鄧鐵濤用藥心得：黃芪的臨床應(yīng)用舉例

清代王清任善用黃芪，鄧?yán)蠋熎浞?，用之得?dāng)，確有奇效，試作歸納，介紹如下。

1.陷者舉之

重用黃芪以升陷，其適應(yīng)證為臟器下垂（如胃下垂、子宮下垂、脫肛、腎下垂等）、重癥肌無力、肌肉萎軟、呼吸困難、眩暈等屬氣虛下陷者，胃黏膜下垂者可用四君子湯加黃芪30g,再配枳殼3g以反佐，一升一降，升多降少，所以要用枳殼反佐，因胃屬腑主受納，胃氣以降為順，雖然黏膜下垂需升，但胃氣需降.故重用黃芪補氣升提以治黏膜下垂，而反佐枳殼以順應(yīng)胃氣以下降，以促進胃黏膜之復(fù)原。治脫肛，內(nèi)蒙古《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載方：黃芪120g，防風(fēng)9g。此方實出王清任治脫肛之黃芪防風(fēng)湯。王氏方：“黃芪四兩，防風(fēng)一錢?！崩顤|垣認(rèn)為：防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也。可見王清任之黃芪防風(fēng)湯實源出于東垣.防風(fēng)之分量不宜多用。此法治脫肛的確有效。

子宮脫垂，治以補中益氣湯加首烏。加首烏之意，一者在于引經(jīng)，二者因胞宮沖任所系，全賴陰血所養(yǎng).氣得血養(yǎng)，血得氣行，氣血充和，沖任得調(diào)，所系之胞宮則能復(fù)其原位。若能配合針灸，加強沖任之調(diào)理，則取效更捷。

重癥肌無力，治以強肌健力飲，此方為自擬經(jīng)驗方，亦重用黃芪為主藥，重癥肌無力證候較復(fù)雜，除眼瞼下垂外，可有復(fù)視，吞咽困難，構(gòu)音不清，四肢無力，重者呼吸困難，大氣下陷，危及生命。鄧?yán)险J(rèn)為該病的最大特點是肌肉無力，因脾主肌肉，故此是脾胃氣虛之證，并由虛至損，且與五臟相久治療上緊抓脾胃虛損這一病理中心環(huán)節(jié)，重用黃芪以補氣升陷，同時針對兼夾之證調(diào)理五臟，重補脾胃，以運四旁，促病痊愈。

2.“升”者平之

此處一言“升”，血壓升高也。高血壓一病，肝陽上亢者為多，臨床上多使用平肝潛陽、降逆息風(fēng)之品，但亦有不效者。鄧?yán)现委煔馓撎禎嵝椭哐e者，則重用黃芪合溫膽湯以治之。據(jù)《中藥研究文獻摘要》所載日本寺田文次郎等報告：“與其他六種可以注射的降血壓制劑比較，證明黃芪的作用強大：雖然有的藥劑可使血壓有持續(xù)性下降的作用，但此種藥劑大量使用后，可使動物衰弱。”這一結(jié)論，從藥理研究角度支持了重用黃芪可以降壓：

此外，鄧?yán)腺澩韵碌恼擖c：血壓之所以升高，是身體自我調(diào)節(jié)的一個信息，是內(nèi)臟陰陽失調(diào)的結(jié)果而不是原因。當(dāng)然，高血壓經(jīng)久不愈，進一步可引起心、腦、腎之病變，西醫(yī)正因為注意高血壓對心、腦、腎病變的影響，故以動脈血壓指標(biāo)作為辨病診斷的根據(jù)，作為治療的對象，而千方百計地尋找降低血壓之藥品。近年有些學(xué)者，從辨證論治的角度，重新評價這個觀點，認(rèn)為血壓升高的原始動因是血流供求的不平衡，其中尤以心、腦、腎為重要這：個器官血流需求量很大，當(dāng)心、腦、腎血流供求不平衡，發(fā)生血壓升高，升高血壓對維持上述器官的血液供求量方面起著特別重要的作用，而血壓長期升高的嚴(yán)重后果，也主要表現(xiàn)在這三個重要器官的血流供求矛盾。既然血壓升高的深層本質(zhì)是血流供求的不平衡，而血壓升高本身，又是因為身體為克服此種不平衡的代償反應(yīng)的努力還不盡善和不成功，于是才有導(dǎo)致血壓升高的血管反應(yīng)持續(xù)存在。血壓升高并不純粹是消極的病因病理破壞，不應(yīng)當(dāng)是治療壓制的對象，它被看成是治療的服務(wù)對象和依靠對象。

治療若從幫助改善血流供求關(guān)系，幫助血壓升高所要去實現(xiàn)的調(diào)節(jié)反應(yīng)，因勢利導(dǎo)，促其成功，則不需要再有高血壓反應(yīng)的持續(xù)激起。這一論點正道出了治氣虛型高血壓重用黃芪，就在于調(diào)節(jié)臟腑陰陽之平衡，改變“重要器官血流供求矛盾的嚴(yán)重脫節(jié)”的局面，促使“血壓升高的血管反應(yīng)”緩解而達到降壓之效果。這就是重用黃芪以降壓之機理所在。

怎樣解釋黃芪降壓與升陷之理？有人會想到中藥往往有“雙向作用”，故黃芪又能升提又能降壓。如何掌握升降之機？我的體會是：黃芪輕用則升壓，重用則降壓。為什么藥理研究只得一個降壓的結(jié)果？因為動物實驗都是大劑量用藥進行研究的，所以得出降壓的結(jié)果。鄧?yán)现委煹脱獕喊Y，喜用補中益氣湯，方中黃芪的分量不超過15g。治療氣虛痰濁型高血壓，我喜用黃芪合溫膽湯，黃芪分量必用30g以上。

誠然，論方劑補中益氣湯除了黃芪之外還有柴胡與升麻，可使升提之力倍增。在重用黃芪降血壓時亦可加潛陽鎮(zhèn)墜之品，效果當(dāng)然更好，但不加鎮(zhèn)墜藥亦有降壓作用.這是可以肯定的。曾會診一中風(fēng)患者，偏癱失語而血壓偏高，辨證為氣虛血瘀之證，處方以補陽還五湯，黃芪照方用200g,該院西醫(yī)生對黃芪200g有顧慮，擬加西藥降壓，曉之以理，照方服藥后血壓不升反降，乃信服。

雖說黃芪重用可以降壓，有證有據(jù)，但黃芪仍然是益氣升陽之藥，這一點不可不加以注意。如果辨證為肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓也想用大劑量黃芪以降壓，則犯"實實之戒”了！慎之，慎之。由此可見，藥理學(xué)之研究目前尚未能為我們解答全部之問題，仍須辨證論治。

3.攻可補之

張錫純認(rèn)為，黃芪之升補，尤善治流產(chǎn)崩帶。但重用黃芪可下死胎，這是鄧?yán)系慕?jīng)驗。死胎之于母體，已轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏≈?-“邪”，病屬實證。自宋代以來，婦科方書，下死胎習(xí)用平胃散加樸硝。平胃散是健運胃腸起滯的主方，蒼術(shù)猛悍為健運主藥，厚樸、陳皮加強行氣燥濕之力，加樸硝以潤下。前人認(rèn)為，“胃氣行則死胎自行，更投樸硝則無不下矣?！泵鞔院螅毒霸廊珪诽岢妹摶宕呱c下死胎，此方以行血為主，兼用車前、牛膝以利下。平胃散著眼于氣滯，脫花煎著眼于血瘀。

曾治一氣陰兩虛之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合針灸，后用脫花煎，皆因藥證不符而未效，再經(jīng)仔細辨證，借用王清任治難產(chǎn)之加味開骨散，重用黃芪120g，外加針灸，1劑而死胎產(chǎn)下。開骨散是以宋代龜甲湯加川芎而成，明代又名加味芎歸湯，此方重用當(dāng)歸、川芎以行血，龜板潛降，血余炭引經(jīng)而止血，本方不用攻下藥和破血藥，故明代以后多用以治難產(chǎn)。清代王清任認(rèn)為，本方治難產(chǎn)有效有不效，緣于只著重于養(yǎng)血活血忽視補氣行氣，故主張在開骨散的基礎(chǔ)上，重用黃芪以補氣行氣，使本方更臻完善。此例何以用加味開骨散取效？緣患者妊娠8個月，胎動消失7天，診其舌淡嫩、剝苔，脈大而數(shù)，重按無力，更兼問診知其妊娠反應(yīng)較甚，嘔吐劇烈，食納艱難，致使傷津耗氣，病雖實而母體虛，本不任攻下，故用平胃散加味和脫花煎無效。傅青主指出：“既知兒死腹中，不能用藥以降之，危道也；若用霸道以瀉之，亦危道也。蓋生產(chǎn)至六七日，其母之氣必甚困乏，焉能勝霸道之治，如用霸道以強逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必須仍補其母，使母之氣血旺，而死子自下也?！睂嵺`證明，傅氏這一論點是正確的，為下死胎另辟路徑。傅氏主張用療兒散治之，鄧?yán)嫌眉游堕_骨散取效，可算異曲同工。當(dāng)時龜板缺貨未用。此例說明重用黃芪可下死胎。這是寓攻于補之法也。

4.癱者行之

對于偏癱、截癱等屬于氣虛有痹者，補陽還五湯是一張?zhí)貏e著名的效方。它出自王清任的《醫(yī)林改錯》。張錫純雖然批評了王氏對于治療半身不遂過于強調(diào)陽氣不足之說，認(rèn)為萎證有虛也有實。補陽還五湯用之要得當(dāng)。但張氏不能不說：“補陽還五湯其湯甚妥善也。”鄧?yán)显么朔街委煾鞣N腦血管意外后遺癥屬氣虛血痰之偏癱者，都有不同程度的療效，有恢復(fù)五成的，也有恢復(fù)八九成的。

曾治一例嚴(yán)重截癱之女性青年，就診時已臥床數(shù)月，兩腿消瘦，自膝下皮包骨頭，需人攙扶起坐，坐亦不能持久，乃用補陽還五湯加減治之，黃芪初用120g,最大量時用至200g,服藥8個多月，并經(jīng)艱苦鍛煉，已能扶一拐杖緩慢行進，1年后參加工作，2年后能去掉手杖跛行，后結(jié)婚生一子。

鄧?yán)象w會使用補陽還五湯需要注意兩點：一者辨證須是氣虛血瘀之證；二者黃芪必須重用至120g,不宜少于60g方效，其他藥量也可略微增加，但決不能輕重倒置。

5.表虛固之

李東垣認(rèn)為，黃芪能補三焦又能實衛(wèi)氣。衛(wèi)氣者，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開合者也?！皩嵭l(wèi)”就是“固表”自汗一證，玉屏風(fēng)散為療效確切的名方。鄧?yán)象w會此方不但治自汗，一些盜汗屬氣虛者亦適用。為了方便，常用湯劑，其分量為：黃芪12g,防風(fēng)3g,白術(shù)15g，防風(fēng)用量少于黃芪，白術(shù)的量是黃芪與防風(fēng)的量之和。治自汗盜汗兼陰虛者，喜用玉屏風(fēng)散加生龍骨、生牡蠣各30g,或加浮小麥、糯稻根各30g;若汗出特多者加麻黃根10g。

治瘡瘍爛肉，黃芪也是一味重要藥物，曾會診一患者，腋下腫瘤摘除之后，傷口久不愈合，不斷滲液，一天要換多次紗布。用補益氣血之劑重用黃芪30g后滲液減少，不到半月而傷口愈合，此黃芪內(nèi)托之功也。

6.證須審之

鄧?yán)想m喜用黃芪，但黃芪到底是藥，不是糧，用之對證則效，用之不當(dāng)則害人。鄧?yán)显我环谓Y(jié)核病人，于養(yǎng)陰除痰藥中加人黃芪9g,1劑額部發(fā)熱，2劑全面發(fā)熱，3劑頸面均熱.撤去黃芪熱自消失。又治一中風(fēng)患者，藥后頭皮發(fā)癢，體溫增高，誤以為外感，改用辛涼解表之劑，1劑退熱，再用黃芪90g,又再發(fā)熱，右上肢活動反而退步，乃知辨證不當(dāng)。細想患者脈雖虛大，但舌苔厚膩而舌質(zhì)不胖亦無齒印，此證痰瘀比較，痰濕重于血瘀，改用祛痰為主，稍加祛瘀之藥，以五爪龍代黃芪，證遂好轉(zhuǎn)。對于使用黃芪的指征，鄧?yán)险J(rèn)為舌見淡胖有齒印，脈虛大或寸部弱，再參察有否其他氣虛之證候，便可考慮使用。至于用量之多寡，則要時時留意證候之變化，切戒墨守成規(guī)，刻舟求劍。

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