桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散治療婦科疾病

近些年來，筆者在中醫(yī)婦科臨床中，經(jīng)常使用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散治療婦科疾病，取得了較滿意的臨床效果。桂枝茯苓丸組成：桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮、尖，熬） 芍藥各等分。

功能主治：活血，化瘀，消癥。用于婦人宿有癥塊，或血瘀經(jīng)閉，行經(jīng)腹痛，產(chǎn)后惡露不盡。調(diào)節(jié)女性婦科的一切疾病。例如子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎、陰道炎等。

方論：方中桂枝溫陽通脈，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，桃仁破血消癥，丹皮活血散瘀，茯苓益氣養(yǎng)心。以蜜為丸，取其漸消緩散之義。

服用方法：一次10克左右，一天兩到三次。

注意事項(xiàng)：孕婦慎用。

臨床表現(xiàn)癥狀：面暗紅/部灰暗/眼圈發(fā)黑/唇舌暗紅/舌下靜脈瘀紫/兩目暗黑如熊貓/嘴唇紫暗/心悸等等。

當(dāng)歸芍藥散：源自《金匱要略》卷下。

組成：當(dāng)歸9克 芍藥18克 茯苓12克 白術(shù)12克 澤瀉12克 川芎9克

用法：上六味，杵為散。每服6克，溫酒送下，一日三次。

一、痛經(jīng)

痛經(jīng)有虛實(shí)之分，瘀血內(nèi)阻之痛經(jīng)，屬寒、濕者，多半痛在經(jīng)前或經(jīng)期，痛的部位始終不移，拒按，少腹或有痞塊，經(jīng)期退后，血色紫暗并有瘀塊。運(yùn)用本方活血化瘀，寒去則痛止。

典型病例：

王XX，女，23歲，插隊(duì)青年。半年前因受雨淋后，即開始出現(xiàn)痛經(jīng)，每逢經(jīng)前三日，開始疼痛，拒按，漸次轉(zhuǎn)劇。行經(jīng)當(dāng)天疼痛最甚，難以忍耐。經(jīng)至?xí)r量少，色黑，有塊，每于下血塊后腹痛稍減，每月如此，十分痛苦。

診得其脈實(shí)而遲，舌質(zhì)紫暗，并有瘀斑，苔白膩，考慮為寒濕內(nèi)停，瘀血阻滯，經(jīng)血不得暢通，不通則痛。給予上述合方四劑后，正值經(jīng)期，自訴經(jīng)至?xí)r疼痛較前幾次大為減輕，不用止痛藥也能忍耐。繼用上方，二日一劑，前后共服本方十劑，痛經(jīng)基本痊愈。僅每次經(jīng)至前一天少腹稍有不適，不足為患。后又?jǐn)M養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之滋陰湯等，繼服數(shù)劑，以資鞏固。

二、癥塊

“癥”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“子宮肌瘤”很相似，是婦科常見的一種良性腫瘤，中醫(yī)認(rèn)為是由于氣滯血瘀久而成塊。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)周期縮短，以及不規(guī)則的陰道出血。肌瘤較大時(shí)，可以在腹部摸到腫塊。筆者采用上述之合方治療本病，?？墒菇Y(jié)塊縮小，甚至消失。

典型病例：

張XX，女，45歲。半年前發(fā)現(xiàn)腹部有一體積漸增之腫塊，并伴有腹痛，月經(jīng)不調(diào)、白帶多等證。近來腫塊更日益增大，約有8×8×10（厘 米）大小，曾經(jīng)婦科檢查，確診為子宮肌瘤，建議手術(shù)治療。患者擬去大醫(yī)院手術(shù)，但因床位太緊，故先試以中藥治療，以桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散制丸藥一付，服用一月。服完后，又到婦科檢查，腫塊縮小到3×3×5（厘米），已無作手術(shù)之必要，又照前方繼服二付丸藥，腫塊消失，諸證痊愈。

按：本例患者患子宮肌瘤，其體積已有8×8×10（厘米）大小，用桂枝茯苓丸當(dāng)歸芍藥散配制丸藥一劑，服一個(gè)月之間，竟能縮小到不足原來的二分之一，其療效之好，令人驚嘆。確屬較典型之特殊病例。盡管以此方治療其他人的子宮肌瘤，效果不盡然如此，但將此合方配制丸藥久服，對(duì)消除子宮肌瘤（即中醫(yī)之“癥瘕”、瘀血等證），確也有良效。當(dāng)然，此法也有一定的治療范圍，如癥塊太大，積的時(shí)間過久，當(dāng)考慮西醫(yī)手術(shù)療法。

三、宮環(huán)腹痛

在臨床工作中，經(jīng)?？梢杂龅絺€(gè)別婦女，因上節(jié)育環(huán)以后出現(xiàn)腹痛、腰酸、陰道出血、白帶增多等不適應(yīng)證。即予此方，少則3-5劑，多則7-8劑，諸證即消失。這不僅解決了患者的痛苦，也促進(jìn)了計(jì)劃生育工作的順利開展。

典型病例：

任xx，女，28歲，農(nóng)民。既往體健，半月前上節(jié)育環(huán)后即開始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有陰道不規(guī)則出血，白帶較多，其余無異常。曾服用四環(huán)素及維生素K3等藥物治療未見效，如此纏綿三、四個(gè)月。投以桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散之合方三劑，諸證消失，經(jīng)婦科及X光透視檢查，環(huán)位置正常。

按：宮環(huán)腹痛，大抵以血淤證見多。所謂瘀血，用現(xiàn)代的話來說，就是血流不暢，淤血阻滯脈絡(luò)，實(shí)證大都表現(xiàn)“戴陽”，需要用肉桂以引火歸元。其實(shí)，這就是一種桂枝證，特別是桂枝茯苓丸證。桂枝茯苓丸服用后可以活血祛瘀，同時(shí)可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理，就是活血化瘀，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到“通則不痛”的效果。

經(jīng)驗(yàn)小結(jié)：

1、此二方單用不如二方合用治療范圍廣而效宏，故常采用二方合劑，遂命名為桂苓歸芍湯。

2、因本方活血化瘀，以祛邪為主，故運(yùn)用本方治療婦科諸證，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，確有瘀血內(nèi)阻者方可運(yùn)用，而且一候瘀血祛除以后，就須改用健脾補(bǔ)血等法來滋養(yǎng)營(yíng)血。如果墨守陳規(guī)，固執(zhí)一方，則勢(shì)必矯枉過正，復(fù)傷陰血，以致變證叢生。

3、本方藥物組成平和，沒有峻烈的破瘀化結(jié)之品，用于臨床治療一般瘀血諸證效果可靠，而且從未見到服后有明顯不良反應(yīng)者。

作者簡(jiǎn)介：呂豐平（1958.07-）男 漢 浙江省麗水市縉云縣 壺鎮(zhèn)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 本科 主治中醫(yī)師 研究方向：中醫(yī)婦科

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桂枝茯苓丸的功效與作用

婦科圣方溫經(jīng)湯，補(bǔ)氣補(bǔ)血，活血化瘀，被稱為“婦人第一方”

吳茱萸三兩，當(dāng)歸、芎?、人參、桂枝、阿膠、生姜、牡丹皮、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升。

我們先看這個(gè)方子的方解和方意。我畫了一個(gè)圖，把各藥物歸類，你看的就非常明白。

我們解讀這個(gè)方子：桂枝二兩、芍藥二兩、甘草二兩、生姜二兩，如果有大棗的話，我們就是原方的桂枝湯。原方桂枝湯桂枝、芍藥各三兩，這里桂枝、芍藥各二兩，這個(gè)無所謂，這個(gè)是因人而異，在這兒就寫了二兩，我們就按二兩，桂枝和芍藥等量的，桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是標(biāo)準(zhǔn)版的桂枝湯。

氣虛了，大棗的營(yíng)養(yǎng)可能就差一點(diǎn)了，我們就用上人參，人參是補(bǔ)氣的，補(bǔ)什么氣呢？人參是補(bǔ)陽氣的，補(bǔ)元?dú)獾?。什么叫陽氣，在傷寒論里頭，就是我們的津液。

人參這味藥，在古代的時(shí)候都是野人參，最好的就是山西上黨地區(qū)的人參，但并不是我們現(xiàn)在叫的黨參。山西上黨地區(qū)的人參早就絕了，它是補(bǔ)陰的，陰中有陽，陽寓陰中，這樣的人參，是涼的，我們含在嘴里頭，覺得能補(bǔ)元?dú)?，口不渴，津津玉液。我們?dāng)下的人參沒有這個(gè)功能了。

我們當(dāng)下一般的就用黨參補(bǔ)補(bǔ)氣，補(bǔ)氣的作用大，補(bǔ)津液補(bǔ)能量的作用就小了。

從微觀上看，人參是振奮細(xì)胞機(jī)能的，人體粗分可以分為六大類細(xì)胞，我們通俗點(diǎn)講，人參是能夠補(bǔ)充人體無氧狀態(tài)下細(xì)胞的機(jī)能的，或者是振奮這一部分細(xì)胞機(jī)能的，而黃芪是能夠振奮有氧狀態(tài)下細(xì)胞的機(jī)能的。

血虛，當(dāng)歸，幫合營(yíng)的芍藥合血，接著補(bǔ)充血容量，把三焦里的組織液往血管里合，血仍然不夠，用阿膠，直接補(bǔ)充血容量，都是圍繞著血容量來進(jìn)行的。

但是我們要有淤血怎么辦呢？就用丹皮。標(biāo)準(zhǔn)的說法，丹皮是調(diào)理血管壁的，消炎的。丹皮，我們中醫(yī)叫活血化瘀，但是，不能僅僅用活血化瘀來理解它，它的作用靶點(diǎn)是血管壁發(fā)炎了，太通透了。我們?cè)诮?jīng)方扶陽體系里頭，對(duì)每一味藥應(yīng)該有更精細(xì)的解讀，要不丹皮你不會(huì)用，丹皮是在我們血管壁通透性太好的時(shí)候，也就是血管壁發(fā)炎了，有滲出，有膿腫，有血液滲出，老是流血，這個(gè)時(shí)候用丹皮。

例如鼠疫造成的血液往皮膚外部滲透，有出血的癥狀，那就是除了芍藥以外，還有一種丹皮，血管壁通透性太好了，有炎癥了，我們用丹皮，所以在這兒呢我們就用了一個(gè)丹皮改善血管壁的通透性，或者說不要太通透了，有炎癥，活血化瘀。

最終的根本還得落實(shí)到血寒，血有點(diǎn)兒冷，血寒積結(jié)胞門。

所有的都是因虛，還有積冷呢，最后血都冷了，我們得用上一味藥叫吳茱萸，暖血。

吳茱萸這味藥是特別好的一味藥，我們神農(nóng)本草經(jīng)365味藥，唯獨(dú)吳茱萸有大苦大溫大辛的特點(diǎn)，辛、溫、苦，特別苦，特別辣，熱性挺大。

為什么選擇這個(gè)苦溫藥？如果我們只是選擇又辛又辣又溫的藥，那有很多呢，例如細(xì)辛、附子都是這樣的，我們目的是要暖血，讓流通在女人肝和子宮里頭的血液循環(huán)好一些，還得溫暖一些。血太冷了，長(zhǎng)年累月的至有歷年，最后我們宮寒，得暖起血來。但是暖起來了又怕上火呀！辛溫藥一散，血熱了，熱血沸騰了，肝的雷火就開始動(dòng)了，一動(dòng)我們心神就不寧了，就上火了，所以在暖血的同時(shí)還要把血收住，不要過于激動(dòng)，熱血不能沸騰，就是吳茱萸。

因?yàn)樗奈兜篮芸?，天下苦者，莫過于黃連，吳茱萸比黃連還苦，當(dāng)然這是一個(gè)說法而已，其實(shí)它主要是又苦又辣，真難喝，但是就用它這個(gè)大溫大辛大苦，暖血而不沸騰，就把血暖起來了，還不上火。

溫經(jīng)湯里頭包含了很多個(gè)方劑，里頭有吳茱萸、人參，就叫吳茱萸湯，治什么呢？久有陳寒，頭痛吐涎。

暖血而不沸騰，能夠去陳年累月寒，寒的時(shí)間長(zhǎng)了，身體里頭又有通行的水、邪、還有痰、濁的地方，就流不動(dòng)了，擠壓在我們的大腦里頭了，或者胃腸道里頭了，那有的時(shí)候就惡心，堵住了，把我們的胃黏膜給糊住了，出現(xiàn)一種癥狀，一吃東西就想吐，就用吳茱萸湯，還有陳年累月的頭疼，我疼了20年了，甚至我頭疼病疼了50年了也沒治好，記住吳茱萸這一類的方子，因?yàn)榘蜒饋砹?，血才能流?dòng)起來，吳茱萸湯都合在溫經(jīng)湯里頭了。

所以陳年累月的頭疼，不治頭，治哪兒??？治子宮宮寒，用溫經(jīng)湯，因?yàn)樗藚擒镙菧?，還有川穹。

當(dāng)歸、芍藥、川穹，沒有地黃，歸、穹、芍、地是我們后世大名鼎鼎的號(hào)稱天下“補(bǔ)血第一方”的四物湯。

前面這一段，幾乎就是桂枝湯在芍藥這個(gè)方向上的拓展，增強(qiáng)了補(bǔ)血的力量，又加了活血化瘀的力量，又加上了暖血的功能、行血的功能等等，讓這個(gè)血就流起來了，活起來了，解除了血脈痹阻。

我們上一講講的桂枝加龍骨牡蠣湯，是引血下行，引陽入陰，或者叫重鎮(zhèn)潛陽。他還不是引，他是鎮(zhèn)，鎮(zhèn)壓，鎮(zhèn)下去。那個(gè)沒有產(chǎn)生淤血，也沒有血冷，血容量也并不缺，那如果缺了呢，就在桂枝加龍骨牡蠣湯，芍藥那個(gè)方向上，你也可以這么去拓展，我就教給了大家一些缺血補(bǔ)血，有淤血化瘀血，血冷了加吳茱萸，大家就明白了。

所以，以前我們講的小建中湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，自己可以酌情的加減化裁，合方應(yīng)用。

一味丹皮，代表了活血化瘀的整體思路。如果子宮里頭有子宮肌瘤，活血化瘀的力量太小了，不夠了，那就要在丹皮這個(gè)基礎(chǔ)上拓展了，要加強(qiáng)活血化瘀的力量。

仲景先師給了我們一個(gè)啟發(fā)，醫(yī)圣給的每一首方劑，都是一個(gè)公式，一個(gè)理法，需要在這個(gè)理法的思想指導(dǎo)下，自己去根據(jù)每一個(gè)人的病情酌情化裁，因人而異，因人制宜。

比如在丹皮活血化瘀力量不夠的這個(gè)方向上，我們可以加丹皮、桃仁、水蛭、牤蟲、大黃等等。相當(dāng)于我們和用其他的方子，例如去瘀血湯，就是大黃蟄蟲水蛭這一類的，還有抵擋湯、桃核承氣湯，桂枝茯苓丸，我們后邊再說加減。

血不行，血痹，血少了，血冷了，有淤血了，然后血流不動(dòng)了，血流不動(dòng)了，就和我們?nèi)惯@兒的交換差了，水也不可能流的特別好，就在人體里頭產(chǎn)生了很多的水濕。

水和元?dú)馐窃谌沽魍ǖ?，血不行了，水也不利了，就?huì)濕氣重了。三焦里頭不僅僅是濕氣重了，可能痰濁也重了，水也多了，我們?cè)谶@個(gè)基礎(chǔ)上還可以加健脾祛濕的白術(shù)、茯苓、澤瀉，就相當(dāng)于當(dāng)歸芍藥散也能夠合進(jìn)來了，一加去水的藥，就相當(dāng)于當(dāng)歸芍藥散，再加上桃仁，就相當(dāng)于合上了桂枝茯苓丸，加上個(gè)大黃水蛭牤蟲，就相當(dāng)于合上了去瘀血湯或者是抵擋湯等等，就根據(jù)每個(gè)人情況再酌情的加減，不要怕，我們先用基礎(chǔ)方來，你大不了加一個(gè)桃仁嘛，丹皮桃仁，你愿意加個(gè)紅花，加個(gè)紅花，我用三七行吧，三七是后世的，又貴、勁兒又小，你用它干嘛？當(dāng)然，用用也未嘗不可，也可以用三七作為日常保健用藥，經(jīng)方里頭不用，力量太小。那么在桂枝湯的基礎(chǔ)上，通過拓展，加強(qiáng)了補(bǔ)血、和血、行血、活血化瘀，我都給他調(diào)理的特別好了，頭痛也治療了。

但是，我現(xiàn)在要重點(diǎn)解決生殖區(qū)域的血液微循環(huán)的障礙，讓這個(gè)功能，暖血、行血、補(bǔ)血、活化瘀血的功能都給他潛到我的生殖區(qū)域和子宮這個(gè)區(qū)域，解決血寒積結(jié)胞門的問題，怎么辦呢？

（未完待續(xù)）

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)婦科學(xué)考點(diǎn)：婦科雜病

凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點(diǎn)有密切關(guān)系的疾病，稱為?婦科雜病?。下面我們來看看中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)婦科學(xué)考點(diǎn)：婦科雜病，希望對(duì)大家有所幫助。

　 　細(xì)目一：概述

一、定義

凡不屬于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范圍，而又與婦女解剖、生理、病機(jī)特點(diǎn)密切相關(guān)的各種婦科疾病，統(tǒng)稱為婦科雜病。

二、范圍

癥瘕、盆腔炎、不孕癥、陰癢、陰瘡、子宮脫垂、婦人臟躁。

　 　細(xì)目二：癥瘕

一、定義

婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為?癥瘕?。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定處，病屬血分。瘕：瘕聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處，病屬氣分。

二、病因病機(jī)

【習(xí)題】

關(guān)于癥瘕的定義，正確的`是(　)

A.癥多為惡性，瘕多為良性

B.癥有形可征，固定不移，痛無定處

C.瘕聚散無常，推之可移，痛有定處

D.婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿

E.癥屬氣病，瘕屬血病

[答疑編號(hào)2615010601]

【正確答案】D

三、辨證論治

1.氣滯血瘀證

主要證候：下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色暗;精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò);舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。

治法：行氣活血，化瘀消癥。

主方：香棱丸或大黃(庶蟲)蜇蟲丸。

下列哪項(xiàng)不是血瘀型癥瘕特點(diǎn)(　)

A.胞中有塊

B.積塊堅(jiān)硬

C.固定不移

D.推揉不散

E.痛無定處

[答疑編號(hào)2615010602]

【正確答案】E

A2

婦人來診，訴腹中有塊，月經(jīng)量多，夾瘀塊，小腹疼痛，診時(shí)非經(jīng)期。婦科診為癥瘕，并見舌黯，有瘀斑，其治療原則是(　)

A.活血化瘀，散結(jié)消癥

B.除痰化濕，散結(jié)消癥

C.疏肝解郁，行氣散結(jié)

D.解毒除濕，破瘀消癥

E.益氣養(yǎng)血，調(diào)攝沖任

【正確答案】A

2.痰濕瘀結(jié)證

主要證候：下腹結(jié)塊，觸之不堅(jiān)，固定難移，經(jīng)行量多，淋漓難凈，經(jīng)間帶下增多;胸脘痞悶，腰腹疼痛;舌體胖大，紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。

治法：化痰除濕，活血消癥。

主方：蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸。

3.濕熱瘀阻證

主要證候：下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，帶下量多，色黃如膿，或赤白兼雜;兼見身熱口渴，心煩不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤;舌暗紅，有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱利濕，化瘀消癥。

主方：大黃牡丹湯加木通、茯苓。

4.腎虛血瘀證

主要證候：下腹部結(jié)塊，觸痛;月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫暗有塊，婚久不孕或曾反復(fù)流產(chǎn);腰酸膝軟，頭暈耳鳴;舌暗，脈弦細(xì)。

治法：補(bǔ)腎活血，消癥散結(jié)。

主方：補(bǔ)腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯。

癥瘕辨證論治結(jié)構(gòu)圖

1.氣滯血瘀證：

行氣活血，化瘀消癥 ? 香棱丸或大黃(庶蟲)蜇蟲丸

2.痰濕瘀結(jié)證：

化痰除濕，活血消癥 ? 蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸

3.濕熱瘀阻證：

清熱利濕，化瘀消癥 ? 大黃牡丹湯加木通、茯苓

4.腎虛血瘀證：

補(bǔ)腎活血，消癥散結(jié) ? 補(bǔ)腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯

四、施治中的注意點(diǎn)

臨證新病多實(shí)，宜攻宜破;久病不愈或術(shù)后，以補(bǔ)益氣血為主，恢復(fù)機(jī)體的正氣。若正氣已復(fù)，腫塊未除，復(fù)以攻破為主。術(shù)后若有瘀滯，可于補(bǔ)益氣血之時(shí)，輔以行氣活血之品，并注重調(diào)其飲食，增進(jìn)食欲，改善脾胃功能。

　 　細(xì)目三：盆腔炎

一、定義

女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，稱為盆腔炎。

1.急性盆腔炎　女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的急性炎癥，稱為急性盆腔炎。

2.慢性盆腔炎　女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥，稱為慢性盆腔炎。

二、病因病機(jī)

1.急性盆腔炎

(1)熱毒熾盛：邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒，致高熱腹痛不寧。

(2)濕熱瘀結(jié)：瘀血與濕熱內(nèi)結(jié)，滯于少腹，則腹痛帶下日久，纏綿難愈。

2.慢性盆腔炎

(1)濕熱瘀結(jié)：濕熱之邪內(nèi)侵，氣血阻滯。

(2)氣滯血瘀：氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通。

(3)寒濕凝滯：素體陽虛，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內(nèi)余血濁液相結(jié)，凝結(jié)瘀滯。

(4)氣虛血瘀：素體虛弱，或正氣內(nèi)傷，血行不暢，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血內(nèi)結(jié)，日久耗傷，正氣匱乏，致氣虛血瘀證。

三、辨證論治

1.急性盆腔炎

(1)熱毒熾盛證

主要證候：高熱腹痛，惡寒或寒戰(zhàn)，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，帶下量多，色黃，或赤白兼雜，質(zhì)黏稠，如膿血，味臭穢，月經(jīng)量多或淋漓不凈;舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，利濕排膿。

主方：五味消毒飲合大黃牡丹湯。

(2)濕熱瘀結(jié)證

主要證候：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢(shì)起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質(zhì)稠、味臭穢，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，大便溏或燥結(jié)，小便短赤;舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，化瘀止痛。

主方：仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁。

2.慢性盆腔炎

(1)濕熱瘀結(jié)證

主要證候：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時(shí)加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠;胸悶納呆，口干不欲飲，大便溏，或秘結(jié)，小便黃赤;舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱利濕，化瘀止痛。

主方：銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散加丹參、毛冬青、忍冬藤、田七片。

(2)氣滯血瘀證

主要證候：少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加劇，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕;經(jīng)前情志抑郁，乳房脹痛;舌體紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀。

治法：活血化瘀，理氣止痛。

主方：膈下逐瘀湯。

(3)寒濕凝滯證

主要證候：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛減，經(jīng)行錯(cuò)后，經(jīng)血量少，色暗，帶下淋漓;神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕;舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。

治法：祛寒除濕，活血化瘀。

主方：少腹逐瘀湯。

(4)氣虛血瘀證

主要證候：下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)行量多有塊，帶下量多;精神不振，疲乏無力，食少納呆;舌體暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀無力。

治法：益氣健脾，化瘀散結(jié)。

主方：理沖湯。

盆腔炎辨證論治結(jié)構(gòu)圖

1.急性盆腔炎

熱毒熾盛證：清熱解毒，利濕排膿 ? 五味消毒飲合大黃牡丹湯

濕熱瘀結(jié)證：清熱利濕，化瘀止痛 ? 仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁

2.慢性盆腔炎

濕熱瘀結(jié)證：清熱利濕，化瘀止痛 ? 銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散加丹參、

毛冬青、忍冬藤、田七片

氣滯血瘀證：活血化瘀，理氣止痛 ? 膈下逐瘀湯

寒濕凝滯證：祛寒除濕，活血化瘀 ? 少腹逐瘀湯

氣虛血瘀證：益氣健脾，化瘀散結(jié) ? 理沖湯

習(xí)題

患者，女，32歲。小腹及少腹疼痛拒按，有灼熱感，伴腰骶疼痛，低熱起伏，帶下量多，色黃、質(zhì)稠，溲黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。其治法是

A.清熱除濕，化瘀止痛B.行氣活血，化瘀止痛

C.疏肝理氣，化瘀止痛D.涼血活血，化瘀止痛

E.健脾利濕，化瘀止痛

【正確答案】A

?經(jīng)方治療內(nèi)分泌失調(diào)

案 例
王某，女，47歲。2010年4月21日初診。
近2月來面部起斑，左側(cè) *** 脹痛不舒，周身酸困乏力，脘腹時(shí)有脹氣。納食尚可，大便偏稀，小便較頻，口干不喜飲，雙目干澀，睡眠尚可，無四逆。停經(jīng)2年。舌苔白潤(rùn)，脈細(xì)。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸去澤瀉加紅花方證。處方：柴胡12克，枳實(shí)10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，紅花12克。7劑，水煎服。
2010年4月28日二診： *** 脹痛明顯減輕（患者用「特明顯」三字形容），胃脘無不適，尚有腹脹（患者說「脹氣往下走」），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜飲。舌苔白潤(rùn)，脈細(xì)。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加狗脊方證。處方：柴胡12克，枳實(shí)10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓10克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，澤瀉12克，炮姜6克，狗脊15克。7劑，水煎服。
2010年5月5日三診：周身輕松許多，精神明顯好轉(zhuǎn)，左乳已無不適，脘腹已無脹氣，尿頻已無，面色明顯潤(rùn)澤，斑色變淡，腰酸、雙下肢沉困乏力尚明顯，口干不喜飲。舌苔白，脈細(xì)。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加紅花方證。處方：柴胡12克，天花粉12克，黃芩10克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克，紅花10克。7劑，水煎服。
2010年5月12日四診：面斑基本消退，腰無不適，雙下肢尚沉困。舌苔白，脈沉細(xì)。上方干姜改為10克，蒼術(shù)改為15克，澤瀉改為18克，茯苓改為15克，去紅花，加狗脊15克。7劑，水煎服。
藥后無不適，停藥。
體 會(huì)
內(nèi)分泌失調(diào)并不是一個(gè)單一的疾病，臨床見癥也較復(fù)雜。本案患者女性，年屆「七七」，月經(jīng)閉止，面斑，乳脹，周身不適，當(dāng)屬「內(nèi)分泌失調(diào)」無疑。中醫(yī)對(duì)這類患者的診治，多從腎虛、肝郁入手，補(bǔ)腎疏肝，和陰陽，調(diào)氣血。馮世綸老師臨證，直接從六經(jīng)、方證入手，取用經(jīng)方治療，每取捷效。
對(duì)辨六經(jīng)、辨方證的再思考
先辨六經(jīng)所屬，再辨具體方證，有是證，用是方，簡(jiǎn)捷明了，非常便于臨證學(xué)習(xí)和使用。如見「脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒」，即可辨為太陽病。再審無汗、脈緊，即可辨為麻黃湯方證，處以麻黃湯治療即可。如見「脈微細(xì)，但欲寐」，即可辨為少陰病。再審「反發(fā)熱」，即可辨為麻黃附子細(xì)辛湯方證，處以麻黃附子細(xì)辛湯治療即可。六經(jīng)辨證原本應(yīng)該是這樣樸素、簡(jiǎn)單、易學(xué)，并沒有太多高深的理論。
當(dāng)然，上述僅僅是就六經(jīng)辨證的入門而言。如果據(jù)此認(rèn)為辨六經(jīng)、辨方證極其容易，人人都可忝列仲景門墻、登堂入室的話，也是不對(duì)的。臨證時(shí)，患者有單患某一經(jīng)某一方證者，辨治較易。但更多的情況是，患者所患病證多經(jīng)復(fù)合，且兼夾水飲、瘀滯等，所表現(xiàn)六經(jīng)與方證極不典型。此時(shí)，需醫(yī)者依據(jù)各種征象斟酌權(quán)衡，或先辨六經(jīng)再推導(dǎo)方證，或先辨方證再推導(dǎo)六經(jīng)，或在可疑方證間權(quán)衡取舍，或取用方藥試治以測(cè)六經(jīng)、方證。書中皆言規(guī)矩，臨證全在活法，這大概就與葉天士所言「治病當(dāng)活潑潑地，如珠走盤耳」相去不遠(yuǎn)了。
如本案中，馮世綸老師在辨證時(shí)也反復(fù)推敲：二診時(shí)，辨太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證當(dāng)無口干。而面斑、有瘀滯、見口乾，常見陽明病之大黃 蟲丸方證。結(jié)合其他見癥權(quán)衡，辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證，用藥后取得顯效，反證辨證正確。
對(duì)本案辨證論治的梳理
本案時(shí)方每可取用逍遙散加減，也可有效，案中四逆散合當(dāng)歸芍藥散實(shí)已含逍遙散在內(nèi)。但用方思路不同，指導(dǎo)理論不同，所處方藥及接方、轉(zhuǎn)方也就大不相同。本案連續(xù)四診，每診皆有顯效，服藥28劑而收全功，確可體現(xiàn)經(jīng)方之捷效。
本案六經(jīng)、方證復(fù)合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯?？诟?、目澀、 *** 脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當(dāng)減少祛瘀之力，增加溫運(yùn)太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證。但仍有口乾，又非太陰病可解釋。結(jié)合口干、脈細(xì)，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯方證，盡管證據(jù)略顯不足，但藥后顯效，反證六經(jīng)、方證辨別無誤。

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