麻黃附子細(xì)辛湯治療“白疕”驗(yàn)案20則

【摘要】白疙是指皮膚紅斑上反復(fù)出現(xiàn)多層銀白色干燥鱗屑的慢性易復(fù)發(fā)性皮膚?。?）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱銀屑病，臨床常見(jiàn)的有四型：尋常型、膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)病型具有抓去鱗屑見(jiàn)篩狀出血的特征。白疕的“疕”字音同“皮”甲骨文已有記載，從其字形結(jié)構(gòu)上看，是病字頭下加上一個(gè)匕首的匕，如同匕首刺入皮膚一樣以形容其頑固性（2）。奠定了本病在臨床中治療的難度直接影響了患者的學(xué)習(xí)、工作、生活降低了患者的生活質(zhì)量。以致發(fā)展為陰枯陽(yáng)絕而危及生命。筆者有幸跟隨著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡俗稱吳附子之長(zhǎng)婿，老中醫(yī)菊仙恩師中醫(yī)內(nèi)科習(xí)醫(yī)9年余，以早年領(lǐng)入?yún)鞘蠝仃?yáng)扶氣學(xué)派的思維方法為背景在從事皮膚科門診臨床工作的27年期間運(yùn)用溫經(jīng)解表法“麻黃附子細(xì)辛湯”觀察治療“白疕”20例。結(jié)果，臨床累累見(jiàn)效，縮短了病程，療效持久，少發(fā)或未發(fā)即便是復(fù)發(fā)皮損亦比原來(lái)減少40%至60%，時(shí)至如今隨訪2例在1年后內(nèi)復(fù)發(fā)過(guò)一次，經(jīng)治療皮損全部消退，無(wú)一例出現(xiàn)肝、腎受傷。最近一例2011年8月3日新入圍的仍然在治療中，目前皮損已經(jīng)消退70%，時(shí)有瘙癢。因此、筆者從門診臨床治療觀察的角度提出白疕的病因病機(jī)：陽(yáng)虛風(fēng)毒入侵腠理，留戀肌膚，肌膚失養(yǎng)；證屬：里虛寒證兼有表hr-；病位涉及腎、脾胃、肺、肝。“白疕”復(fù)發(fā)的時(shí)間界定大于等于一年；臨床辯證分型“白疕”存在脾腎陽(yáng)虛型。在退休之余加于總結(jié)以供同人分享。

　一、臨床資料

20例病例其中18均例病例均來(lái)自1984年至2011年間本院皮膚科門診，2例來(lái)自2009年6月云南昆明市第三人民醫(yī)院感染一科抗病毒門診、HIV/AIDS伴尋常型銀屑病。17-25歲14例、其中男9例，39歲至50歲6例其中女2例。

二、臨床癥狀診斷依據(jù)

2.1皮損診斷依據(jù)

皮疹初為針頭至扁豆大的暗紅丘疹，長(zhǎng)呈點(diǎn)滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，鱗屑疊疊飛起，狀如云母或片狀，或圖狀成片，或塊狀增厚，或形態(tài)各異或呈花環(huán)狀。皮疹可繼發(fā)于單純刺激如注射、外傷和燒傷、x線照射、疫苗注射等處（3）。爪甲可成點(diǎn)狀凹陷，瘙癢或奇癢無(wú)比。

2.2臨床癥狀診斷依據(jù)

口氣不蒸手，少氣懶言，聲低吸短，惡寒身重5，舌淡夾清，脈沉細(xì)。

三、病因病機(jī)與治法

中醫(yī)典籍對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)《外科大成》曰：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗呼蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”指出了白疙的主要癥狀是皮膚干燥，皮屑呈白顏色，搔癢的特點(diǎn)。而且還闡述了其發(fā)生的原因：風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)于外；清代、陳士鐸著《洞天奧旨》又名《外科秘錄》曰：“白殼瘡，生于兩手臂居多，或有生于身上著，亦頑癬之婁也。……皆由毛竅受風(fēng)濕之邪，而皮膚無(wú)氣血之潤(rùn)，毒乃附之而生癬矣。此等之瘡，非一二劑補(bǔ)氣補(bǔ)血可以速愈也，故必須外治為妙”。

高等醫(yī)藥院校教材，中醫(yī)外科學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)的解釋：本病總由營(yíng)血虧損，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成（1）。

四、臨床辯證分型

高等醫(yī)藥院校教材，中醫(yī)外科學(xué)/1986/5.第一版證候分類：（1）血熱證；（2）濕熱蘊(yùn)積證；（3）血虛風(fēng)燥證；（火毒熾盛證）。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)證候分類：（1）風(fēng)熱血燥證；（2）血虛風(fēng)燥證；（3）瘀滯肌膚證。

五、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：皮損完全消退，或消退95%以上。瘙癢消失。好轉(zhuǎn)：皮損消退50%以上，瘙癢減輕。未愈：皮損消退不足50%，仍有瘙癢（3）。

六、方法

6.1.藥物組成：黑附片60-100g 生麻黃3-6g 細(xì)辛3-6g 甘草3-6g

基礎(chǔ)加減：

生姜30-60g（干姜10-20g炮姜10-3g0）桔梗10-12g 白術(shù)10-30g 茯苓15-30g 刺蒺藜15-30g 川芎6-10g 佛手10-12g 砂仁粒10-12g 焦柏6-9g 知母6-9g

隨癥加減：

瘙癢劇烈加白花蛇舌草15-30g 絲瓜絡(luò)10-12gb 秦艽10g；皮損呈苔蘚樣變加桂枝10-20g當(dāng)歸10-30g 益母草10-15g肉桂10g

七、討論

《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”少陰病兼表證的證治，少陰與太陽(yáng)相表里所以又稱太陽(yáng)少陰兩感證。臨床用麻黃附子細(xì)辛湯治療里虛寒尚不太甚又兼表證的病癥。療效尤佳。而筆者用麻黃附子細(xì)辛湯治療“白疕”的本義在于臨床反復(fù)追蹤“白疕”患者的既往史病人曾經(jīng)有反復(fù)接受過(guò)激素、抗生素治療的病史即便是平素的傷風(fēng)感冒也是如此；長(zhǎng)期于丑時(shí)后入睡，生活節(jié)奏快社會(huì)壓力大，飲酒，焦慮，飲食起居生活無(wú)規(guī)律；而本病就已經(jīng)具有皮膚大量脫屑，肌膚甲錯(cuò)耗血傷陰，血脈空虛，血虛風(fēng)乘反復(fù)發(fā)作陽(yáng)氣受損里虛寒證兼有表證的慢性病程。

中醫(yī)把血與氣融為不可分割的整體，認(rèn)為氣屬陽(yáng)，血屬陰。陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜。人的氣來(lái)源于稟受父母的先天之精氣、水谷之精氣和存在于自然界的清氣。再通過(guò)肺、脾胃和腎等臟器的綜合作用，將三者結(jié)起合來(lái)生成血液4。故《靈樞.營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，必糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。以奉生身，莫貴于此，故毒得行于經(jīng)隨?！逼⑽高\(yùn)化功能的強(qiáng)弱，直接影響著血液的生成。而脾胃功能運(yùn)化的健旺必須賴以腎陽(yáng)的溫煦而腎陽(yáng)的充足又必須得到脾胃運(yùn)化水谷精微物質(zhì)的不斷補(bǔ)充，腎陽(yáng)充足脾陽(yáng)得運(yùn)，肺的宣發(fā)與肅降功能正常。

精和血之間存在著“精血同源”相互轉(zhuǎn)化相互資生的關(guān)系，腎藏精，肝藏血，腎中精氣充盈，則肝有所養(yǎng)，腎有所藏。

綜上所述，脾胃、腎、肺、肝的生理功能正常并保持平衡，才能生成氣血，貯藏調(diào)節(jié)血量；反之脾胃、腎、肺、肝的任何一個(gè)生理功能環(huán)節(jié)異常或失去平衡均會(huì)影響氣血的生成，從而形成氣血兩虛等病理變化。因此運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療“白庀”20則的依據(jù)關(guān)鍵在于本病在臨床中反復(fù)發(fā)作，重復(fù)大劑量運(yùn)用清熱解毒劑，病程呈慢經(jīng)過(guò)損及陰陽(yáng)臨床除白庀皮損外見(jiàn)少氣懶言，聲低吸短，惡寒身重等，腎陽(yáng)不足之里虛寒證。麻黃附子細(xì)辛湯置入足少陰腎經(jīng)，激發(fā)腎中陽(yáng)氣使脾陽(yáng)得運(yùn)、肺氣宣發(fā)肅降正常、氣血生化有源、肝血有所藏、腎精有所養(yǎng)。氣血運(yùn)行充足腠理密閉肌膚得養(yǎng)，陽(yáng)密于外、陰守于內(nèi)“陰平陽(yáng)密，精神乃治”在人體形成一道道屏障，虛邪賊風(fēng)難以入侵?！鞍租稀庇衷趺磪采?？在臨床中經(jīng)本方治愈的白庀患者至今復(fù)發(fā)2例，即便是復(fù)發(fā)亦已經(jīng)是在三年以后皮疹交前不同程度的減少而且治療的時(shí)間對(duì)相縮短，肝腎功檢測(cè)正常。2例HIV/AIDS感染者伴尋常型銀屑病至今未發(fā)，目前患者在正常的工作和學(xué)習(xí)中。而且、目前一例患者仍然在治療中，皮疹消退70%，估計(jì)10月底進(jìn)入調(diào)養(yǎng)鞏固治療階段。從臨床治療觀察的角度分析麻黃附子細(xì)辛湯治療“白庀”療效持久，復(fù)發(fā)減少，價(jià)廉、副作用少目前無(wú)一例肝腎功能損傷。但中藥的煎煮及個(gè)體化的治療也為慢性病患者的診療及服藥的依從性帶來(lái)不變?！鞍租稀痹谂R床中存在著里虛寒證；本病的復(fù)發(fā)界定時(shí)間在皮膚病的診療中存著在缺失。但是中醫(yī)在治療慢性病中的優(yōu)勢(shì)具有趨于免疫重建前途無(wú)量的功能，值得我們?nèi)パ芯刻接憽?/p>

本文來(lái)源：健康忠告 ? ?作者：李雁

高建忠●讀方用方筆記（一八零）臨證談小青龍湯/治療過(guò)敏性鼻炎

我們前面談到很多小青龍湯的臨床臨證用藥和劑量，我們?cè)賮?lái)看看小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎。

關(guān)于過(guò)敏性鼻炎，現(xiàn)在臨床上發(fā)病率越來(lái)越高，治療的難度也很大，特別的不好治，我們?cè)跁希s志上看到的報(bào)道的特別多，有很多治療過(guò)敏性鼻炎的辦法，但是，真正療效確切的，療效好的，比例不算高。所以，這也是我們把這個(gè)過(guò)敏性鼻炎專門拿出來(lái)講的原因。

我們能看到很多報(bào)道，從最早的桂枝湯治療過(guò)敏性鼻炎，到小柴胡湯治療過(guò)敏性鼻炎，到柴胡桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎，到麻黃桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎，再到小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎，再到麻黃附子細(xì)辛湯治療過(guò)敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜湯治療過(guò)敏性鼻炎，等等，很多很多。但是，真正治好的有多少呢？

有很多過(guò)敏性鼻炎是季節(jié)性的，有很多是全年性的。對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的患者來(lái)說(shuō)，也許醫(yī)生用藥正好巧合到他這個(gè)季節(jié)快過(guò)去了，這個(gè)病就好了，我們經(jīng)常會(huì)覺(jué)得是用上這個(gè)藥，使這個(gè)病就好了。實(shí)際上，是不一定。

包括我們使用玉屏風(fēng)散治療過(guò)敏性鼻炎，使用補(bǔ)中益氣湯治療過(guò)敏性鼻炎，使用腎氣丸治療過(guò)敏性鼻炎，使用四逆湯治療過(guò)敏性鼻炎，說(shuō)法很多很多?？偟膩?lái)說(shuō)，總結(jié)下來(lái)就是說(shuō)對(duì)過(guò)敏性鼻炎治療起來(lái)確實(shí)有一定的難度。

如果過(guò)敏性鼻炎好治了，那就意味著哮喘就好治了。到現(xiàn)在為止，我們?cè)谂R床上哮喘仍然屬于難治病，反過(guò)來(lái)說(shuō)，過(guò)敏性鼻炎也仍然屬于難治病。俗話說(shuō)內(nèi)科怕治哮，外科怕治癬。下面我們來(lái)看一個(gè)醫(yī)案：

李某，女，44歲。9月1日初診?；颊哂?006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過(guò)敏性鼻炎”，近幾年呈全年性發(fā)作，于每年8月至10月加重。近2周來(lái)發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，時(shí)有咽癢、咳嗽，晚上氣喘、痰鳴。納食尚可，大便正常。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療，術(shù)后精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。

這個(gè)患者實(shí)際上是過(guò)敏性鼻炎和哮喘，全年發(fā)作，季節(jié)性加重。當(dāng)我們碰到這一類的病人的時(shí)候，我們?cè)撛趺崔k？

證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。

生麻黃5g、桂枝6g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吳茱萸3g、生甘草3g。7劑，水沖服，每日1劑，2次分服。

這個(gè)方劑加了吳茱萸和射干，把半夏拿掉了。

9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，晚上痰喘漸平，周身舒服許多，鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽(yáng)虛飲停。治以溫陽(yáng)化飲，祛風(fēng)通竅為法。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。

生麻黃5g、細(xì)辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蠶10g、蟬蛻6g、葶藶子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10劑，水沖服，每劑分2次服，每日服3次。

這個(gè)方劑等于是麻黃附子細(xì)辛湯合了干姜、細(xì)辛、五味子，加了祛風(fēng)止癢的僵蠶，蟬蛻，通竅的辛夷，祛飲的葶藶子。

9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢，精神好轉(zhuǎn)，尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。

黨參10g、,生白術(shù)10g、茯苓10g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、葶藶子10g、炙甘草3g。14劑，水沖服，每日1劑，2次分服。

這里需要我們討論，麻黃附子細(xì)辛湯，小青龍湯都能治療寒飲，都能治療過(guò)敏性鼻炎。如果從病的角度來(lái)說(shuō)，我們什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯？什么時(shí)候用小青龍湯？或者說(shuō)什么時(shí)候用四君子湯合理中湯？

從理論上來(lái)說(shuō)，有點(diǎn)不好區(qū)分。小青龍湯治療的是太陽(yáng)病，麻黃附子細(xì)辛湯治療的太陽(yáng)少陰合病，好象是鑒別起來(lái)不難，但在實(shí)際應(yīng)用中很難鑒別，至少在過(guò)敏性鼻炎上很難鑒別。

不發(fā)作的時(shí)候，好好的，發(fā)作的時(shí)候很痛苦，而舌象脈象可以完全表現(xiàn)正常。在很多病人身上鑒別是有一定的難度。何況，臨床加減中，小青龍湯常可加附子，麻黃附子細(xì)辛湯?？杉佑酶山?xì)辛，五味子。

小青龍湯加上附子，就是麻黃附了細(xì)辛湯，那么，我們臨床上什么時(shí)候應(yīng)該用小青龍湯為主加減，什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯為主加減，并且在臨床上經(jīng)常會(huì)覺(jué)得這兩張方子好象都有效。

臨證體會(huì)，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí)，通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減，療效較好。

如果患者有精神不好，但欲寐，可能會(huì)想到麻黃附子細(xì)辛湯，如果患者沒(méi)有精神不好，可能就會(huì)首先想到小青龍湯。

在臨床上會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)于緩解患者的噴嚏，清涕，鼻塞，相對(duì)效果會(huì)好一些，而小青龍湯緩解患者的咽癢，咳嗽，哮喘相對(duì)要好一些。

臨證體會(huì)，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí)，通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減，療效較好。所以，臨床上一定要加減，如果加減不合適，有可能會(huì)有稀痰變成黃痰，由稀鼻涕變成黃鼻涕，由鼻塞不厲害變成鼻塞厲害，由不發(fā)燒變成發(fā)燒。這一點(diǎn)應(yīng)該注意。

我們有時(shí)候去思考，由稀鼻涕轉(zhuǎn)為黃鼻涕，是不是病癥在好轉(zhuǎn)，是不是病癥由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，有時(shí)候通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)，也不一定。由稀鼻涕變成黃鼻涕，那是在過(guò)敏性鼻炎的時(shí)候合并了鼻竇炎，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，從一個(gè)病變成了兩個(gè)病，由稀痰變成黃痰，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，由呼吸道過(guò)敏或者氣管、支氣管過(guò)敏性的炎癥轉(zhuǎn)而合并成了細(xì)菌性炎癥，也是由一個(gè)病變成了兩個(gè)病，是否覺(jué)得有點(diǎn)不合適。我們?cè)谟眠@樣的方子的時(shí)候，盡可能避免由于我們用藥而合并成了第二個(gè)病。

本案中前兩診舌象、脈象無(wú)多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳，也就是說(shuō)麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)上呼吸道的過(guò)敏性炎癥效果好一些，而小青龍湯對(duì)下呼吸道過(guò)敏性炎癥效果好一些。加用射干取其利咽，加用僵蠶、蟬衣取其祛風(fēng)止癢，加用葶藶子取其瀉飲，我們?cè)趥锩鎸W(xué)過(guò)葶藶大棗瀉肺湯，從傷寒注家來(lái)說(shuō)，似乎這個(gè)葶藶子瀉飲力量很大，但是，實(shí)際在臨床上用起來(lái)它瀉飲的效果確實(shí)不錯(cuò)，瀉飲的力量不是特別大，不象書上說(shuō)的有那么峻，加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意。

諸癥緩解后，治從脾胃收功。又從四君子湯，理中湯，補(bǔ)中益氣湯，六君子湯為調(diào)理這一類患者。

“治痹十法”與方藥（上）

今天學(xué)習(xí)商憲敏教授“治痹十法”的前三法：散風(fēng)宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法。

痹者閉也，為阻閉不通之意。

痹證是指氣血為病邪阻閉而引起的疾病，以人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外部侵襲后，使氣血運(yùn)行不暢而致肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等處的疼痛、酸楚、重著、麻木和關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利為特點(diǎn)。

商憲敏教授在長(zhǎng)期的臨床中對(duì)于中醫(yī)痹證的診斷治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，她將多年治療痹證的方法歸納總結(jié)為十法，即 散風(fēng)宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法、清熱散痹法、化痰散結(jié)法、活血祛瘀法、健脾益氣法、補(bǔ)腎壯骨法、養(yǎng)肝補(bǔ)血法、通經(jīng)活絡(luò)法，臨床應(yīng)用，療效頗佳。

現(xiàn)將商教授治痹十法，每法的具體概念、治療特點(diǎn)、適應(yīng)證、常用方藥、說(shuō)明及注意事項(xiàng)進(jìn)行介紹。

一、散風(fēng)宣痹法

1. 概念

散風(fēng)宣痹法，即用疏散風(fēng)邪的方藥來(lái)治療由于風(fēng)邪外襲，邪留肌表經(jīng)絡(luò)所致之痹證的方法。

本法以治療行痹為主， 治療痛痹、著痹、熱痹及尪痹時(shí)也常配合應(yīng)用。

2. 治療特點(diǎn)

該法主要治療以風(fēng)邪為患的痹證。感受風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪化熱，而以風(fēng)邪為主者。

3. 臨床表現(xiàn)

肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨竄痛，自覺(jué)局部冒風(fēng)，可伴有筋脈攣急、關(guān)節(jié)腫脹、肢體麻木、屈伸不利以及惡風(fēng)發(fā)熱等表證。脈象多浮，舌苔正常。

因風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，故以感受風(fēng)邪為主的痹證，其疼痛部位常常游走不定。

風(fēng)邪侵襲肌表，邪入尚淺，故局部自覺(jué)冒風(fēng)，可見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)等表證；邪在衛(wèi)表，陽(yáng)氣浮越，正氣外充以抵抗外邪，故舌苔多為正常，脈見(jiàn)浮象。

4. 常用方劑

防風(fēng)湯（《宣明論》）：防風(fēng)、當(dāng)歸、赤茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、甘草、大棗。

獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）：獨(dú)活、寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、人參、茯苓、甘草、桂心。

5. 常用中藥

白花蛇、徐長(zhǎng)卿、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)。

6. 注意事項(xiàng)與說(shuō)明

（1）白花蛇有較強(qiáng)的祛風(fēng)通絡(luò)的作用，可透骨搜風(fēng)。

徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止痛之效佳，廣泛用于諸痹（風(fēng)濕、寒濕、氣滯、血瘀）所致疼痛。

羌活、獨(dú)活、防風(fēng)均能去祛風(fēng)濕、止痛、解表，不問(wèn)新病宿疾，皆可選用。 羌活偏走于上半身；獨(dú)活善治下半身。防風(fēng)味辛而微溫，甘緩而不峻，風(fēng)寒風(fēng)熱痹證均可應(yīng)用。

（2）古有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說(shuō)，故治療痹證在散風(fēng)祛邪同時(shí)， 常并用活血通絡(luò)之法，以利疏散外風(fēng)。

（3） 散風(fēng)諸藥多屬辛溫香燥之品，極易耗傷陰血，凡陰血虧虛者，應(yīng)慎用或減量使用。

（4） 凡痹證痛劇者，可加蟲類搜剔絡(luò)道藥， 如白花蛇、烏梢蛇、全蝎、地龍、僵蠶等，以增強(qiáng)散風(fēng)活絡(luò)止痛之功。

二、祛寒通痹法

1. 概念

祛寒通痹法，即用藥性溫?zé)帷⒛莒畛暗姆剿巵?lái)治療由于寒邪外襲，或素體陽(yáng)虛、寒邪乘虛深入所致痹證的方法。

本法以治療痛痹為主治療， 行痹、著痹及尪痹也可配合應(yīng)用。

2. 治療特點(diǎn)

該法主要治療以寒邪為患的痹證，以感受寒邪、風(fēng)寒之邪、寒濕之邪或風(fēng)寒濕邪而以寒邪為主者。

3. 臨床表現(xiàn)

肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛，痛處固定，自覺(jué)局部發(fā)涼或按之冰冷，得溫痛減，遇寒痛增，可伴有肢體屈伸不利、冷厥不仁，喜暖惡寒或腰膝冷痛等全身癥狀。

脈象多弦或緊或遲，舌體胖大，舌苔薄白或白潤(rùn)。

4. 常用方劑

烏頭湯（《金匱要略》）：川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草。

麻黃附子細(xì)辛湯（《傷寒論》）：麻黃、附子、細(xì)辛。

當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）：當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、木通、大棗。

5. 常用中藥

桂枝、麻黃、附子、烏頭、細(xì)辛。

6. 注意事項(xiàng)與說(shuō)明

（1）祛寒通痹之藥，多辛熱溫燥，不僅能散寒止痛，而且可溫經(jīng)通陽(yáng)。

麻黃辛溫發(fā)汗，溫散寒邪。附子辛熱，溫經(jīng)散寒，通達(dá)十二經(jīng)脈，走而不守。桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)寒濕邪。細(xì)辛辛溫走竄，旁達(dá)百骸，內(nèi)而宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外而行孔竅而達(dá)肌膚。

桂枝、麻黃、附子配伍應(yīng)用既能助陽(yáng)溫散，又能溫經(jīng)通絡(luò)，邪散絡(luò)通則疼痛自除。

麻黃配伍附子、細(xì)辛，能助陽(yáng)散寒，引邪自內(nèi)達(dá)外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者劇痛難忍，可將附子易為烏頭，止痛效果更好。

（2）有些散寒藥，既散寒祛邪，又溫里助陽(yáng)。

如附子溫經(jīng)散寒而補(bǔ)火助陽(yáng)；桂枝溫通經(jīng)脈而助膀胱氣化。

寒濕內(nèi)停者，可配以健脾化濕藥。諸如桂枝配茯苓、白術(shù)、甘草成苓桂術(shù)甘湯；又如附子配茯苓、白術(shù)、甘草成甘草附子湯。

痰核流注者當(dāng)配以化痰軟堅(jiān)藥，如配白芥子，白附子。

（3） 祛寒通痹藥辛熱而燥，若長(zhǎng)期服用或久服，則易傷津耗液，甚至出現(xiàn)手足心熱、口干舌燥等“上火”癥狀。故凡熱證或陰虛者當(dāng)忌用或慎用。

（4）使用此類藥，需根據(jù)人體機(jī)能狀態(tài)、環(huán)境條件以及用藥時(shí)間選用適宜藥物和適宜劑量。

如氣虛陽(yáng)弱者，用量可稍大，以增強(qiáng)扶陽(yáng)抑陰的作用；而陰虛陽(yáng)亢者，雖有寒邪，溫?zé)崴幱昧坎粦?yīng)大，以防動(dòng)火劫陰。

冬季天冷，用量宜大，夏季天熱，用量宜小。我國(guó)北方氣溫偏低，用量宜大；南方氣溫偏高，用量宜小。 但南方有些地區(qū)常年多雨潮濕，盡管氣溫偏高，用量也宜增大，以驅(qū)散寒濕濁邪。

（5） 附子、烏頭均系有毒之品，用量開始宜小，逐漸增加劑量，煎藥時(shí)間宜久。

如入煎劑，用量在10g以上時(shí)，一般應(yīng)先煎藥30~60分鐘，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以緩其毒性。

若服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸，甚至?xí)炟剩}遲或歇止等中毒反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)停服，按中毒解救處理。

特別注意：此藥不宜大量服用，不宜長(zhǎng)久服用。

（6） 如因陰寒太盛，服辛熱藥入口即吐者，可在溫?zé)崴幹猩僮艉疀鲋罚驘崴幚浞?，取其“寒因寒用”之反治。也可用少量頻服之服藥法。

三、除濕蠲痹法

1. 概念

除濕蠲痹法，即用具有除濕作用的方藥化濕利濕、祛除濕邪來(lái)治療以濕邪為主所致之痹證的方法。

本法以治療著痹為主治療， 行痹、痛痹、熱痹及尪痹也常配合應(yīng)用。

2. 治療特點(diǎn)

該法主要治療以濕邪為患的痹證，感受風(fēng)濕、寒濕、風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪而以濕邪為主者。

3. 臨床表現(xiàn)

肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，痛有定處，局部腫脹發(fā)涼、濡濕，膚色不變或發(fā)熱、紅腫或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常經(jīng)久不愈。脈象濡緩或滑，舌胖有齒痕，苔白或白膩或水滑。

濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕邪外侵肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)脈痹阻則肢體關(guān)節(jié)沉重酸楚，痛有定處。

濕性濡漬，其性類水，故患處局部腫脹。 濕而偏寒者則發(fā)涼、濡濕、膚色不變；濕而偏熱者則局部灼熱、皮色鮮紅。

濕邪留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣不布，則麻木不仁。

濕邪盛，陽(yáng)氣傷，衛(wèi)陽(yáng)不固，濕氣外蒸，則汗出、濡濕。正如《內(nèi)經(jīng)》所述：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也。陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也?！币驖裥梆つ?，故該病纏綿難愈。

濡脈為陰脈，主虛主濕，氣虛于表，脈管因虛不斂而松弛，則脈濡；濕邪彌漫，氣不能外達(dá)于表，脈亦濡。

緩脈為陰中之陽(yáng)，不徐不急，不浮不沉，不遲不數(shù)，從容和緩，是正常本脈。但也有因濕邪黏滯，阻滯脈道，致脈道弛張而見(jiàn)脈緩者。

滑脈為陽(yáng)中之陰，往來(lái)流利，如盤走珠，主痰濕，故濕盛者可見(jiàn)滑脈。

脾喜燥惡濕，外感濕邪，濕困脾土，失其健運(yùn)而傷脾，脾虛不能行其津液，亦可聚而成濕為患。故痹證患者見(jiàn)舌胖有齒痕，多是濕邪留滯，濕困脾土，脾氣虛而致。苔白或白膩或水滑均為濕盛之象。

4. 常用方劑

薏苡仁湯（《類證治裁》）：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、川烏、川芎、當(dāng)歸、甘草、生姜。

麻黃杏仁薏苡甘草湯（《金匱要略》）：麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草。

5. 常用中藥

薏苡仁、漢防己、蒼術(shù)、威靈仙、萆薢、蠶沙。

6. 注意事項(xiàng)與說(shuō)明

（1）濕邪為患有內(nèi)外之分。

由感受霧露，或淋雨涉水，或居處潮濕等濕邪自表而入，邪在經(jīng)絡(luò)、肌膚者為外濕。由飲食不節(jié)或中土不健，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕自內(nèi)生者為內(nèi)濕。

外濕是痹證的主要病因之一，但內(nèi)濕又常是外濕致病的內(nèi)在根源。 外濕宜散宜祛，可用蒼術(shù)、萆薢、威靈仙。內(nèi)濕宜化宜利，可用薏苡仁、蒼術(shù)、蠶沙。

（2） 薏苡仁能健脾化濕利水，還能緩解筋脈拘攣，故為治療風(fēng)濕痹證之主藥。

威靈仙性走竄，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痛之功，為治療各類型痹證的常用藥。

萆薢苦平，長(zhǎng)于袪風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)、利濕濁，所以能治風(fēng)濕頑痹。漢防己能祛風(fēng)濕、利水消腫止痛，善治著痹。

蒼術(shù)、蠶砂辛溫，蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)濕，又能發(fā)汗，用于風(fēng)濕痹證兼有外感表證尤宜； 蠶沙祛風(fēng)濕、和胃、化濁，故風(fēng)濕痹證兼有濕濁內(nèi)阻者用之最好。

（3） 由于濕邪黏滯，其性屬陰，故除濕多用香燥藥，用其芳香化濕、苦溫燥濕，以除濕蠲痹； 但見(jiàn)舌苔厚膩，舌尖舌邊質(zhì)紅者， 用藥切忌過(guò)于香燥，以防助熱灼津，可配伍苦寒之黃柏等，以清熱燥濕。

（4）痹證屬寒濕者，治宜溫化；屬濕熱者，治宜清化。

由于濕熱之邪不像寒邪汗之可解，熱邪清之可退，濕熱互結(jié)，邪氣彌漫，故宜用清化法，是根據(jù)濕與熱孰輕孰重，來(lái)確定清、化的主次，熱重于濕者，以清為主，濕重于熱者，以化為主， 兩者均可配伍黃柏。

（5） 因風(fēng)能勝濕，故除濕者常配伍散風(fēng)藥， 如防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。

（6）由于濕邪困脾，可傷及中土，故除濕蠲痹時(shí)要注意健運(yùn)脾土，可配伍茯苓、白術(shù)之類健脾藥。

四、清熱散痹法

未完待續(xù)......

# 健康 一夏# # 健康 明星計(jì)劃#

倪海廈傷寒雜病論心法筆記（三二）

只是一個(gè)便秘，就不是那么簡(jiǎn)單，當(dāng)少陰寒實(shí)的時(shí)候，什么叫寒實(shí)？病人便秘，可能一個(gè)禮拜或者十天才大便一次，小便清白，如果小便是黃色，那就是陽(yáng)明證，陽(yáng)明都是熱證。寒實(shí)的病人便秘，不會(huì)感到肚子難過(guò)，陽(yáng)明證是燥熱，陽(yáng)明證的便秘，肚子非常的不舒服，會(huì)有脹痛的感覺(jué)，心情也很焦慮，當(dāng)陽(yáng)明燥熱之氣沖上大腦的時(shí)候，病人會(huì)有棄衣而走，登高而歌，我們就知道是大承氣湯證。

寒實(shí)的病人就沒(méi)有那些感覺(jué)，沒(méi)有癥狀，七天十天一次大便，也沒(méi)有哪里不舒服，說(shuō)話也還是心平氣和的，少陰病主力的處方 麻黃附子細(xì)辛湯 ：麻黃，炮附子，細(xì)辛，如果把麻黃去掉換成大黃，就是治療寒實(shí)便秘的處方 大黃附子細(xì)辛湯 ：大黃12克，炮附子8克，細(xì)辛8克，如果不知道是寒實(shí)，用大承氣湯下去，病人也會(huì)跑廁所，但是，跑得很難過(guò)。少陰寒實(shí)便秘的病人吃了大黃附子細(xì)辛湯下去，會(huì)感到很舒服。

? ? ? 少陰寒實(shí)，是腸子完全沒(méi)有蠕動(dòng)，當(dāng)腸子沒(méi)有蠕動(dòng)，大便會(huì)慢慢地堆積起來(lái)，不會(huì)感覺(jué)到痛，陽(yáng)明燥實(shí)，是腸子有蠕動(dòng)，只是腸子里津液太少，腸子太干了，腸子一蠕動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生痛。少陰寒實(shí)，沒(méi)有蠕動(dòng)，所以，我們用熱藥下去，附子和細(xì)辛，細(xì)辛我們?cè)趥摾锏男∏帻垳镉玫郊?xì)辛，還有就是少陰證里用到了細(xì)辛，細(xì)辛能把里面的寒運(yùn)送到表面上來(lái)，當(dāng)歸四逆湯里面我們也用到細(xì)辛，那是因?yàn)榧?xì)辛能進(jìn)入到小腸，細(xì)辛的根就像小腸，所以，細(xì)辛一下去，腸子與大便就分開來(lái)了，由于有寒冰，要靠炮附子來(lái)化冰，如果是十天不大便，細(xì)辛開12克，如果七天不大便，細(xì)辛開8克，如果半個(gè)月不大便，細(xì)辛開20克，

如果是 大承氣湯證 ，厚樸8克，枳實(shí)8克，大黃12，芒硝8克，厚樸寬腸，大家都知道，但是厚樸管的是大腸，枳實(shí)管小腸，厚樸刺激大腸產(chǎn)生粘液，枳實(shí)刺激小腸產(chǎn)生津液，津液就很快補(bǔ)回來(lái)，大黃去實(shí)，芒硝攻堅(jiān)，芒硝把大便打散，大黃就推動(dòng)打散的大便向前走，由于有厚樸和枳實(shí)刺激腸道產(chǎn)生的津液，所以，大便很快就被攻下來(lái)了。大便如鞭或者是下利的便秘，這都大承氣湯證，前面已經(jīng)講過(guò)。

? ? ? ? 如果是老年人的便秘，老年人本來(lái)氣就不足，當(dāng)大便堵在肛門口的時(shí)候，我們可以用豬膽汁來(lái)消導(dǎo)，也可用蜂蜜來(lái)導(dǎo)引，怕麻煩的話也可以用開塞露，但是長(zhǎng)期用開塞露還是不好，有一定的副作用。

? ? ? ?有很多癌癥的后期，看起來(lái)就像大承氣湯證，當(dāng)然有的是純大承氣湯證，那是沒(méi)有癌癥的。有不有癌癥，我們前面講了用陰陽(yáng)的診斷，就可以判斷。少陰寒實(shí)與陽(yáng)明熱實(shí)，想都能想得到，少陰寒實(shí)，脈微細(xì)，無(wú)力，陽(yáng)明熱實(shí)，脈又大又強(qiáng)又硬，洪大有力。同樣道理，寒實(shí)出現(xiàn)的時(shí)候，舌苔比較白，比較厚，陽(yáng)明熱出現(xiàn)的時(shí)候，舌苔比較黃，比較干，舌苔的顏色越黃最后變黑了，也就是熱到了極限。舌苔白到極限也是黑，但是，由于是寒，舌苔上津液潤(rùn)澤。

10月10日總結(jié) 少陰病方劑

1）附子細(xì)辛黃連黃芩湯

附子大者一枚（炮去皮，破八片）? 細(xì)辛二兩? 黃連四兩? 黃芩二兩

傳少陰，脈沉細(xì)而數(shù)，手足時(shí)厥時(shí)熱，咽中痛，小便難，宜附子細(xì)辛黃連黃芩湯。

主治：扁桃腺發(fā)炎，心煩失眠

2）麻黃附子細(xì)辛湯方

麻黃二兩? 附子一枚（炮去皮，破八片）? 細(xì)辛二兩

少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

主治：精神萎靡、全身倦怠感，極度惡寒，四肢冷，脈沉細(xì)者

①流行性感冒

②老人或虛弱者的感冒

③暴盲、暴聾、暴啞失音、咽喉暴痛者

④三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、牙痛、腎結(jié)石造成的腎絞痛

⑤空調(diào)病

⑥低血壓癥

3）麻黃附子甘草湯方

麻黃二兩? 附子一枚（炮去皮，破八片）? 甘草二兩（炙）

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也

主治：病發(fā)兩三日，身體虛弱，可解尿，解汗

4）【麻黃附子湯方】

麻黃三兩　甘草二兩　附子一枚，炮

水之為病，其脈沉小者，屬少陰為石水；沉遲者，屬少陰為正水；浮而惡風(fēng)者，為風(fēng)水，屬太陽(yáng)；浮而不惡風(fēng)者，為皮水，屬太陽(yáng)。虛腫者，屬氣分，發(fā)其汗即已；脈沉者，麻黃附子甘草湯主之；脈浮者，麻黃加術(shù)湯主之。

主治：急性腎炎，感冒小便不出

5）黃連阿膠湯方

黃連四兩? 黃芩二兩? 芍藥二兩? 阿膠三兩? 雞子黃二枚

少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。

主治：：

①老人或熱病后失眠

②下利膿血便

③膀胱炎、尿道炎

④大腸炎、直腸潰瘍

⑤濕疹等皮膚病

⑥慢性咽炎、慢性口腔潰瘍

6）附子湯方

附子二枚（炮去皮，破八片）? 茯苓三兩? 人參二兩? 白術(shù)四兩? 芍藥三兩

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。

主治：易流產(chǎn)的體質(zhì)、治小孩子的駝背、手腳冰冷的月經(jīng)痛、神經(jīng)痛、風(fēng)濕病、慢性胃炎、胃下垂、子宮脫垂、宮頸糜爛、頸椎病、肩周炎、強(qiáng)直性脊柱炎遺尿癥、性功能障礙、慢性遷延肝炎

7）當(dāng)歸四逆湯方

當(dāng)歸三兩? 芍藥三兩? 桂枝三兩? 細(xì)辛三兩? 木通三兩? 甘草二兩（炙）? 大棗二十五枚（劈）

少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之。

主治：感冒、身體扯痛、脈微細(xì)隱隱約約的

8）桃花湯方

赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）? 干姜一兩? 粳米一升

少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

主治：腸道炎，腸膜脫落，大便濃血，拉肚子

9）豬膚湯方

豬膚一斤

少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。

主治：下利、咽痛、胸悶 、心煩，陰虛的全身發(fā)干，肚子不暖，喜歡捂著，但腳有點(diǎn)冷冷的，是下焦冷、上焦陰虛的狀況，沒(méi)有真正的熱

現(xiàn)代應(yīng)用：陰虛內(nèi)熱造成的皮膚干燥，主陰客熱下痢、咽喉痛、嘔血、血衄、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)崩漏

10） 少陰病，二三日，咽中痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。

甘草湯方

甘草二兩

桔梗湯方

桔梗一兩? 甘草二兩

桔梗湯，也可以做藥粉，它方劑的比例是甘草二、桔梗一，那你把生甘草二、桔梗一，再加上薔薇花一，磨成粉，直接像含龍角散那樣，含那個(gè)粉，也會(huì)有效

主治：咽喉中痛，黏黏的痰，然后變成黃膿狀的痰，喉嚨發(fā)膿、喉嚨痛，喉嚨發(fā)炎

11）少陰病，咽中傷，生瘡，痛引喉旁，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之。

苦酒湯方

半夏十四枚（洗，破如棗核）? 雞子一枚（去黃，納上苦酒著雞子殼中）

苦酒就是醋，醋本身蠻能夠抑制細(xì)菌的蔓延，

喉嚨發(fā)炎到已經(jīng)兩邊腫到喉嚨塞住了，快要不能呼吸、不能吞咽了。

12）少陰病，咽中痛，脈反浮者，半夏散及湯主之。

半夏散方

半夏（洗）? 桂枝? 甘草（炙）

感冒，喉嚨痛，有痰有臟東西

13）少陰病，下利，白通湯主之。

白通湯方

蔥白四莖? 干姜一兩? 附子一枚（生用，去皮，破八片）

少陰病下利的時(shí)候，他的脈虛到幾乎把不到了。當(dāng)這個(gè)人的脈虛到幾乎沒(méi)有的時(shí)候

拉肚子“戴陽(yáng)”，人體內(nèi)陰寒太重

14）少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

真武湯方

茯苓三兩? 芍藥三兩? 白術(shù)二兩? 生姜三兩（切）? 附子一枚（炮去皮，破八片）

全身倦怠感，四肢冷且沉重疼痛，體力下降，脈沉弱或浮弱?；虬l(fā)熱，或頭眩，或腹痛，或腹瀉，或心悸，或小便不利

遷延性感冒；慢性胃腸炎，闌尾炎、低血壓、慢性腎炎、腎病綜合征、老年性瘙癢癥、中風(fēng)后遺癥、充血性心力衰竭、老年性瘙癢癥、坐骨神經(jīng)痛

15）少陰病。下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠者。豬苓湯主之。

豬苓湯

豬皮一兩，茯苓一兩，澤瀉一兩，阿膠一兩，滑石一兩

小便不利、淋漓澀痛、心煩不得眠、上焦熱、舌質(zhì)紅、脈浮

失眠、肝硬化腹水，濕熱黃疸、泌尿系結(jié)石

、急性腸炎、痢疾、直腸潰瘍、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、五更泄、尿道炎、膀胱炎

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