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張荒生運(yùn)用柴胡桂枝湯治療尪痹經(jīng)驗(yàn)舉隅

道醫(yī) 2023-06-25 14:13:09

【摘 要】 文章介紹了張荒生教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治療尪痹的經(jīng)驗(yàn),并探索其遣方用藥的規(guī)律

、特色,系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想

【關(guān)鍵詞】 尪痹

;中醫(yī)藥療法
;柴胡桂枝湯
;經(jīng)驗(yàn)
;張荒生

張荒生教授從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病研究數(shù)十年

,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)
,被國家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定為第五批全國名老中醫(yī)
。筆者有幸成為其師承弟子,伺診左右
,得以體會其遣方用藥之精微
,受益良多
。張荒生教授多年來善用經(jīng)方治療各種風(fēng)濕病
,尤其在尪痹的治療上頗有特色,采用柴胡桂枝湯加減化裁
,療效顯著?div id="4qifd00" class="flower right">
,F(xiàn)僅就張荒生教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治痹經(jīng)驗(yàn)
,介紹如下

1 濕熱瘀阻證

尪痹在急性發(fā)作時(shí)

,往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫熱疼痛加劇
,甚至出現(xiàn)全身癥狀
。這類患者在臨床最為多見
,每見此證
,張荒生教授多用柴胡桂枝湯加白虎湯化裁治療

患者,女

,46歲,因反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)腫熱疼痛1年
,加重1周就診。近1年來
,患者反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛
,以手指及腕踝關(guān)節(jié)為甚
,在外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,予以中西藥物治療
,癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前患者又發(fā)現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛
,雙腕、膝
、踝關(guān)節(jié)腫熱明顯
,掌指關(guān)節(jié)腫痛
,屈伸不利
,關(guān)節(jié)灼熱,周身畏寒
,口干
,煩悶不安
,夜間疼痛明顯
,晨僵2 h
;舌質(zhì)紅
,苔黃膩,脈滑數(shù)
。處方:柴胡10 g、黃芩10 g
、桂枝10 g、白芍10 g
、生石膏(先煎)40 g
、知母10 g
、蒼術(shù)10 g
、黃柏10 g
、青風(fēng)藤10 g
、忍冬藤30 g
、連翹15 g
、滑石(包煎)10 g、白茅根30 g
、車前草15 g、全蝎10 g
、地龍10 g、炙甘草6 g

濕熱瘀阻證型的尪痹

,多表現(xiàn)為病情較重,疼痛明顯
,屈伸不利,關(guān)節(jié)觸之灼熱或有熱感
,口渴不欲飲
,或有體溫升高
。張荒生教授認(rèn)為
,此證尤當(dāng)重用生石膏
,直折病勢
,視熱邪之輕重,酌情調(diào)整生石膏的用量
,可用至60 g或更大量。連翹清熱解毒
,散結(jié)消腫,為其治療濕熱痹常用之品
,連翹氣味芳烈而性清涼
,故氣分之熱皆能已
,對于關(guān)節(jié)發(fā)熱明顯者尤為適宜
。部分患者會出現(xiàn)全身畏寒但關(guān)節(jié)腫熱明顯
,張荒生教授認(rèn)為
,畏寒并非虛寒之象
,而是陽氣被郁之征
,不宜用烏頭、附子溫經(jīng)散寒
,當(dāng)以利濕為要,需用滑石
、車前草之屬
,濕邪去
,陽氣之郁散,畏寒自去
。白茅根為張荒生教授喜用之品
,不僅可利濕熱
,還可清血分之熱
,關(guān)節(jié)紅熱尤宜

2 寒濕痹阻證

尪痹纏綿難愈

,多因濕邪為患,痰濕體質(zhì)的患者易發(fā)關(guān)節(jié)腫脹
,往往關(guān)節(jié)發(fā)熱不明顯,張荒生教授習(xí)用柴胡桂枝湯合烏頭湯化裁治療

患者,女

,63歲
,因關(guān)節(jié)疼痛5年
,現(xiàn)加重1個(gè)

月就診

。5年前
,患者關(guān)節(jié)疼痛
,時(shí)有腫脹
,近1個(gè)月來
,關(guān)節(jié)腫脹加重,尤其以膝踝關(guān)節(jié)為甚
,關(guān)節(jié)冷痛,活動受限
,局部畏寒明顯,得寒痛劇
,得熱痛減
,皮色不紅
;舌胖
,舌質(zhì)淡暗,苔白膩或白滑
,脈弦滑
。處方:柴胡10 g
、桂枝10 g
、白芍10 g、黨參10 g
、川烏(先煎)10 g、黃芪30 g
、麻黃6 g、細(xì)辛3 g
、干姜6 g
、露蜂房10 g
、大腹皮15 g
、茯苓皮15 g
、薏苡仁30 g
、防己10 g、白術(shù)10 g
、炙甘草6 g。

寒濕痹阻型尪痹主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹

,發(fā)熱多不明顯,患者畏寒癥狀突出
,故用烏頭湯溫經(jīng)散寒
,利濕通痹
。烏頭為療痹良藥
,對于關(guān)節(jié)畏寒的癥狀尤為適用
,佐以麻黃
、細(xì)辛
、干姜療效更顯著
。大量運(yùn)用利濕化濁之品尤其是大腹皮
、茯苓皮
,薏苡仁性溫和而化濕效佳,久用大量方見功效
。白術(shù)健脾而化濕,黃芪益氣而利水
,脾土健運(yùn)
,標(biāo)本兼顧
,濕濁可消
,關(guān)節(jié)腫脹易除
。防己除濕而蠲痹
,本方暗合防己黃芪湯之意
,益氣利濕
,對于下肢關(guān)節(jié)腫脹尤其適用。烏頭與半夏相反
,故柴胡桂枝湯中的半夏略去不用。

3 痰瘀痹阻證

患者長期患病

,關(guān)節(jié)腫脹反復(fù)發(fā)作,逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)的變形
,屈伸不利
,生活能力低下
,張荒生教授慣用柴胡桂枝湯合桃紅飲化裁治療

患者

,男
,67歲,因關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形20年就診
。近20年來,患者反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹
,后四肢關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)變形
,尤其以雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為甚,雙膝腫脹變形
,活動困難;舌暗紫
,苔白厚膩
,脈沉細(xì)澀
。處方:柴胡10 g
、黃芩10 g
、桂枝10 g
、白芍10 g
、黨參10 g
、桃仁10 g、紅花10 g
、川芎10 g、當(dāng)歸10 g
、威靈仙10 g、膽南星10 g
、白芥子10 g
、全蝎10 g
、蜈蚣2條
、天龍10 g、黃芪15 g
、青風(fēng)藤10 g、炙甘草6 g

關(guān)節(jié)腫脹變形是尪痹治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),預(yù)防關(guān)節(jié)變形是治療的方向

,一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形
,如何阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步破壞是臨床必須解決的問題
。張荒生教授本著久病多瘀
,怪病多痰的原則,扶正固本
,化痰通絡(luò)
。此處之痰
,非普通的痰濁
,陳皮、竹茹不可化;而是頑痰
,膠泥于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)
,非南星
、白芥不化
。此處之瘀,非通常的瘀血
,丹參、當(dāng)歸不可通
;而是敗血,瘀滯于肢節(jié)絡(luò)脈
,非蟲蟻搜剔不去
。張荒生教授在此證的治療上注重蟲類藥物的運(yùn)用
,尤其是全蝎
、蜈蚣為必用之品,通絡(luò)效果好
,止痛療效佳,配合天龍
、地龍、露蜂房亦可

4 陰虛痹阻證

尪痹為反復(fù)發(fā)作性疾病

,病程長
,耗傷人體氣血陰陽
,久病患者多出現(xiàn)體虛的癥狀,其中陰虛痹阻的患者在中南地區(qū)較為常見
,張荒生教授每用柴胡桂枝湯合清骨散加減治療

患者

,男
,56歲,因反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛13年
,低熱3個(gè)月就診?div id="jfovm50" class="index-wrap">;颊?3年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫熱,活動受限
,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
,其后間斷治療
。3個(gè)月前患者出現(xiàn)不明原因低熱
,體溫波動于37.5~38.5 ℃,使用多種抗生素?zé)o效
;入夜尤甚,手足腳心發(fā)熱
,易汗出,形體消瘦
,心慌
,舌紅苔少
,脈細(xì)弱
。處方:柴胡10 g、黃芩10 g
、桂枝10 g、白芍10 g
、黨參10 g、知母10 g、黃柏10 g
、生地黃10 g
、胡黃連10 g
、銀柴胡10 g
、鱉甲(先煎)10 g
、青蒿10 g
、地骨皮10 g
、秦艽10 g
、桑椹10 g
、石斛10 g、炙甘草6 g
、大棗10 g。

尪痹患者病久

,往往出現(xiàn)氣血陰陽的虛弱
,臨證尤當(dāng)細(xì)辨陰陽
。南方患者因地緣所致
,偏于陰虛者尤為多見。本例患者即為陰虛內(nèi)熱的證型
,患者長期低熱,耗傷陰液
,故見形銷骨立,五心煩熱
,故張荒生教授采用加減清骨散
,滋陰清熱
。方中地骨皮
、胡黃連、知母善清伏里之熱
;青蒿
、秦艽能宣熱出于肌表;清骨蒸潮熱
,佐鱉甲滋陰潛陽,補(bǔ)益肝腎
,又引諸藥入里,加以桑椹
、石斛滋陰之功益甚
。張荒生教授強(qiáng)調(diào)
,痹證本為陰邪
,濕性較甚,滋陰的同時(shí)不可戀邪
,用上方尤適于陰虛內(nèi)熱之痹證。

5 小結(jié)

柴胡桂枝湯出于《傷寒論》146條

,“傷寒六七日,發(fā)熱
、微惡寒
、肢節(jié)煩疼
、微嘔
、心下支結(jié)、外證未去者
,柴胡桂枝湯主之”,主要用于太陽少陽合病引起的發(fā)熱惡寒
、肢體疼痛等癥的治療。張荒生教授在長期的臨床實(shí)踐中
,深感經(jīng)方治療風(fēng)濕病療效卓越
,尤喜柴胡桂枝湯
。張荒生教授深研146條
,從 “肢節(jié)煩疼”悟得該方可治尪痹?div id="m50uktp" class="box-center"> ?肌墩f文解字》曰:“煩
,猶劇也
?div id="m50uktp" class="box-center"> !彼^煩疼,是言疼痛之劇烈
。患者四肢關(guān)節(jié)疼痛難忍以致煩躁
,說明邪氣已由少陽“氣分”進(jìn)入少陽“血分”,氣血痹阻以致“肢節(jié)煩疼”
。小柴胡湯疏達(dá)氣分
,桂枝湯通行血絡(luò)
。柴胡桂枝湯既能解太少之邪氣
,還能理氣機(jī),通血痹
,氣血同調(diào),實(shí)為治氣血同病的良方
。陰陽不和,正虛邪盛貫穿了尪痹各證型的病機(jī)
。濕熱瘀阻型為邪實(shí)盛為主的證型,故以驅(qū)邪為要
,柴胡、黃芩仍嫌不足
,又佐以白虎劑
;同時(shí)本證還有營衛(wèi)不和之癥
,畏寒
、體虛,故用桂枝湯和其氣血
。寒濕痹阻證為正氣不足,寒濕留滯,故予桂枝湯匡扶正氣
,柴胡劑則減黃芩,避其寒性
,佐烏頭劑溫經(jīng)利濕
。張荒生教授指出
,小柴胡湯中柴胡驅(qū)邪
,炙甘草扶正,充分體現(xiàn)了該方正邪兼顧
,調(diào)和少陽之意,臨床去黃芩仍不離小柴胡湯的宗旨
。痰瘀痹阻證及體虛痹阻均為尪痹日久,體虛驅(qū)邪無力
,導(dǎo)致痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)
,留于肢節(jié)
。焦樹德教授命名尪痹時(shí)
,就抓住了該病日久出現(xiàn)的“諸肢節(jié)疼痛,身體尪痹尪羸”的特點(diǎn)[1]
。形氣不足,故用柴胡桂枝湯通達(dá)血絡(luò)
,暢行氣機(jī),扶助正氣
,有利于尪痹的恢復(fù)
。尪痹證延日久
,正虛邪戀
,瘀血痰濁交阻,留于肢節(jié)
,如油入面,膠著難解[2]
。張荒生教授多用蟲類藥物
,通絡(luò)搜剔,各證型均予選用
,以提高療效
。運(yùn)用經(jīng)方不可拘泥于經(jīng)方所述病證
,應(yīng)謹(jǐn)守經(jīng)方立方之本
,靈活化裁,方能治療臨床諸多疑難病證

6 參考文獻(xiàn)

[1]焦樹德.跟名師學(xué)臨床系列叢書:焦樹德[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:90.

[2]朱良春.中醫(yī)臨床家朱良春[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社

,2001:8.

文章來源:風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎

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