酸棗仁湯治療失眠的臨床醫(yī)案

酸棗仁湯屬于滋養(yǎng)安神類方劑，由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎組成。具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功，主治肝血不足、虛熱內擾證。筆者臨床應用酸棗仁湯治療不寐等疾病時，體會到張仲景的經方大多用藥較少，藥少決定了其主治有局限性，而病證常常又表現(xiàn)為錯綜復雜，所以辨治復雜多變的病證，若能方證相應，則能取得較為理想的效果?，F(xiàn)將酸棗仁湯合方應用體會介紹如下，以期拋磚引玉。

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時酣時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，常影響人們的正常生活、學習、工作和健康。

不寐的病因病機多是由于情志所傷，飲食失節(jié)，勞逸失調，久病體虛，臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陰虛不能納陽，或陽虛不得入于陰。人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運作是保證心神調節(jié)寤寐的基礎。故各種因素導致心神不安，神不守舍，不能由動轉靜，皆可導致不寐。病位在心，心主神明，神安則寐，神不安則不寐。心與肝(膽)、脾(胃)、腎密切相關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則水谷之精微充足，氣血旺盛，神得所養(yǎng)。若脾胃虛弱，運化失職，則氣血不足，神失所養(yǎng)，心神不安而不寐；肝郁化火，心神被擾，或心虛膽怯，神魂不安，均可致不寐；腎陰虧虛，水火不濟，心腎不交，君相火旺，心神不安則不寐。實證有火(肝火、心火)、痰(痰熱)、食(飲食積滯，胃氣不和)；虛證有血虛，心失所養(yǎng)；本虛標實，如陰虛火旺(心腎不交，君相火旺)，虛火擾心；暴受驚恐，心虛膽怯，心神不安。臨床常見虛多實少之證。

酸棗仁湯合天麻鉤藤飲治高血壓并失眠

黎某，女，67歲。2004年9月20日初診?；颊呋几哐獕翰?年，神經衰弱13余年。曾服心痛定、尼群地平等藥，血壓一度控制，自行停藥，未監(jiān)測血壓。2月前頭昏頭痛加重，測血壓150/100mmHg，服硝苯地平緩釋片，血壓有所控制，但頭昏沉、失眠多夢，需服安定，夜間才能入睡2～4小時，故前來診治。癥見：失眠多夢，心煩急躁，心悸健忘，頭暈目眩，面紅目赤，疲倦乏力，手足心熱，大便干結。舌紅、苔黃，脈弦細。證屬肝腎陰虛，肝陽上亢。治宜補益肝腎，養(yǎng)血安神。方予酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減。處方：酸棗仁20g，茯神、生石決明(先煎)、川芎、杜仲、桑寄生、益母草各log，知母、黃芩、鉤藤(后下)、懷牛膝、梔子各12g，天麻、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各15g，生甘草3g。每天1劑，水煎2次，分3次服。守方加減服40余劑，夜間能人睡6小時左右。隨訪1年，血壓控制在理想范圍，睡眠質量尚好。

按：本例患者高血壓合并失眠，癥見多夢、心悸健忘、頭暈目眩、面紅目赤，系肝腎陰虛，肝陽上亢；舌紅、苔黃，脈弦細，為陰虛內熱之征象。故選用酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減。方中酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神定志；茯神助酸棗仁安神；黃芩、知母、梔子清熱除煩，以折亢陽；生龍骨、生牡蠣、生石決明潛陽安神；川芎調肝血、疏肝氣；天麻、鉤藤平肝熄風；懷牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；益母草活血利水；生甘草和中緩急、調和諸藥。兩方相互為用，故療效顯著。

酸棗仁湯合歸脾湯治失眠

聶某，男，40歲。2005年3月16日初診?；颊呓?年來經常失眠，每晚需服用舒樂安定2～3片方可入睡。近1月來，家中事煩，失眠愈甚，而前來診治。癥見：失眠多夢，頭昏頭重，面色少華，心悸怔忡，體倦食少，口燥咽干。舌紅、苔薄白，脈弦細。證屬心脾兩虛，陰血不足。治宜益氣健脾，養(yǎng)血安神。方予酸棗仁湯合歸脾湯加減。處方：酸棗仁、黃芪各20g，知母、茯神、白術、枳實各12g，川芎、當歸、遠志、香附各10g，炙甘草6g。每天1劑，水煎2次，分3次服。6劑。二診：睡眠時間增加至4小時左右，前方加夜交藤20g，合歡皮10g，再投6劑。三診：睡眠時間增加至5小時左右，前方去香附，續(xù)服6劑。后以此方加減又服30余劑，癥狀基本消除。隨訪半年，諸癥未有復發(fā)。

按：本例患者系心脾兩虛，陰血不足，故用酸棗仁湯合歸脾湯加減治療?；颊咭騽诶厶^，損傷心脾，心傷則心血日音，耗，神不守舍；脾傷則無以化生精微，營血虧虛，心神失養(yǎng)而致不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！狈街凶孕g、炙甘草益氣健脾；當歸、黃芪補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；香附、枳實疏肝理氣；川芎調氣行血；知母清熱除煩。全方相輔相成，使頑疾得愈。3酸棗仁湯合甘麥大棗湯治抑郁癥

李某，女，46歲。2007年11月26日初診?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)心情郁悶、憎惡他人及厭惡人生，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，各項檢查均為正常，診為抑郁癥，服谷維素、維生素B1等效果不佳。近半年情緒愈加難以自控，失眠多夢，故前來診治。癥見：失眠多夢，情緒低落，急躁易怒，困倦乏力，手足心熱，胸背惡寒，大便干結。舌紅、少苔，脈細數(shù)。證屬陰血不足，心神被擾。治宜滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。方予酸棗仁湯合甘麥大棗湯加味。處方：酸棗仁20g，白芍、知母、柴胡、枳實各12g，茯苓10g，川芎9g，淮小麥15g，大棗5枚，生甘草5g。每天1劑，水煎2次，分3次服。6劑。二診：心情略有改善，大便通暢，前方又服6劑。三診：睡眠增加至4小時，手足心熱亦除，心情愉快，續(xù)服6劑。之后，以前方辨證加減再服15劑，諸證悉除。

按：本例患者失眠多夢，情緒低落，手足心熱，大便干結，為陰血不足，虛熱內擾，心肝失養(yǎng)，神識不能自主所致。故選用酸棗仁湯與甘麥大棗湯合方加味。方中酸棗仁益血養(yǎng)心，安魂定志；茯苓寧心安神；知母清熱除煩；柴胡、枳實疏肝解郁，調理氣機；白芍、大棗滋陰養(yǎng)血；川芎行氣理血；淮小麥補益心氣；生甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)心寧神、清心除煩之功，故獲佳效。

酸棗仁湯合二至丸治療肝腎陰虛之失眠

何某，男，37歲。2008年5月12日初診?；颊呤?年，每晚睡眠時間不足3小時，且睡前需服用舒樂安定片，由開始之1片已增至3片，效果仍不顯著，遂來本院就診。癥見：人寐困難，心煩多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，健忘，口苦，遺精。舌紅、少苔，脈細數(shù)。觀其脈癥，證屬肝腎陰虛。治宜補腎養(yǎng)肝，鎮(zhèn)靜安神。方予酸棗仁湯合二至丸加味。處方：酸棗仁20g，茯苓、白芍、熟地、女貞子、旱蓮草各15g，夜交藤、知母、五味子、丹參、柴胡、川芎各10g，枸杞子20g，黃柏、陳皮各9g，甘草6g。每日1劑，水煎2次，分3次服，并囑患者停服舒樂安定片，6劑。二診：每晚已能睡3.5～4小時，夜夢減少，守前方，減熟地為10g，去陳皮、五味子，再投6劑。三診：每晚已能睡4～5小時，夜夢已明顯減少，去黃柏，再投6劑，后連續(xù)服藥2周，睡眠恢復正常，伴隨癥狀亦消失，隨訪半年未再復發(fā)。

按：人的正常睡眠是人體陰陽協(xié)調的結果，正如《靈樞·口問》所言“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。《靈樞·邪客》云：“陰虛故目不瞑”。可見陰陽平衡對于人體正常睡眠十分重要。因此，失眠治療的目的就是調和陰陽，而酸棗仁湯合二至丸加味正是以滋補肝腎、滋陰潛陽為主，從而達到氣血陰陽調和、安神定志的目的。方中酸棗仁、川芎酸收辛散并用，以顧全肝之體陰用陽之性；熟地、女貞子、旱蓮草補益肝腎；黃柏清熱瀉火；茯苓、知母寧心滋腎并施，還有水火既濟之功；夜交藤、五味子、枸杞子有養(yǎng)血滋陰、鎮(zhèn)靜安神之功；因“久病必瘀”，加入丹參活血祛瘀除煩，柴胡、白芍養(yǎng)血疏肝，調暢氣機，使氣血調和；陳皮使補而不滯；甘草調和諸藥，故使陰陽和，氣血暢，失眠自愈。

酸棗仁湯合黃連溫膽湯治療憂郁癥

雷某，女，41歲。2009年2月18日初診?；颊咭蜷L期家庭不和，而出現(xiàn)神志恍惚，失眠，食欲不振等癥狀。西醫(yī)檢查后診為憂郁癥，經西藥治療數(shù)月未瘥，而轉來我處就診。癥見：不寐，胸悶，心煩，口苦，食則欲嘔。舌紅、苔濁黃厚，脈弦滑數(shù)。證屬膽胃不和，痰火上擾。治宜清熱化痰，安神除煩。方予酸棗仁湯合黃連溫膽湯加味，處方：法半夏、枳實、竹茹、知母、石菖蒲各10g，茯苓15g，酸棗仁、郁金各12g，川芎、遠志、陳皮各6g，黃連、甘草各5g。每日1劑，水煎2次，分3次服。5劑。藥后諸癥減輕。原方加減繼續(xù)治療近1個月，諸癥均除，隨訪半年未再復發(fā)。

按：不寐伴胸悶心煩、口苦、食則欲嘔，多為痰熱內蘊，膽胃不和，胃不和則寐不安。用酸棗仁湯合溫膽湯功在清熱化痰，除煩安神。方中酸棗仁性平味酸，人心肝經，養(yǎng)肝寧心；知母、黃連清熱降火除煩；少佐川芎辛散疏肝，調養(yǎng)肝血；郁金和血行氣、解郁除煩；法半夏、竹茹清熱化痰；枳實、陳皮、茯苓理氣行氣，燥濕化痰；遠志寧心安神，祛痰開竅；石菖蒲開竅醒神，寧心安神，化濕和胃；甘草和中緩急、調和諸藥。二方合用，可條達肝氣，健運脾土，使痰火自平，心神乃安，失眠自愈。筆者在臨床中用于治療痰熱內蘊之不寐者，常獲桴鼓之效。

酸棗仁湯治療失眠

患者，男，18歲，1年來因攻讀失眠，每夜入睡，時許即醒，醒后心煩不能再入睡，近期病情加重，徹夜不眠，臨床診斷為神經衰弱，曾用西藥治療，療效不佳?？淘\：癥見頭暈，神疲健忘，面色無華，舌紅少津，脈細弱，證屬肝血不足，血不養(yǎng)心，陰虛內熱，宜養(yǎng)血安神，清熱除煩。予酸棗仁湯加味：炒酸棗仁30g，茯苓20g，知母10g，甘草6g，川芎6g，桑椹20g，生地20g，梔子10g，淡竹葉lOg，麥冬12g，合歡皮15g，夜交藤30g。水煎服．每日1劑，早晚溫服，藥進6劑，每夜入睡6小時，余癥俱減，守上方繼服6劑，病愈。

酸棗仁湯治療盜汗

患者，女，夜間盜汗3年余。近期加重。每夜入睡即盜汗，醒后汗止，被褥盡濕，且伴有頭暈、耳鳴、心悸、四肢乏力、胃納差，舌苔紅，脈細弱，臨床診斷自主神經功能紊亂，證屬心肝陰虛，營弱不守，虛熱內擾，衛(wèi)氣不固。宜滋陰斂汗，寧心安神。予酸棗仁湯加減：酸棗仁30g，知母lOg，茯苓12g，甘草6g，黃芪45g，黨參30g．麥冬18g，生地18g，炙鱉甲12g(先煎)，煅龍牡各20g(先煎)，五味子lOg，桂枝3g．白芍12g。1劑／日，水煎分早、晚2次服，藥用6劑后痊愈。

酸棗仁湯治療眩暈

患者，男，48歲，頭暈、頭痛2年余，近日加重，伴有二目干澀，脈細數(shù)，血壓165／105mmHg。心電圖示：左室肥大，電軸左傾，臨床診斷為原發(fā)性高血壓，證屬陰不斂陽，肝陽上亢，宜養(yǎng)血柔肝，滋陰潛陽。予酸棗仁湯化裁：酸棗仁30g，知母lOg，川芎15g，甘草6g，生熟地各20g，炙龜板20g(先煎)．石決明30g(先煎)，夏枯草20g，天麻12g，白芍30g，菊花30g，牛膝12g。每日l劑，水煎分早、晚2次口服。藥進6劑后頭暈頭痛止，余癥大減，血壓降至正常范圍，囑其守上方繼服6劑，以鞏固療效。隨訪1年未復發(fā)。

酸棗仁湯治療癲狂

患者，女，2l歲，因精神受刺激過度，整日情志抑郁，悲傷無度，心煩不眠，入睡時常作噩夢，心驚膽怯，時而驚醒，醒后冷汗淋漓，近日病情加重，晝夜徘徊嘮叨，無故哭泣，吵鬧，躁動不寧。刻診：表情淡漠，二目直視，舌紅少津，脈弦細。證屬思慮過度，悲傷至極，暗耗陰血，肝血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍。宜補肝養(yǎng)血，安神定志。予酸棗仁湯加味：酸棗仁45g，茯苓(朱砂拌)30g，川芎10g，知母10g，甘草6g，珍珠母24g(先煎)，龍齒15g(先煎)，玳瑁10g(先煎)，遠志12g，玄參20g，丹參15g，大棗7枚，淮小麥30g。每日l劑，水煎，分早、晚2次服，藥進9劑痊愈。追訪2年未復發(fā)。

酸棗仁湯治療竇性心動過速

患者，女，34歲。2007年11月2日初診。癥見：倦怠無力，面色不華，舌質紅少苔，脈細數(shù)。查體：神志清楚，甲狀腺正常，T 36.5℃，P110次／分，R 22次／分，BPl20／90mm Hg，心率110次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，肺呼吸音正常，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。肝功能及血清鉀、鈉、氯、鈣均正常，T3、T4，心肌酶譜均正常，心臟及腹部超聲未見異常。心電圖示：竇性心動過速，屬中醫(yī)心悸。證為真陰不足，營血虛弱，心失濡養(yǎng)。治宜滋陰養(yǎng)血，安神定悸。方用酸棗仁湯加味：酸棗仁60g，茯苓(朱砂拌)30g．知母10g，川芎6g，甘草6g，黃芪30g，黨參18g，生熟地各20g，麥冬30g，黃連6g，琥珀6g，生龍牡各30g(先煎)，龍齒12g(先煎)．每日1劑，水煎分早、晚2次服，服6劑后精神好轉，癥狀減輕，心率90次／分。囑患者守方繼服6劑，復查：心率70次／分，心電圖正常，諸癥悉除。

討論

酸棗仁湯有養(yǎng)心安神、清熱除煩之功。方中酸棗仁入心、肝二經，平肝養(yǎng)血寧心，味酸斂陰止汗，補肝血，養(yǎng)心血；川芎辛溫，芳香行氣活血，通達肝氣；茯苓補脾通陰，助棗仁安神；知母滋陰瀉腎火，清熱潤燥除煩并緩川芎辛燥，為佐藥：甘草和中緩急，且防川芎疏肝瀉氣。上述5例之病皆為肝血不足，血不養(yǎng)心，陰虛內熱所致，亦是心肝二經病變，其病機大致相同．僅是病侯差異，故臨床上凡符合肝血不足、心失所養(yǎng)之證，均可隨用此方化裁醫(yī)之。

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