腎著湯加味治療雙下肢乏力
道醫(yī)
2023-06-25 18:46:44
崔某
，男
，65歲
，農民
，初診日期：2007年1月5日。
患者訴雙下肢乏力漸進性加重半年余
?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，騎自行車時亦常因無力而摔倒
，走路時亦不能快走
，坐立時亦不能輕松站起。曾就診于當地西醫(yī)院
，未明確診斷
，服用中西藥效不顯。就診時癥見：雙下肢乏力
，無腰痛
，無口干欲飲水
，小便頻數
，清長
，大便偏干，食納可
，無其他不適
。舌質淡紅，苔薄白膩
，脈沉弦
。
辨六經屬太陰寒濕下注證，辨方證為腎著加豬苓澤瀉車前川斷牛膝狗脊湯證：炙甘草10g
，茯苓15g
，干姜15g,蒼術15g，豬苓10g,澤瀉10g,車前子（包）15g,川續(xù)斷10g
，懷牛膝10g,狗脊10g。5劑
，水煎服
，日1劑
。結果：上方服用5劑后，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉
，走路時較前有力，上方繼服1月余
，雙下肢活動正常
，無不適，隨診至今未復發(fā)
。
按語：該患者為一老年男性，而癥見雙下肢乏力
。小便頻數、清長
、舌質淡
、苔薄白膩
，為太陰里虛寒水濕內停之證
，故治用腎著湯加祛寒濕藥而收效。方中腎著湯溫化寒濕
，川續(xù)斷、牛膝
、狗脊助其溫陽化濕之功
，又以豬苓、澤瀉
、車前子加強祛除寒濕之效
，而收效。本例患者
，西醫(yī)無明確診斷
，而中醫(yī)根據患者的癥狀，辨證施治而取效
，說明了中醫(yī)根據癥狀反應總結出的辨證論治理論的科學性。
對本案辨證論治的梳理：本患者以雙下肢無力且進行性加重
，而無明顯其他癥狀為特點
，世稱虛勞病
。有人謂：《傷寒論》六經只治傷寒，不治雜病
。馮老所著《金匱要略傳真》在解讀腎著湯時寫道：“本方證屬太陰病證
。”提示我們《金匱要略》治內傷雜病亦用六經辨證
，辨明六經
，繼辨方證，而用腎著湯加味而收顯效
。
關于方證對應：馮老把本方證歸屬于太陰病
，更重要的意義是
，臨床辨證明確了太陰病
，能迅速找到全面適合的方藥
。本案辨明為太陰病
，再分析其證，近似于腎著湯方證
，而不十分對應
，突出雙下肢無力
，而后世用藥經驗謂：“強腰腳無如狗脊”，故加狗脊
、川續(xù)斷
、牛膝
、車前子強筋壯骨、利濕
，故本案是腎著湯合豬苓散澤瀉湯加川斷牛膝狗脊車前子湯方證
，因方證對應而治驗
。這里更進一步體悟胡希恕先生對方證對應的注釋：“或有人問：經方雖驗
，但為數太少，又何足以應萬變之?div id="m50uktp" class="box-center"> 。空\然
，病證多變，若為每證各設一方，即多至千萬數
，恐亦難足于用
，須知
，經方雖少，但類既全而法亦備
。類者
，即為證的類別，法者
，即適證的治方。若醫(yī)者于此心中有數
，隨證候之出入變化
，或加減，或合方
，自可取用不盡?div id="4qifd00" class="flower right">
！弊x此，結合本治驗案
，可以理解方證對應的科學內涵
。
本文摘自《馮世綸經方帶教醫(yī)案：方正對應臨床實錄》
小腿肌肉萎縮嚴重 ，走路無力，但不疼
，這是什么病癥
？(
很可能是進行性肌營養(yǎng)不良，下面的資料你可以參考一下
，看看是不是符合你說的患者
，祝早日康復！
！進行性肌營養(yǎng)不良癥(英文：progressive muscula dystrophy
，PMD)是一種原發(fā)橫紋肌的遺傳性疾病
。臨床上主要表現(xiàn)為由肢體近端開始的兩側對稱性的進行性加重的肌肉無力和萎縮，個別病例尚有心肌受累
。有人報道進行性肌營養(yǎng)不良約占神經系統(tǒng)遺傳病的29．4％
，是神經肌肉疾病中最多見的一種
。
進行性肌營養(yǎng)不良癥，是一種隨著年齡增長
，肌肉逐漸萎縮
，使行動能力漸漸消失直至完全喪失生活自理能力的疾病
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊咦罱K只能眼睜睜地等待著自己由于心肌衰竭而死亡
，國際醫(yī)學界形象地稱之為“漸冰人”。
[編輯本段]進行性肌營養(yǎng)不良癥的臨床表現(xiàn)
一
、假肥大型(Duchenne型)
由Duchenne (1868年)首先描述
，是兒童中最常見的一類肌病。屬性連隱性遺傳
，幾乎均影響男孩，占活產男嬰的l／3 000～1／4 000(歐美)和l／22 000(日本)
。_女性僅為異性染色體攜帶者
，不發(fā)病
。多于兒童期起病
，常以骨盆帶肌無力、肌張力低
、走路緩慢
、易跌為首發(fā)癥狀。病情進展較迅速
，可逐漸累及肩胛帶
、四肢遠端肌群及面肌
。背部伸肌無力則站立時腰椎過度前凸
，臀中肌無力則行走時骨盆向兩側擺動，呈典型的“鴨步”
；患兒仰臥位站起時
，先翻轉為俯臥位
，再用雙手支持床面及下肢才能緩慢站起稱Gowers征
；由于肩胛帶肌及前鋸肌無力
，可呈現(xiàn)“游離肩”和“翼狀肩胛”
，以上為該型的特征性表現(xiàn)
。約90％的患兒有肌肉的假性肥大，以腓腸肌最明顯
，三角肌、股四頭肌
、臀肌
、岡下肌
、肱三頭肌及舌肌等也可受累
。多半患兒還伴有心肌損害，約30％患兒伴有不同程度的智能障礙
，病情多呈進行性加重，是進行性肌營養(yǎng)不良癥中預后最差的一個類型
，多數在15歲左右即不能行走
，大部分患者在25～30歲以前因呼吸感染
、心力衰竭或慢性消耗而死亡
。另外，尚有一種與此型臨床表現(xiàn)類似的類型
，稱為良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先報道
，常在5～25歲期間緩慢起病，病程較長
，多在起病后15～20年才不能行走
，占出生男孩的3～6／10萬，心肌受累少見
，智力多正常。
二
、肢帶型(Erb型)
呈常染色體隱性遺傳形式
，各年齡均可發(fā)病
，但以10～20歲期間起病較為多見
，男女均可患病。臨床上肌無力及肌萎縮先出現(xiàn)在骨盆帶與肩胛帶的部分肌肉
，初起時兩側常不對稱
，病情進展緩慢
，但年幼起病者發(fā)展較快。以下肢無力開始的病人大多10年內累及上肢
，腱反射減弱或消失。心肌受累者少見
。
三、面-肩-肱型(Landotlry-Déjerine型
，或稱FSHD)
最初在1885年由法國神經科醫(yī)生L. Landouzy和J. Déjerine記錄，因此
，也可稱此病為Landotlry-Déjerine型的進行性肌營養(yǎng)不良癥。由于肌肉病變部位在拉丁語中的稱為fazio-skapulo-humeral
，因此，該病癥的英語名為Facioscapulohumeral muscular dystrophy
，簡稱為FSHD。
呈常染色體顯性遺傳
，男女均可發(fā)病，患病率約為0．4～0．5／10萬
，多見于成年人
，通常在20歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀
，亦有從剛出生即出現(xiàn)癥狀者
。病變主要侵犯面肌(fazio)、肩胛帶(skapulo)及上臂肌群(humeral).
，也可累及胸大肌，呈特殊的“苦笑面容”
，見垂肩、“翼狀肩”及“游離肩”
，但下肢受累較輕
，偶爾見到腓腸肌和三角肌的假性肥大。影響心臟者甚少見
。對壽命影響不大。
四
、遠端型(Gower型)
由Gower首先報道(1902年)
，甚少見。屬于常染色體顯性遺傳
。通常在40～60歲期間發(fā)病，逐漸出現(xiàn)脛前肌、腓腸肌及手部小肌肉的進行性無力和萎縮
。病程進展緩慢
，逐步累及肢體近端。早期腱反射正常
，但晚期則出現(xiàn)腱反射消失
。一般說，本病不發(fā)生嚴重殘廢
，亦不影響生命壽期。
五
、眼肌型(Kiloh-Nevin型)
1．單純眼肌型 又稱慢性進行性核性眼肌麻痹或慢性進行性眼外肌麻痹
，于青壯年起病，主要侵犯眼肌
，表現(xiàn)為上瞼提肌及其他眼外肌的無力和萎縮，病情進展緩慢
，上面部肌肉也可受累，經數年后延及頸部和肩胛帶肌肉
。
2．眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902)，甚少見
。起病年齡不一
。但以30～40歲起病多見。主要侵犯眼肌及舌咽肌
。以緩慢進展的眼外肌、吞咽肌麻痹為特點
，常在眼外肌麻痹后數年出現(xiàn)吞咽、構音困難
，咽部癥狀等。少數病例吞咽困難先于眼部癥狀數月至數年
。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失為本病主要特征
。
3．眼腦軀體神經肌病 極少見。多于15歲之前發(fā)病
，表現(xiàn)為慢性進行眼外肌麻痹、生長緩慢
、智能減退
、視網膜色素層炎、耳聾
、共濟失調
、心肌傳導阻滯及心肌病等體征
。腦脊液檢查可見蛋白質增高
，腦電圖
、血清PK多為正常。
[編輯本段]進行性肌營養(yǎng)不良癥的辨病治療
(一)專病專方
1．榮肌片 適用于氣血不足兼有瘀滯型肌營養(yǎng)不良癥
。
黃芪40g
，當歸15g，白術12g
，菟絲子20g，雞內金12g
，全蝎6g，按現(xiàn)代生產工藝制成片劑
。每片0．3g，相當于3g生藥
。8～9歲者，每次6片
，每日3次，8歲以下者
，每次減l～2片
，10～15歲者，每次加2片
，16歲以上者，每次加4片
。共治療68例
，顯效39例，有效26例
，無效3例。(李增富
，李成文
，李桂欣．榮肌片治療進行性肌營養(yǎng)不良癥臨床觀察．河南中醫(yī)，1997(2)：94)
2．復肌湯合復肌寧粉 適用于脾虛夾瘀之肢帶肌營養(yǎng)不良癥
。
復肌湯，膽南星10g
，麥冬10g
，佛手10g
，白僵蠶10g，焦三仙10g
，陳皮10g
，姜半夏10g，甘草l0g
，菖蒲15g，伸筋草15g
，桃仁15g，黨參15g
，鉤藤15g
，枸杞子15g，杜仲15g
，焦白術15g，黃芪20g
，珍珠母20g(先煎)，牡蠣20g(先煎)
。
復肌寧粉
，明天麻60g，全蝎60g
，蜈蚣30條(去頭足)，地龍30g
，黃芪30g，杜仲炭30g
，牛膝20g，共研細末
。每服2．5g，早晚2次口服
。
治療上千例
，每獲良效(陳立華．尚爾壽治療進行性肌營養(yǎng)不良癥的臨床經驗簡介．北京中醫(yī)，1988(5)：5)
3．馬錢復痿靈 適用于脾腎虧虛
、氣血不足所引起的各型肌營養(yǎng)不良癥。
桑寄生
，30g
，川牛膝10g，杜仲10g
，熟地黃10g，肉蓯蓉10g
，黃芪20g
，山藥10g，當歸10g
，丹參10g
，地龍10g，白術6g
，川芎6g，附片6g
，炙甘草6g
，馬錢子粉0．3g(3歲以下用o．15g
，成人用0．6g)。上藥除馬錢子外
，水煎取汁后沖馬錢子粉
，每日1劑分2～3次于飯后半小時至1小時沖服，20天為一療程
。服1個療程后，停藥5～10天再服
。治療30例
，顯效12例，有效12例
，無效6例。(沙海汶．進行性肌營養(yǎng)不良癥30例臨床小結．北京中醫(yī)雜志
，1986<6)：18)
4．復痿湯適用于脾腎虛弱兼有血瘀之眼肌型和遠端型
。
黃芪30g，熟地黃15g
，茯苓15g，當歸15g
，山藥12g
，牛膝15g，菟絲子12g
，白術12g
，赤芍10g
，川芎12g，地龍12g
，紅花10g
，炙馬錢子0．9g,，治療6例
，近期療效滿意。(王志祥．制馬錢子與加味復痿湯并用治療進行性肌營養(yǎng)不良癥6例．中國神經精神疾病雜志
，1981<2>：103)
5．治痿湯 適用于脾腎虧虛型假肥大型肌營養(yǎng)不良癥
。
黃芪20g，黨參15g
，熟地黃9g，當歸9g
，山藥15g
，菟絲子9g，枸杞子9g
，白術9g
，茯苓9g，川芎9g
，赤芍9g
，牛膝9g
，地龍9g
，制馬錢子0．3g(沖服)，甘草3g
。治療4例，取得了較好療效
。(羅練華
，徐萬薏，陳建萍．治痿湯治療進行性肌營養(yǎng)不良癥的體會．中西醫(yī)結合雜志
，1987<4>：202)
(二)單味中藥
1．阿膠 可補血止血
，滋陰潤肺。本品能促進血中RBC
、Hb的生成，作用優(yōu)于鐵劑
，能改善體內鈣平衡
，增加鈣的吸收和在體內的潴留，有防治進行性肌營養(yǎng)不良癥的作用
。本品還含有大量膠原和多種微量元素
，水解后能產生多種氨基酸，包括賴氨酸
、甘氨酸、半胱氨酸等
，并能改善肌細胞的代謝。用法：每日20g
，分2次沖服，但本品性質黏膩
，凡脾胃虛弱
，食入難消
，嘔吐泄瀉者，應慎服
。
2．馬錢子 具有祛風利濕
、散寒通絡、活血止痛之功
。內含番木鱉堿
，能興奮脊髓、延髓
、大腦皮質，從而增強骨骼肌緊張度
，改善進行性肌營養(yǎng)不良的肌無力癥狀
，患者服藥后均可有肌力增強感覺，走路時較前明顯有力
，鴨步減輕
，摔跤減少。此外
，馬錢子尚有較強的開通經絡
，透達關節(jié)功效。馬錢子有蓄積中毒之危害
，故應用時應特別注意其炮制，嚴格控制用量
，只要用量服法得當
，一般不會出現(xiàn)中毒。用法：初起不宜用量過大
，成人可用制馬錢子0．6g
，兒童以0．3g為宜。3歲以下可從0．15g開始
，研末
，飯后半小時沖服，每日3次
，1個月后酌情加量。肌營養(yǎng)不良病人對此藥耐受性很高
，加之重視其毒
，配方時可加大甘草用量，采取相應措施
，一般可避免中毒
。如出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，可立即針刺人中
、合谷等穴
，減量或停藥
，不會再出現(xiàn)中毒。如嚴重中毒
，可用鎮(zhèn)靜藥地西泮加葡萄糖靜脈滴注治療
。
[編輯本段]進行性肌營養(yǎng)不良癥的辨證論治研究
尚爾壽針對本病的病機特點，以平肝熄風
、補益肝腎
、健脾益氣、祛痰通絡為治療總則
，自制復肌寧膠囊I號(由全蝎
、蜈蚣、地龍
、天麻、杜仲
、牛膝
、黃芩等組成)、Ⅱ號(由人參
、羊肉
、山藥等組成)和復肌湯(由珍珠母
、牡蠣
、僵蠶
、鉤藤
、枸杞子、杜仲
、黃芩
、黨參、佛手
、茯苓
、半夏、膽南星
、菖蒲
、伸筋草
、焦三仙、麥冬組成)
。治療時囑病人長期服用I號、Ⅱ號
，復肌湯中重用補腎藥
，加生熟地黃、鹿角膠
、桂枝等滋補腎中陰陽。對假性肥大型者加重化痰祛瘀藥的用
，對肢帶型和面肩肱型則加溫陽活血藥。一般初期以膠囊配合湯劑
，服用1～2個月后可停服湯劑
，專服膠囊，或間斷服湯劑
。治療時宜配合功能鍛煉
。共治療41例，顯效5例
，有效25例
，無效11例。有效率73．2％
。 (于振軍
，黃坤強，季曉莉．尚爾壽治療痿癥經驗
，中醫(yī)雜志
，1995<9>：522—523)
解秋認為“治痿獨取陽明”為臨床指導治痿的根本治法，但不能拘泥于“獨”字
，應以陽明為主
，或以不離陽明為要，還應根據不同病機
；并結合其受邪之經及時令季節(jié)
，而靈活治療。既要重視后天的培補
，更應注意辨證論治
，此乃《內經》治痿的實質。(解秋．《內經》治痿之管見．四川中醫(yī)
，1990<12>：8)
范寶安治療本病以補益肝腎
、健脾益氣、溫經通絡為主
，方用右歸丸加減
，藥取熟地黃6g，山藥9g
，川牛膝6g
，茯苓6g，白術6g
，澤瀉4g
，丹皮6g，知母6g
，甘草6g
。每日l劑
，水煎服。治愈2例
。(范寶安．右歸丸治療進行性肌營養(yǎng)不良．山東中醫(yī)雜志
，1988<3>：23)
胡國俊等認為治痿取陽明應分清脾胃之虛實，痿由虛所致者為多
，然而實者亦不少見
。故立法應隨證而異：①中虛補益之法脾胃有別：太陰虛寒，甘涼養(yǎng)陰
；胃陰失充
，當以甘寒養(yǎng)陰潤燥為大法。②邪濁壅遏
，治取中土瀉其余：太陰寒濕則應辛溫散寒，香燥化濕
，佐以溫陽健脾
；陽明燥熱其治宜瀉：濕熱中阻，宜清泄?jié)駸?div id="m50uktp" class="box-center"> 。以調脾胃為法
，在臨床應用中可取良效。(胡國俊
，胡國堂．治痿取中應悉兩土：賅虛實論．遼寧中醫(yī)雜志
，199l<5>：7)
王玉民運用補腎培土法治療本病，基本方：黃芪15g
，黨參12g
，白術12g，茯苓12g
，熟地黃12g
，山藥15g，山萸肉15g
，龜膠10g(烊化)
，鹿角膠10g(烊化)，巴戟天12g
，仙靈脾30g
，菟絲子15g，懷牛膝15g
，甘草6g
。有瘀阻者加丹參15g、當歸10g
、川芎10g
、紅花6g
；有痰飲留伏者加半夏10g、陳皮10g
、白芥子6g
；有夜寐不安者加遠志15g、棗仁15g
、夜交藤15g
、合歡皮10g；藥難奏效者加肉桂6g
、熟附片10g(先煎)
、肉蓯蓉12g。治療3例
，均獲良效
。(王玉民，王建敏．培補脾腎法治療進行性肌營養(yǎng)不良癥．黑龍江中醫(yī)藥
，1993(4)：20)
董廷瑤以川椒辛熱通絡
，振痿強筋，治療1例假性肥大型
。擬方：川椒1．5g
，黨參、黃芪
、白術
、雞血藤、伸筋草各9g
，當歸
、赤芍各6g，甘草3g
，兩周微效
，續(xù)加熟地黃、山藥
、山萸肉
、牛膝以補腎，2個月后行走自如
，步態(tài)穩(wěn)健
。(董廷瑤，宋知行．小兒痿證驗．江蘇中醫(yī)雜志
，1986<9>：16)
郭鵬琪針藥并用治療痿證
，熱型(本病初期)用銀翹散、知柏地黃湯及復脈湯等加減
，針刺根據經絡循經及患病部位取穴
，用瀉法重刺激
，留針10～15分鐘；肝腎虧虛型(久病體虛)則用六味地黃丸
、虎潛丸及牛膝
、黃芪、玉竹等藥
，針刺穴位同上
，用補法輕刺激，留針15～30分鐘
，針刺治療每日1次
，14日為一療程。中藥加針刺治療300例
，單純中藥治療100例
。結果分別為：治愈240例、30例
，顯效50例
、20例，好轉0例
、17例，無效10例
、25例
，總有效率分別為99．66 9／6、75％
。中藥加針刺治療顯著優(yōu)于單純中藥治療
。(郭鵬琪．痿癥400例臨床療效觀察．福建中醫(yī)藥，1991<1>：4)
[編輯本段]進行性肌營養(yǎng)不良癥的病因病機研究
尚爾壽認為代醫(yī)家多將進行性肌營養(yǎng)不良癥歸為痿證
，治療多從調補脾胃人手
，流于平泛，且大大限制了后人的臨證發(fā)揮
，使臨床效果欠佳
。其根據該病走路搖擺呈鴨步等特點，認為與肝風相關
，其病本在脾腎，病標在肝
。由于腎虛，肝木失養(yǎng)
，加之脾胃虛弱
，脾虛則肝不榮
，故橫逆難制，遂成肝風
，而出現(xiàn)行走搖擺呈鴨步狀
。肝氣橫逆，上以刑肺
，中以乘脾
，下以伐腎，導致氣血陰液更加不足
，形成惡性循環(huán)
。(陳立華．尚爾壽治療進行性肌營養(yǎng)不良癥的臨床經驗簡介．北京中醫(yī)雜志，1988(5)：5)
郝君生認為本病的產生
，是人母精血虧虛
，或染邪毒，致子代“先身生”之精不良
，腎氣不充的緣故
。臟腑因不得腎精之滋養(yǎng)而見諸虛，從而形成脈
、皮
、筋
、骨
、肉五痿。該病可謂是集諸痿于一體(郝君生．增力湯治療假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥13例．山東中醫(yī)學院學報
，1989<2>：19)
。
[編輯本段]預防常識
關于本病的治療，迄今為止
，尚未發(fā)現(xiàn)一種經得起多次重復的
、時間考驗的、被世界各國公認的特效療法
。目前仍處于不斷地摸索和驗證中
。關鍵在于做好預防工作，做好遺傳諮詢
、產前檢查
、攜帶者的家譜分析和檢查是預防本病發(fā)生的重要措施。本病除假肥大型外，多數不影響其壽命
。晚期患者可因嚴重肌肉萎縮而出現(xiàn)肢體攣縮和畸形
