【摘要】真武湯是治療少陰陽虛水泛證的經典方劑
，也是溫陽利水治法的基礎方，通過辨證加減，可應用于骨科疾病中
，本文將真武湯應用于下肢骨折術后腫脹
、慢性膝關節(jié)滑膜炎及骨科術后嘔吐等方面
，效果較好
。因此
，只要能把握辨證論治基本原則
，適當加減變化，真武湯在骨傷科疾病治療上就能取得顯著療效，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】真武湯
；癥
；骨傷科
；臨床應用
真武湯源自《傷寒論》[1]
，是治療少陰陽虛水泛證的經典方劑，也是溫陽利水治法的基礎方
，關于真武湯的原文出現在《傷寒論》第82
、316及330條中，闡述了該方治療陽虛水泛
、水蓄
、水逆及陽虛內痛等諸多病癥
，方中僅由附子、茯苓
、白術
、芍藥
、生姜五味藥物組成，以附子為君
，溫腎助陽以化氣行水
，暖脾土以運水濕
；茯苓
、白術為臣
，利水滲濕配合健脾燥濕
；白芍用意深刻
，利小便以行水氣
、柔肝緩急止腹痛
、斂陰舒筋解筋肉瞤動
、防附子燥熱傷陰
。佐生姜助附子溫陽散寒，合茯苓
、白術宣散水濕?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F代藥理研究表明
，真武湯具有改善心功能
、腎功能
、微循環(huán)和降低血脂的作用[2]
。本方應用廣泛[3]
，然在骨科方面應用較少
，筆者多次應用此方治療骨科相關疾病及并發(fā)癥
，每獲良效，現報道如下
。
1 下肢骨折術后腫脹
患者劉某
，男，56歲
，于2014年9月11日以“右脛骨平臺粉碎性骨折”為診斷收住我科
。入院后完善相關檢查
，因患肢腫脹嚴重
，骨折移位明顯，行跟骨牽引一周
，腫脹消退后于2014年9月18日在腰硬聯合麻醉下行骨折切開復位內固定術，術后第2天
，出現右小腿及足踝部腫脹
，囑病人抬高患肢
，給予低分子右旋糖酐靜脈滴注
。5天后患肢腫脹仍未見明顯消退，且伴有小便不利的癥狀
，觀其舌淡苔白
，脈沉而緩
。辨為腎陽虛水泛，水泛肌表
，浸淫肢體
。治當溫陽利水
、健脾滲濕
。處以真武湯方加減：制附子12g
，黃芪15g
，川牛膝15g
，茯苓30g，白術20g
，白芍20g
，生姜15g。上方3劑
，小便得利
，小腿腫脹有所消退
，續(xù)服7劑
，腫脹基本消失
。腫脹雖消
，然病人腎陽不足的根本病機尚未糾正
，囑其后期堅持服用桂附地黃丸。
按：腎主水
，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化
、開闔作用
，腎虛則水無所主而妄行?div id="d48novz" class="flower left">
！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯褐T濕腫滿
，皆屬于脾
。脾氣不足，則水液轉輸障礙
。該病人下肢腫脹不退
，且伴小便不利
，實屬陽虛水液代謝障礙所致
，本方加黃芪，取益氣健脾之效
，加川牛膝加強利水之功，全方益氣健脾
、溫陽利水
，使脾氣健、腎陽充
，水腫乃消
。
2 膝關節(jié)滑膜炎
患者張某，女73歲
，2015年1月9日就診于我院
，訴雙膝關節(jié)腫脹
、疼痛
、活動受限10余年
，加重1周
。查體見：行走跛行
，右膝關節(jié)輕度內翻畸形
，雙關節(jié)腫脹，雙膝浮髕試驗陽性。X線片示：雙膝關節(jié)退行性變
，右膝較重。病人以往口服硫酸氨基葡萄糖膠囊
、尼美舒利分散片治療，疼痛有所緩解
，但膝關節(jié)腫脹未見明顯好轉。診見：腰背酸痛、四肢不溫
，舌淡苔白，脈沉弱
。此為腎陽虛，腎不主水
，水飲侵犯筋骨關節(jié)
，加之風寒濕邪外侵
，留滯于筋脈關節(jié)
，經絡痹阻
，不通則痛
。治則：溫陽利水，祛風散寒通絡止痛
。處以真武湯加減方：制附子15g
，防風15g
，桂枝15g，茯苓20g
，白術20g，白芍20g
，生姜15g。上方15劑
，雙膝部疼痛消失，腫脹基本消退
，續(xù)服本方30劑
，以鞏固療效
。
按：臨床治療膝關節(jié)滑膜炎多以濕熱痹阻證型為主，但陽虛寒濕型病例也不少見，治療濕熱型滑膜炎的中成藥種類繁多
，寒濕型成藥尚無一種，很多臨床醫(yī)生并未在辨證的基礎上施治，見病開藥
，從而導致誤治。陽虛寒濕型多見于老年患者，多為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎合并的滑膜炎
，中醫(yī)學將其歸于痹癥范疇，此類疾病多由于機體陽氣漸衰
，風寒濕邪乘虛而入
，留滯經脈，痹阻氣血
，從而導致人體水液局部蓄積于肌肉關節(jié)
。本方在真武湯溫陽利水的基礎上
，加防風以祛風散寒除濕，驅除外邪
；加桂枝
，溫經散寒通絡，協(xié)附子振奮腎中陽氣
。
3 骨科術后嘔吐
患者黃某
，女，49歲
，2015年4月24日經門診檢查以“右足背皮膚缺損并感染”為診斷收住我科
，完善入院相關檢查，患者無基礎性疾病
。于2015年4月30日在腰硬聯合麻醉下行擴創(chuàng)
、小腿內側穿支皮瓣移植修復術，術后第1天開始出現惡心
、嘔吐
、不能進食等癥狀，考慮為術后麻醉反應所致
，給予甲氧氯普胺注射液10mg肌注
，當天惡心、嘔吐即止
，然病人仍不能進食
。術后第3天
，以上癥狀重新出現
，另有心悸不適，觀其舌淡
，苔白滑
，脈沉無力。辨證為：脾腎陽虛水泛
，水飲凌心犯胃
，處以真武湯加減方：制附子12g，制半夏10g
，茯苓20g
，白術20g，白芍20g
，生姜15g
。上方7劑，服藥后癥狀大減
，繼服前方15劑
，諸癥基本消退
。
按：該病人平素陽虛，因手術時間較長
、創(chuàng)傷較大
、病人出汗較多，進一步耗損陽氣
，腎主水液在人體升降出入
、運行不息，陽氣虛則不能制水
，水氣凌心則心下悸動
，水飲中傷胃氣則胃失和降，惡心嘔吐
。方用真武湯溫補腎陽
、健脾利水，加半夏燥濕和胃
，降逆止嘔
。全方促使腎中陽氣升騰，恢復腎主水液的生理狀態(tài)
。
4 體會
水液代謝有賴于肺氣通調
、脾氣轉輸、腎氣開闔
、三焦氣化
，然三臟一腑相輔相成，腎藏真陰真陽
，腎主水液
，是人體水液代謝的核心動力。故腎陽虛則水液停
，隨著人體氣機升降
，臟腑四肢、皮里膜外
、無處不到
，導致人體病變千變萬化，但總歸少陰腎陽不足所致
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗?16條：“少陰病，二三日不已
，至四五日
，腹痛，小便不利
，四肢沉重疼痛
，自下利者
，此為有水氣。其人或咳
，或小便利
，或下利，或嘔者
，真武湯主之
。”條文中或然癥較多
，往往在臨床辨證過程中難以把握
，然而只要于諸癥中抓住腎陽虛的表現，就把握住了問題的核心
，仲景未言及舌脈診斷
，臨床可以參考舌象及脈象輔助診斷
。經方要想取得驗效
，重在活學活用
，只要加減得當，幫助提高療效
，以不變應萬變
，一方可治多癥。參考文獻
[1]李巖.真武湯證淺析[J].世界中醫(yī)藥
，2012
，7（1）：63-64.
[2]孟涌生.真武湯的現代研究[J].北京中醫(yī)，2007
，26（9）：629.
[3]孫松生
，孫海生.孫朝宗臨床應用真武湯舉隅[J].中國民間療法，2009
，17（9）：5.
文章來源：中國民族民間醫(yī)藥·下半月
2021-02-28真武湯(一）小結
2月28日真武湯(一）
一
、夏日中暑
1.夏天提前吃點生脈散可以預防中暑
。2.中暑后氣特別虛
，所以要排熱氣，還要補氣
，一下三個藥方臨床效果都很好:
(1)竹葉石膏湯——寸口脈弱
，口渴,汗出。
(2)白虎人參湯——比竹葉石膏湯證多和怕冷
，即汗出發(fā)燒惡寒
。
(3)六一散——中暑了用清熱藥把熱氣帶走,六一散用滑石，經方用石膏
。
(4)上面三個藥吃多了輕則沒胃口
，重則胃疼
，吃點理中湯暖脾胃可去祛暑藥的副作用。
二
、真武湯簡述
1.真武湯方:茯苓
，芍藥，生姜各三兩
，白術二兩,炮附子一枚,以水八升煮取三升
，去渣溫服七合。
(1)咳者——加五味子半升
，細辛一兩
，干姜一兩
(2)小便利者——去茯苓
(3）下利者——去芍藥，加干姜二兩(4)嘔者——去附子
，加生姜
，足前為半斤
2.真武湯治感冒時王址個好小，日爾P時抓水毒體質很容易
。
3.l臨床上用真武湯時子多欣晨,八J放點效果更好
，附子比白術多，白術的藥性
才容易被打進去
，不會太熱
，附子放的少反而容易上火，現代應用真武湯治大病附子可放到八兩
。
4.用干細胞育能修復的e,可做到:
(1)老化
，虛弱造成的耳聾，眼瞎
，退化等癥狀
，吃真武湯有希望好起來。
(2）糖尿病人神經越來越弱
，四肢感覺退化
，吃真武湯神經又可長回來。
(3）真武湯可治腎衰竭
，腎壞死
。5.真武湯治陽虛水毒的高血壓——譚述渠一天的藥量用八兩附子,吃足一個月可退血壓。
6.譚述渠的著作對真武湯的研究比較好——《南游》
，《名醫(yī)心得從輯》
7.一般用甘草的方劑假設人體有個中心軸
，甘草幫助所有藥物定中心軸，定中焦
(1)沒有中心區(qū)塊的藥方不用甘草
，如烏梅丸（陰陽分裂
，無中焦);
(2)藥方的排列組合多樣，有很多可能性也不用甘草，如真武湯
。
三十五，附子及附子茯苓類方
附子類方
東子：
附子之長：凡陰證
，必用附子
，此為定理，推之不移
，搖之不動
。附子性熱，升溫基礎體溫
，凡低體溫癥
，即為附子所主治。癌癥多陰癥
，癌癥患者多基礎體溫下降
。治膚冷，腹冷
，身冷
，四逆手腳冷。其人苔白厚
，精神萎靡不振
，頻繁張嘴打哈欠，嗜睡
，易感冒
，不耐風吹，不耐冷氣
，常弓背聳肩縮脖
。平人汗出當不惡寒，凡汗出卻惡寒者
，即為附子所主治
，凡解表發(fā)汗后更惡風寒者，皆可用附子
。附子蒼術為藥對
，治關節(jié)疼痛。用附子
，仍精神萎靡不振
，欲睡者，即為小柴胡湯類方證
。凡用寒涼藥而身癢者，皆可用附子。先服寒涼藥
，后身冷
，倦縮，少言或不欲言
，少食或不欲食
，膚冷，腳冷或手腳冰冷
，必苔白厚
，宜用附子類方。膚冷
、背冷
、腹冷、腳冷
、或四逆
。治鼻冷，鼻流清涕不止
。
附子之短：附子性熱
，可致炎癥，可用黃芩或黃芩黃連藥對拮抗
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？芍卵释矗辖钩溲?div id="4qifd00" class="flower right">
，粘膜發(fā)炎
，唇皮脫皮干裂，大便偏臭
，屁偏臭
。可致易怒
，唇皮脫皮
，甚者開裂。
《傷寒論》中用附子者有20方
，37條
；《金匱要略》中用附子有11方，16條
。
渴喜飲冷
，腹中有熱；渴喜飲熱
，腹中有寒
。
永安堂：關于附子（黑順片
、鹽附子）的毒性、療效與煎煮時間的關系
，筆者曾做過觀察
，在治療痹癥過程中，同等量附子先煎一小時的止痛效果不如同煎
，先文火后武火煎煮20分鐘的效果優(yōu)于單獨的武火或文火
。以上均未見毒副作用的出現，這說明在使用附子時
，煎煮的時間
、方法的確對藥效有一定的影響。毒副作用的產生取決于附子的單劑一次服用量和用藥時間
。由于筆者大多使用的是制附子至于生附子尚沒有做過觀察
。
coorus：附子一枚，如果是生藥
，炮完之后就像是烤地瓜
，而不是地瓜干，所以這個“附子一枚”可能就有三兩之多（40克以上）
，我們今天用干品
，自然就該縮減到15克左右了。半夏（洗）也是一個證據
，因為只有新鮮的半夏才需要洗去表面的粘液
。
......
芍藥甘草附子湯
原文：發(fā)汗病不解，反惡寒者
，虛故也
，芍藥甘草附子湯主之?div id="4qifd00" class="flower right">
！秱摗罚?8）
原方：芍藥? 甘草各三兩
，炙? 附子一枚，炮
，去皮
，破八片? 右三味，以水五升
，煮取 一升五合
，去滓，分溫三服
。
醫(yī)案：經方論壇“余傳廣”：患者
，劉某，男
，65歲
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；夹⊥绒D筋半月來診，轉筋每天發(fā)作3-4次
，痛不可忍
，伴怕冷
，汗出
，面白唇暗，舌質淡胖微暗
，脈緩弱
。余辯證為陰陽兩虛，筋脈失養(yǎng)
，予芍藥甘草附子湯
。白芍60g，炙草20g
，附子15g
。3劑，水煎服
。服2劑轉筋停止
，3劑服完，大便微溏
，諸證消失
。
......
大黃附子湯
原文：脅下偏痛，發(fā)熱
，其脈緊弦
，此寒也，以溫藥下之
，宜大黃附子湯
。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》
原方：大黃三兩? 附子三枚
，炮? 細辛二兩? 上三味
，以水五升，煮取 二升
，分溫三服
，若強人，煮取二升半
，分溫三服
，服后如人行四、五里
，進一服
。
注：
東子：大黃附子湯治陰證而痛偏一側者
，可治偏頭痛。胃病而嘔者
，或出血證者
，可合瀉心湯。寒熱錯雜者
，可合烏梅丸
。石膏銀翹亦治偏頭痛，若渴而偏頭痛者
，宜合方之
。
醫(yī)海一粟：冷婦，伏暑天晚飯飽食油煎之茄合
，臨睡又食冰鎮(zhèn)西瓜若干
，半夜臍周疼痛陣發(fā)性絞痛，服莨菪等疼痛不減
，不嘔不泄腸鳴音亢進
，喜溫而拒按，至明晨身發(fā)低熱37.8℃
，疼痛加重
，脈弦。素畏針藥
，思之原是飽食油膩難消之品后又食寒涼
，寒性凝滯而收引，寒熱錯雜故不腹瀉不吐而腹痛作
，酷暑難耐之時寒斂氣孔故身熱
，處方：生大黃15黑附片10遼細辛全草10生姜15一劑，水煎20分鐘后即空腹服
，忌茶生冷油膩
，服后半小時絞痛即失，疼痛大減
，六小時后大便一次而疼痛如失
，汗出熱退，遂停后服
。
中西醫(yī)生：楊姓女患
，75歲，住西安涇河工業(yè)園龍鳳園
，退休醫(yī)務工作者
。2013年9月4日下午電話求診。訴今年6月1日摔傷左腿
，當地醫(yī)院處理后好了
。繼之出現右側坐骨神經痛
，表現為右側臀部（自述環(huán)跳穴部位）、右側大腿后外側明顯疼痛
、呈刀割樣痛
，主要是行走時痛、越走越痛
、不能多走
，遇寒冷加重。當地醫(yī)院CT等檢查
，診為“坐骨神經炎”
。給予芬必得
、氯唑沙宗
、甲鈷胺。僅吃芬必得二次
，有臨時效果
，怕副作用大，沒有多吃
。同時口苦
、口干、便秘（大便干少
、數日勉強一行）
、腹無所苦、平素怕冷
。常服抗抑郁藥米氮平（自述該藥可致口干）
。舌紅少苔（醫(yī)務工作者，基本會自看舌象）
。即處予大黃附子湯原方：生大黃9
、黑附子12、細辛6
，三劑
。囑大黃不用后下、附子不用先煎
，三味藥同煎約30分鐘
。剛才（9月7日下午）來電，直言“好多了”
、大便通暢
、口也不苦了、吃飯也好
、舌上生出了些薄白苔
，感言“你這個藥還真靈了”?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F走路多時會有輕微疼痛、不走時完全不痛
。囑可原方再服二劑鞏固
。
按語：胡希恕對本方描述：【凡是偏于身體一側的痛熱用之皆有奇效。溫經散寒
、通便止痛】
。
綜合學習資料理解總結：【用于一側脅下、胸腹或腰腿疼痛+便秘
。應該多少有寒象
、而無無明顯熱象（可發(fā)熱）、手足冷
、脈緊弦
，比如腎結石、膽結石
、坐骨神經痛
、肋間神經痛等。有附子又有大黃
，寒熱偏向不著應也可用
，舌無定象。大黃9
、附子15
、細辛6，同煎約15分鐘
，大黃不后下
、附子不久煎】。
本例用方眼目是：偏側腰腿痛
、有寒象（遇冷加重
、平素怕冷）、便秘
。毅然用之
，果然顯效。因有口苦
、舌紅少苔
，后世理論認為陰虛有熱，容易礙手本方應用
。但鑒于經方方證條文大多沒有舌象
、臨證應用經方當抓主證（尤其患者自身感覺）、不宜為后世舌象理論所惑；口苦容易首先想到熱象或是否存在少陽證
，但僅有口苦而無少陽證的其他六大癥象
，當舍此局部癥象遵從全身整體癥象。另外
，同時服用西藥（本患者自知米氮平可致口干）
，也是癥象干擾因素，臨證也當考量之
。至于用法
，本方大黃不后下、附子不先煎
，也是注意點
。不過對于身熱、舌紅
、苔黃
、陽脈等確有明顯熱象者，常量附子即可出現中毒反應
，且不說不先煎減毒了
。提醒同道臨證注意。
cmssih：患者突發(fā)劇烈頭痛
，閃電樣、燒灼感伴痛時流淚
，疼痛部位主要集中在右側和頭頂
，在縣級醫(yī)院診斷為三叉神經痛，處方卡馬西平
