分析，本方有發(fā)表散寒、溫陽利水之功能，投之可內(nèi) 外分消，水腫自去。臨床常見:全身微腫，腰痛酸重,小便量 減,四肢厥冷，惡寒無汗，發(fā)熱，嗜睡，精神萎靡，口淡不渴，舌質(zhì)淡胖,苔白，脈沉細(xì)等癥。筆者以此方加減治療急慢性腎 炎、心臟病所致的水腫，尤其對因節(jié)氣交替和氣候驟變而加 重病情，且伴發(fā)熱惡寒無汗者，多獲效。但附子需用10g—20 g。挾喘者加杏仁，肺有熱者酌加石膏、北沙參。根據(jù)“少陰負(fù)趺陽為順”之理，每于方中加白術(shù)30 g，健脾利水，其效更佳。

例3:馮某，男，25歲，于1993年8月18日就診。一月 前因勞過度，突然惡寒發(fā)熱，肢體酸痛，隨即面目及四肢浮 腫，反復(fù)發(fā)作,下半身為甚，接之凹陷，臥床不起，繼則全身髙 度浮腫，小便不利，時(shí)有嘔吐?；?yàn)檢查，尿蛋白(+ + + + )，復(fù)感寒邪，病情加重。癥見:周身浮腫，四肢厥冷，發(fā)熱 無汗惡寒，精神萎靡,腰背酸痛，小便不利，咳吐清痰，微喘， 不渴時(shí)嘔吐酸水，舌苔白，脈沉細(xì)，體溫37.5 1C。化驗(yàn)檢查： 尿常規(guī)，蛋白(+ + +)，白細(xì)胞( + )，紅細(xì)胞(+ )。此屬陰盛 陽衰，風(fēng)寒外襲。治宜溫陽利水，解表散寒。方用麻黃9 g, 附子20 g,甘草10 g，杏仁9 g，薏苡仁30 g。服上方后身微汗 出，發(fā)熱惡寒止。6劑后小便通利，腫消大半，咳喘止。但腰仍疼痛,繼以上方加冬瓜皮、桑寄生各20 go共服36劑，水 腫全消，腰痛愈，化驗(yàn)檢查:尿蛋白(+ )。繼以健脾補(bǔ)腎之劑善后，臨床治愈。隨訪4年已能參加勞動(dòng)。

4 體會(huì)

麻黃附子甘草湯為溫陽發(fā)表之劑，由于仲景論述簡要，加之藥物峻猛，使運(yùn)用范圍受到局限。細(xì)審仲景所冠“少陰病”三字，有著深遠(yuǎn)的意義,從臟腑關(guān)系看，少陰包括心腎，兼襲者皆 可以此方加減施治。仲景雖指出，“脈沉”、“發(fā)熱”之證,僅是 此方治癥之一。在臨床中往往出現(xiàn)有脈沉無發(fā)熱，或有發(fā)熱 無脈沉者，或脈沉或浮大無力等，甚至無此二癥者，則要辨其 上述病機(jī)，不受中西醫(yī)各種病名所限。

麻黃附子二藥均為峻烈之品,有“有汗不得用麻黃”的說 法，但仲景對“汗出而喘，無大熱者用麻黃杏仁甘草石膏湯” 治療，實(shí)乃有汗用麻黃之例。筆者在臨床中觀察，麻黃和甘草并用對少陰有溫經(jīng)散寒之功，用量大則有下通腎氣、內(nèi)化寒飲之效。人煎劑內(nèi)，從未出現(xiàn)過中毒的表現(xiàn)。實(shí)踐驗(yàn)證， 雖大劑用麻黃、若伍附子僅為微汗出，對于四肢病變，則有通其經(jīng)、溫四肢、直達(dá)病所之功。

關(guān)于此藥的煎服法，《傷寒論》中云“以水一斗先煎麻黃， 減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，曰三 服”，仲景所謂之去上沫者，乃畏其所浮之沫發(fā)散過烈。但麻 黃之性全在初煎之沫上，若去其沫則效用減。筆者在臨床中 常囑患者三藥合用，不去其沫，多次頻服，其效更佳。但應(yīng)用時(shí)須知其長，也要知其短，知其利，也要知其弊;知其弊者,在 于更好的應(yīng)用。

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