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九味羌活湯組成,功效與作用

道醫(yī) 2023-06-25 21:38:26

本文目錄

1 九味羌活湯組成2 九味羌活湯的功效與作用3 九味羌活湯醫(yī)案4 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于九味羌活湯的論述

九味羌活湯組成羌活10g 防風(fēng)6g 蒼術(shù)6g 細(xì)辛6g(先) 川芎8g 白芷8g 生地黃8g 黃芩6g 甘草3g(原書無劑量)

九味羌活湯的功效與作用外感風(fēng)寒濕邪

,兼有里熱證。惡寒發(fā)熱,肌表無汗,頭痛項強
,四肢或關(guān)節(jié)酸楚疼痛
,口苦微渴,舌苔白或微黃,脈浮

九味羌活湯醫(yī)案某男,56歲

,干部
。1992年10月12日初診?div id="d48novz" class="flower left">
;颊?年前在外出時淋了1次雨后
,感冒發(fā)熱,愈后全身關(guān)節(jié)疼痛不減
。經(jīng)多方求醫(yī)
,病情時好時壞,若遇感冒
、天氣變化則癥狀加重

為了緩解疼痛癥狀,常服激素類藥物

。近因氣候變化
,癥狀又加重,不能上班
,遂來診
。癥見全身關(guān)節(jié)疼痛,但無畸形
,右上肢腕關(guān)節(jié)腫脹
,手指麻木,左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹
,但皮膚溫度顏色正常
。食欲欠佳,二便調(diào)
,舌淡苔白
,脈濡緩?div id="jfovm50" class="index-wrap">?埂癘”陽性
,類風(fēng)濕因子陰性,血沉89mm/h
?div id="jfovm50" class="index-wrap">?紤]為痹證,乃風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)
,凝滯于關(guān)節(jié)
,阻礙氣血運行
,不通則痛。日久正虛邪實之證
,治宜疏風(fēng)散寒
、祛濕通絡(luò)、活血止痛
。藥用九味羌活湯兼蒸(注:兼熏蒸):羌活15g
,蒼術(shù)10g,防風(fēng)9g
,細(xì)辛10g
,川芎10g,白芷12g
,生地10g
,黃芩10g,甘草6g
,熏蒸為隔日1次
,每次40min?div id="d48novz" class="flower left">
;颊叻纤?5劑
、熏蒸5次后,諸癥大減
。繼服30劑
、全身熏蒸共12次,基本痊愈
。為鞏固療效
,以上方為主做水丸2000g,每日3次
,每次10g
,開水沖服
。服藥2月余
,一切正常,隨訪4年未復(fù)發(fā)
。 (摘自《中醫(yī)藥臨床雜志》)

【分析】感冒愈后“全身關(guān)節(jié)疼痛不減”

,可見當(dāng)時感冒時已有明顯全身關(guān)節(jié)痛,又為淋“雨”受寒引起
,必是表證兼外濕侵入關(guān)節(jié)無疑了
。此時表證以風(fēng)寒為多,風(fēng)熱兼外濕者少見
,故雖病案不全亦可分辨
。原為九味羌活湯證
,若施此方,必有速效
,不致有6年之苦
。治不得法,表證去而濕存
。關(guān)節(jié)之病
,藥味難進(jìn),若不得良醫(yī)
,雖反復(fù)求治
,濕仍有隱著不去者。觀其不僅像普通風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣易受天氣影響
,還易受感冒而加重
,似表邪為濕所黏滯未能盡去也。痹為風(fēng)
、寒
、濕、熱
、尪之何種
?如何演變?有何兼夾
?觀其非游走性
、非遇冷則痛劇、關(guān)節(jié)時冷
、關(guān)節(jié)不紅
、無畸形、無腰膝酸軟
,排除風(fēng)
、寒、熱
、諸痹
,故此為以濕為主之濕痹。氣候變化多指降溫(寒)或下雨(濕)
,又受諸感冒影響(風(fēng))
,故為濕而兼風(fēng)、兼寒
。遷延數(shù)年
,關(guān)節(jié)腫脹,局部氣血滯澀應(yīng)已明顯
。膝關(guān)節(jié)腫脹時痛之人
,活動必減少
,情緒又必不佳,“食欲欠佳”在所難免
,不必多考慮
。舌淡苔白不膩,脈僅見濡緩
,二便不黏滯
,又非痹,知其風(fēng)寒濕未犯內(nèi)在諸臟腑
,治愈大有可期

本案中雖未見表證,作者仍用九味羌活湯原方

。6年關(guān)節(jié)頑疾能有此效
,已屬速愈。此方之中諸多解表藥
,恰亦均可用于痹證祛濕
。“羌
、防
、辛、芷加川芎”的治痹思路為后世很多方中采用

故本方治痹其實有無表證均可用

,有表證自然更適合。況且本案患者之痹還易被表證觸發(fā)加重
,與表證甚有淵源
,用此方自無疑義。白璧亦不免微瑕
,原方證中有“生地黃治少陰心熱在內(nèi)
,黃芩治太陰肺熱在胸”之言,而此案中并無熱象
,似宜去之
。此案關(guān)節(jié)腫脹明顯,單川芎10g似乎略輕
,常有病案另加乳
、沒、延胡之屬

侵及下半身關(guān)節(jié),獨活加之未為不可

。其他濕痹之藥如苡仁
,通絡(luò)之藥如秦艽
、全蝎、地龍等
,均可選用
。細(xì)辛乃極佳之通絡(luò)藥,有毒
,一般用3~6g
。此案用10g,在關(guān)節(jié)炎治療中卻為常見的劑量
,關(guān)鍵在先煎40~60分鐘以上可保無虞
。作者配合使用熏蒸之法、并制丸緩服以漸去關(guān)節(jié)余邪等措施
,均很值得效仿
。關(guān)節(jié)之病雖非必用猛藥,然除邪必求盡凈
,否則漸招外濕積聚
,病必復(fù)又漸重,致反復(fù)難解

據(jù)筆者體會

,痹證查“抗‘()’、類風(fēng)濕因子
、血沉”等對中醫(yī)辨證施治無任何影響
。不僅如此,絕大多數(shù)西醫(yī)檢查都無法或不應(yīng)該影響中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思路
,甚至包括惡性腫瘤在內(nèi)
,筆者見過許多治療癌癥的病案.有用清燥救肺湯治愈“燥熱犯肺”型肺癌的,有用五積散治愈“寒濕痰瘀互結(jié)型”盆腔惡性腫瘤的
,并不因為西醫(yī)查出腫瘤就“活血化瘀
,軟堅散結(jié)”。如果表面貌似中藥治療
,實則卻是西醫(yī)思維
,別說治愈了,是否會見一點效果都很可疑
。所以傳統(tǒng)中藥要與傳統(tǒng)辨證結(jié)合才能成為一把鋒利的武器
。它們相互間的磨合已達(dá)數(shù)千年,早已非常默契
。中醫(yī)幾千年來沒有西醫(yī)檢查
,也代有名醫(yī),甚至出現(xiàn)華佗
、扁鵲
、仲景這樣的神醫(yī)
、醫(yī)圣。所以
,既然西醫(yī)檢查對中醫(yī)證治無幫助
,為節(jié)省篇幅,以后的病案中西醫(yī)檢查將會盡量刪減
,但絕對不會影響大家對相應(yīng)方劑的學(xué)習(xí)
。中醫(yī)四痹既可見于風(fēng)關(guān),亦可見于類風(fēng)關(guān)中
,治療時應(yīng)以中醫(yī)四痹分型為依據(jù)
。不過,“類風(fēng)關(guān)”多肢端小關(guān)節(jié)變形
,通絡(luò)藥應(yīng)加得重一些
,活動受限亦更多見,筆者喜加用木瓜
,以上僅供大家參考

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》一書

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于九味羌活湯的論述九味羌活湯,我有時候把它看作一張有代表性的劃時代的方劑

。這很重要的
。這個方學(xué)習(xí)的典型性意義,首先第一個
,以羌防劑治療外感風(fēng)寒濕邪的代表方
。這個時代開始,張元素為代表這個時代
,這個時代包括宋
、金,這個是南北對峙的
,到元
,大概這個時代逐漸形成固定下來。形成了治療外感風(fēng)寒里面的
,羌防劑為主流的一個治法
。于是歷史上,經(jīng)方派的麻桂劑為主代表治療
,以及時方派羌防劑為主的一種治療
,組成了兩個大流派,這是它的第一個意義
。以羌防劑治療外感風(fēng)寒濕邪
,這個方是個代表方。

第二個,它體現(xiàn)了分經(jīng)論治理論

。從方的角度
,體現(xiàn)分經(jīng)論治理論
。它是個代表方
,最典型的代表方。而分經(jīng)論治的理論
,就張元素提出來
,它最早用的,分經(jīng)論治
,引經(jīng)報使
。張元素提出來的。而這個方又是他制定的
。到現(xiàn)在來說
,我們找到這個方子出處,是從王好古的《此事難知》里面找到的
。所以到現(xiàn)在這個方
,究竟最早用在哪個書里,這件事還是個“此事難知”
。王好古是張元素的學(xué)生
,也是再傳學(xué)生。王好古注清楚
,這是張元素方
。里面記錄了一些張元素的觀點,談的用法
。過去都是稱張元素叫易老
,易水學(xué)派的祖師爺。所以從出處來講
,目前一直是確定把它作為張元素方
。見于他學(xué)生的學(xué)生。王好古的書《此事難知》里

主證病機分析

外感風(fēng)寒濕邪

,內(nèi)又蘊熱證。

從這個方的主證病機分析來說

,和典型的外感風(fēng)寒表實證有兩個不同
。我們前面不是講到麻黃湯有個典型意義嗎?傷寒正局最標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)寒表實證
。你學(xué)到其他風(fēng)寒表實證
,就可以用麻黃湯證作為參照,比較,這樣來掌握
。利用這種典型意義

既然這說到外感風(fēng)寒濕邪,而這類的風(fēng)寒仍然是表實

,九味羌活湯的風(fēng)寒
,性質(zhì)上仍然是表實,所以惡寒發(fā)熱
,無汗
,這個是都有的。由于風(fēng)寒引起了寒性收引凝滯
,營陰郁滯不通
,可以頭項強痛。但所不同的
,現(xiàn)在這個風(fēng)寒是挾濕的
。那就和純感風(fēng)寒的麻黃湯證不同了,它是挾濕的
。所以他這種疼痛
,帶有酸楚疼痛的特點。酸楚疼痛
,當(dāng)然也包括了臨床上沉重
,沉重也是濕證的特點?div id="d48novz" class="flower left">
?梢灶^身沉重
,或者四肢酸楚疼痛,這都是挾濕的特點
。所以從這個病機的主證方面
,病機主要方面,它是一種風(fēng)寒挾濕和麻黃湯證的純屬風(fēng)寒是不同的
。第一個區(qū)別

主證分析當(dāng)中內(nèi)有蘊熱,內(nèi)有蘊熱就有點像麻黃湯證配套的大青龍湯證

,大青龍湯證里有蘊熱
,外來風(fēng)寒濕邪也可以入里化熱,風(fēng)寒濕邪在表仍然存在
,里熱開始產(chǎn)生
,那是寒包火,表里同病
。這也符合風(fēng)寒證為主的這類證候
,發(fā)展的一些方向
。所以你看,從麻黃到大青龍這里呢
,外感風(fēng)熱濕也有發(fā)熱
,內(nèi)熱。當(dāng)然這個方應(yīng)用當(dāng)中有內(nèi)熱
、沒內(nèi)熱都可以用
。調(diào)整藥味、藥量就可以了
。但是這個原書
、原方主治
,是外來風(fēng)寒濕邪
,內(nèi)有郁熱的。內(nèi)有熱
,反映在口苦微渴
,我們說過口苦、口渴都是內(nèi)熱早期發(fā)生的一些標(biāo)志
。正常的人你體內(nèi)有些化熱因素的話
,就會口苦口渴。你晚上開兩個夜車
,都經(jīng)常覺得口干舌燥
,開始口苦。夏天心煩口苦口渴這是常見的
。所以內(nèi)熱開始出現(xiàn)
。但要說明,這個還是一種兼證
。主要證候還是外感風(fēng)寒濕邪為主
。這是一種兼證,還屬于兼證
。它不是屬于這種用和法的寒熱并用
,表里同治。不是這個
。仍然有絕對為主要矛盾的一個方面

從舌像、脈像來說

,也可以從麻黃湯證的典型證候來比較
。從脈浮來說,一樣的
。從寒邪來說
,當(dāng)然沒有以風(fēng)寒為主的
,那是重,在臨床有時候可以有緊脈
,但是很多時候不一定有緊脈
,苔白或微黃是動態(tài)的反映了內(nèi)熱的程度。因為純表證一般不影響整體氣化的
,舌質(zhì)舌苔不變
。都說苔是薄白的,舌淡紅
。前面講到桂枝湯到麻黃湯都是這樣
。如果說內(nèi)熱開始產(chǎn)生,隨著這個苔就要發(fā)黃
,苔黃越重
,內(nèi)熱越重。所以苔白或微黃是動態(tài)地反映一種你入里的一個程度

?外感風(fēng)寒表實證→?惡寒發(fā)熱

,無汗,頭痛項強
。?風(fēng)寒挾濕證→?肢體酸楚疼痛?里有蘊熱→?口苦微渴
,脈浮,苔白或微黃從它的主治證候這個病機分析來看
,它有一種動態(tài)思想
,就是說整體是外感風(fēng)寒濕,和麻黃湯證不同
,而且里熱開始產(chǎn)生

功用

發(fā)汗祛濕,兼清里熱

針對這個情況

,治法要表里兼顧,主要的要發(fā)散風(fēng)寒濕邪
,這里用發(fā)汗祛濕來歸納它
,我們有的時候用這種,表示功效和治法的名詞有一定規(guī)律性
。談到發(fā)汗
,針對風(fēng)寒才用發(fā)汗,發(fā)散風(fēng)寒
,或發(fā)汗解表
,這是針對風(fēng)寒。如果說發(fā)汗量小一點
,或有的層次雖然深一點
,用它透
,由里向外透,往往叫解肌
。葛根
,包括石膏的透熱都是解肌。桂枝有解肌發(fā)表
。發(fā)汗在這里是發(fā)散風(fēng)寒的意思
。通過出汗發(fā)散風(fēng)寒。祛濕的意思
,這個風(fēng)寒是挾濕的
,那合起來就是發(fā)散風(fēng)寒濕邪。習(xí)慣上
,很多我們的文字
,像這個功效,都是四個字
,四個字
,好像有一點形而上學(xué),你寫個發(fā)散風(fēng)寒濕邪兼清里熱
,似乎就沒有四個,四個
,那么四平八穩(wěn)
,也就是從文字特點,中醫(yī)里有一些這個用法
,實際上你換個發(fā)散風(fēng)寒濕邪兼清里熱
,一回事。這發(fā)汗祛濕的意思
,告訴你風(fēng)寒挾濕
,是風(fēng)寒濕了。

方義分析

?君?羌活?發(fā)散風(fēng)寒濕邪

,止痛?臣?防風(fēng)?風(fēng)中潤劑
,祛風(fēng)除濕,散寒止痛?蒼朮?發(fā)汗祛濕
,善祛太陰寒濕?佐1?細(xì)辛?祛風(fēng)散寒
,宣痺止痛?白芷?川芎?佐2?生地?輕泄里熱

防諸辛溫燥烈之品傷津?黃芩?使?甘草?調(diào)和諸藥九味羌活湯以羌活為君,羌活從漢經(jīng)過唐

,到了宋金這個時代
,羌活用得越來越多。羌活在張仲景時代
,東漢
,《神農(nóng)本草經(jīng)》也是東漢
,拿《神農(nóng)本草經(jīng)》一看,羌活
、獨活不分的
。它主要名字叫獨活。異名羌活
,又叫羌活
。說明羌活、獨活那個時候不分的
。用沒用呢
?漢代用羌活的就找不到。張仲景一次都沒用
?div id="m50uktp" class="box-center"> !秱摗贰督饏T要略》一次都沒用。我們經(jīng)常是羌防
、羌防
。防風(fēng)張仲景只用過5次。你比比桂枝用了70多次
,323個方里用了70多次
,比例大不大?他用麻黃的十多個方
,用防風(fēng)五個方
,而全部在《金匱要略》?div id="m50uktp" class="box-center"> !秱摗窙]有
。《傷寒論》是六經(jīng)辨證
,寒邪侵犯人體的淺深輕重不同層次
。由熱轉(zhuǎn)寒,由實轉(zhuǎn)虛
,這種過程來定位
。而《金匱要略》是以臟腑辨證為基礎(chǔ)?div id="4qifd00" class="flower right">
!督饏T要略》內(nèi)傷雜病
,有的說古典內(nèi)科學(xué),這里面不光薯蕷丸
,就桂枝芍藥知母湯防風(fēng)
。它有這個散風(fēng)用法,多數(shù)還都是治內(nèi)證
。竹葉湯
、鱉甲煎丸
、薯蕷丸,這些里面有防風(fēng)
。這些哪些用來治療感冒呢
?哪些用來發(fā)散風(fēng)寒濕呢?

所以從羌活的用法來講

,唐開始用了
,宋多了,后來走向羌防劑的時代
,那羌活很多了
,很多方了。所以用它發(fā)散風(fēng)寒濕止痛
,作為君藥
,那現(xiàn)在你說不稀奇了,對吧
?所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看
,羌活臨床常用,很好的一味藥
,不是說張仲景用藥
,把什么中藥全都用過了,都認(rèn)識到了
。那個時代能達(dá)到那個水平
,特別很多基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)后世很多都不及。同樣
,用一分為二觀點來看,后世發(fā)展也不能不承認(rèn)
,羌防劑的出現(xiàn)
。所以羌活,它的發(fā)散跟麻桂不同
,它不但針對風(fēng)寒
,還針對濕邪。能夠散風(fēng)寒
,能夠除濕
,能夠擅長止痛。現(xiàn)在臨床上很多外感疼痛這些
,我們可以說用羌活這類
,要多于桂枝一類,麻黃不用來止痛的
。這是一個這個方里用藥的一個跟麻桂劑所不同的特長
。針對它還可以兼顧濕邪
,止痛較突出。

臣藥里面

,用防風(fēng)
、蒼朮,防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑
,這類認(rèn)識都是到唐宋這個階段
,逐漸認(rèn)識的。風(fēng)中之潤劑
,它歸經(jīng)可以歸肺經(jīng)
,用于表證。肝經(jīng)
、脾經(jīng)
,是用它散肝疏脾,這種方法
,過去用得還少
,作為風(fēng)藥治外風(fēng)來說,唐到宋
,宋金這個時候用很多
。認(rèn)為防風(fēng)從歸經(jīng),剛才說的肺經(jīng)
,可以歸肝經(jīng)
、脾經(jīng),有的說得很寬
,這個風(fēng)藥走十二經(jīng)
,又把它叫風(fēng)藥之卒徒,小卒子
,徒弟都是地位比較低的
,比喻卒徒的意思,又能干又聽話
,療效又挺好
,又聽話,副作用小
。風(fēng)藥多燥
,防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑,又不燥
,所以內(nèi)證外證它都可以用
。對肝它可以散肝,脾呢,它既能祛表濕
,也能祛內(nèi)濕
。又能疏脾,實際上是針對濕困脾土這種提法
,舒展
,它能燥濕,內(nèi)外之濕兼顧了
。在這里當(dāng)然側(cè)重點在祛風(fēng)除濕
,散外濕,也能夠止痛
。祛風(fēng)除濕
,散寒止痛,和蒼朮相配
,蒼朮也是表里兼顧的
,和白朮區(qū)別,它也能發(fā)散
,也有發(fā)汗作用
。發(fā)汗除濕,同時它又善于祛太陰寒濕
,是指的運脾燥濕
,運脾燥濕力量較強。蒼朮是比較燥的
,這樣兩個藥結(jié)合起來
,協(xié)助君藥,加強君藥羌活的發(fā)散風(fēng)寒濕邪作用
。增強止痛作用
,針對主病主證。

佐藥用了細(xì)辛

、白芷
、川芎。
,這三味藥除濕作用不是很強,發(fā)散風(fēng)寒
,特別在止痛上非常突出
。所以祛風(fēng)散寒,宣痹止痛
,宣痹止痛就是說你風(fēng)寒之邪阻滯了
,風(fēng)寒濕邪阻滯了,不通則痛
,引起的氣血痹阻疼痛
,這個痹不是僅僅指痹證
,痹阻的疼痛,因為它可以發(fā)散
,這三味結(jié)合里面可以看得出來
,等于說,除了散寒之外
,它也有行氣活血止痛
,川芎本身可以活血行氣,也體現(xiàn)一種治風(fēng)先治血
。治風(fēng)
、調(diào)血相結(jié)合。這些理論都是到金元逐漸形成
。以后再應(yīng)用得多的了

佐藥第二組,生地和黃芩

,生地善長于清泄里熱
,還有生津潤燥,這又看到潤燥問題
。防止前面的羌活
、蒼朮、白芷
、細(xì)辛
、川芎這些都屬于溫燥之品。雖然防風(fēng)也是辛溫的
,少燥一點
。畢竟風(fēng)藥容易性燥,其性多燥
,生地既能夠清里熱
,又能夠注意到防止溫燥,里熱傷津
,口渴
,不是口微渴,它也能生津止渴
,針對主要這個兼證
。但在這里,由于比例上
,一般把生地
、黃芩當(dāng)作佐藥,比例風(fēng)寒濕為主,而且在沒有內(nèi)熱情況下
,生地黃芩也能用
。這個時候它們的作用,是用來制約那些辛溫燥類的藥
。防止過于溫燥
。黃芩呢,我們說黃芩清熱
,三黃中間它善長于清上焦之熱
,或者肝膽之熱。所謂上焦這個病位概念
,也包括這種在表里之間
,入里的初期,最淺
,里之表
。所以小柴胡湯會把它看作清半里之熱,內(nèi)熱發(fā)生的初期
,首先很多配伍先用黃芩
,較淺的熱邪,但已經(jīng)涉及到里熱
,馬上就用黃芩
。所以它能清肝膽,或者內(nèi)熱的初期
,治療口苦
,這樣生地黃芩相配,總的作用兩方面
,有內(nèi)熱可以清泄內(nèi)熱
,沒有內(nèi)熱呢,防治辛溫燥烈的藥燥熱傷津
。兩個作用
,就看這個方里邊內(nèi)熱的程度。內(nèi)熱明顯
,量稍微大一點
。內(nèi)熱沒有,能不能用
,小量
,僅僅起佐制藥的作用,而不兼佐助藥的含義
。這是靈活運用的
。所以一般主張,這個方里
,辛溫的藥物較多
,用一些生地黃芩,有沒有熱都有好處
。佐制藥

作為使藥是甘草,甘草在其中能夠調(diào)和

、緩和藥性
。避免過于辛溫燥烈也容易傷津。保護(hù)胃氣
,而且寒熱兩組藥
,它可以調(diào)和寒熱。所以說它調(diào)和諸藥
。方義分析我們先討論到這里

上一節(jié)課談到九味羌活湯的證候分析,證候的特點和方義分析

。我們談到九味羌活湯的一個意義
,它是一個羌防劑,用來治療風(fēng)寒夾濕型的外感的一個代表方劑
。又有分經(jīng)論治這個思想
,這張方我們先說它配伍特點,它既用升散藥為主
,又結(jié)合部份清熱藥
,這顧松園說它升散藥得到清熱藥,升而不峻
,不會很升之太過
,清熱藥得到升散藥,當(dāng)然也能清內(nèi)熱
,它這種苦寒
,因為過多用內(nèi)在的苦寒藥,容易引邪入里
,所以兩個有一個相制的問題
,相制,一個散表
,一個清里
,是分工,所以這里頭有一個兩樣要相配
,既有分工合作
,又相互制約

配伍第二個特點,體現(xiàn)了分經(jīng)論治的思想

,這個分經(jīng)論治在九味羌活湯的服法中間明確提出來了
,也最早的,直接提出來
,要用這個方
,視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同,這不是頭身酸楚疼痛嗎
,表現(xiàn)在不同的部位
,不同的經(jīng),那我們用這藥要從其多少大小輕重之不一
,增損用之
。那后面我們還分析一下,這種分經(jīng)論治
,這張方里的具體結(jié)構(gòu)體現(xiàn)
。但是從這兩個配伍特點,可以反應(yīng)出來一個中醫(yī)學(xué)發(fā)展到這個時期的一個進(jìn)步
,應(yīng)該承認(rèn)是個進(jìn)步
。你過去包括頭項強痛,頭身疼痛
,這一類還是一種相比這個分經(jīng)來說
,這個還是泛指的,這個就具體化
,用藥當(dāng)中在止痛方面
,根據(jù)部位不同,講究用藥的技巧
,應(yīng)該說是中藥方劑方面的一個進(jìn)步

劑型選擇

九味羌活湯的服法,和劑型選擇

,前面我們提到過
,也是這個方書反映出來,在這個時期
,也是從某些方面的進(jìn)步
。所以他要求,急汗熱服
,以羹粥投之
,若緩汗溫服,而不用湯投之也
。就是說
,外感風(fēng)寒濕邪較重
,那就要用急汗,急汗就用湯藥趁熱服
,吃了以后還要喝點稀飯
,熱開水,所以羹粥投之
。如果緩汗,病情不是很重
,同樣開這個方
,你可以用調(diào)解它的服法來控制功效的發(fā)揮。那就用溫一點
。不要熱服
,而是溫服。吃了以后呢
,不用湯投之也
,不用吃稀飯喝開水幫助出汗。這根據(jù)病情的不同

劑型來講

,我前面談過了,治外感風(fēng)寒濕邪表證為主宜用湯劑
,治內(nèi)傷雜病
,像痹證一類,宜用丸劑
。這就是劑型不同
,功效主治可以不同。這也是在這個方邊里的所出的
,這個看作原著
,王好古的《此事難知》里提出來的這個用法,劑型選擇
。因為過去劑型選擇這個問題沒有在教材里提出
,我覺得這個方既可以用于外感,又可以用于痹證
,畢竟是兩個病
,而證候側(cè)重的有區(qū)別,所以反應(yīng)了一種不同劑型
,對于主證
,主病主證功效的一種影響。

那對于引經(jīng)問題

,這個方里用的六經(jīng)的引經(jīng)
,也符合我們后世一般公認(rèn)的引經(jīng)
,前面講到引經(jīng)藥已經(jīng)談到過一些,舉過一些引經(jīng)藥的大家較公認(rèn)的例子.那些例子當(dāng)中多數(shù)在這個方里就已經(jīng)出現(xiàn)
,就已經(jīng)把它固定了.太陽經(jīng)羌活
,陽明經(jīng)白芷,少陽經(jīng)黃芩
,太陰經(jīng)蒼朮
,少陰經(jīng)細(xì)辛,厥陰經(jīng)川芎
。而防風(fēng)
,“風(fēng)藥之卒徒,走十二經(jīng)”?
。這是在宋
、金,這個時代
,在北方
,張元素生活在金代這個地區(qū),這個認(rèn)識
,后世一般都比較遵從和公認(rèn)這種認(rèn)識
,這樣使用。所以這個配伍特點
,是學(xué)習(xí)這個方里面的一個重點
。因為它有劃時代的意義。

辨證的要點

這個方在運用當(dāng)中辨證的要點

,惡寒發(fā)熱
,頭痛無汗,這個是外感風(fēng)寒的最基本表現(xiàn)
,加上肢體酸楚疼痛
,才反映出外感風(fēng)寒挾濕,外感風(fēng)寒挾濕這一段
,是個基本依據(jù)
,口苦微渴,是原方用于外感風(fēng)寒夾濕
,兼有內(nèi)熱的一個基本表現(xiàn)
。口苦微渴是反映了以這樣一個基本表現(xiàn)
。所以完整用這個方應(yīng)該說是有這樣一個辨證要點使用基本依據(jù)
。當(dāng)然我們前面講了,雖然分析是生地
、黃芩
,主要針對兼有內(nèi)熱
,沒有內(nèi)熱也能用,量減少
,它起到佐治藥的作用
,這也是一般現(xiàn)在運用當(dāng)中的共識。

使用注意

當(dāng)然這個方比較溫燥

,陰虛內(nèi)熱
,風(fēng)熱表證不能用。這個是因為整方以溫燥為主

隨證加減

它不是風(fēng)寒挾濕嗎

?也可以用于痹證,又兼內(nèi)熱
,那圍繞這幾個方面的輕重,靈活用藥
。所以這加減的項目
,都圍繞它的辨證要點,病機的幾個方面展開
。既然風(fēng)寒挾濕
,挾濕輕的那當(dāng)然像蒼朮這些太燥的,蒼朮細(xì)辛這些發(fā)散藥
,適當(dāng)減少
。如果治痹證,痹證疼痛比較劇烈的
,根據(jù)不同部位
,上下,四肢
,獨活
、靈仙、姜黃這些選用
,增加去風(fēng)寒濕
,或者活血,總的來講
,除痹止痛
,蠲痹止痛,如果外來有風(fēng)寒濕
,又有內(nèi)濕
,濕重胸滿說明內(nèi)在有實邪阻滯氣機,濕這個病邪
,它有個特點
,表濕很容易引動內(nèi)濕
,內(nèi)濕又容易招致表濕。水濕都有這種特點
,所以說
,又見內(nèi)濕的情況下,表現(xiàn)出胸悶
,實邪阻滯氣機
,那應(yīng)該把滋膩的黃芩這類由于戀濕,可以減少或者不用
,加一些行氣藥
,像厚樸、枳殼這些都是行氣藥
,氣行則濕化
。像厚樸這些帶有芳香可以化濕的,如果兼里熱
,這有重和不重兩個情況
。里熱不明顯,生地
、黃芩減量
,沒有里熱,可以不用
。當(dāng)然我們說用一點
,減量用一點,可以制約溫燥
。里熱如果重
,加石膏、知母
,這通常的一個
,在氣分的一個里熱還在氣分的一種加減法,所以這隨證加減
,我一直為了強調(diào)圍繞這個病機的幾個方面
,程度這些來展開的。

羌防劑與麻桂劑的比較

怎么正確對待羌防劑和麻桂劑的運用

?這是兩個時代
,產(chǎn)生于兩個不同的時代。因為開始過去教方劑學(xué)
,討論方劑時候也考慮過這一問題
,同學(xué)也要問,麻桂劑、羌防劑
,這個區(qū)別
。為什么有些醫(yī)生擅長麻桂劑,荊防派
,也有些號稱經(jīng)方派的老師
,習(xí)慣開頭第一個藥總是不外開桂枝,姜桂附這些
,很喜歡用
。他有這方面一個體會經(jīng)驗,但是同學(xué)們在醫(yī)院實習(xí)的時候發(fā)現(xiàn)
,絕大多數(shù)老師羌防又用得多
。在這兩個運用當(dāng)中究竟有什么差別?

當(dāng)然我們從一般這個象麻黃湯

、桂枝湯和九味羌活湯
、或者荊防敗毒散這類羌防劑,這個比較的話
,我們可以說一個風(fēng)寒濕
,一個是風(fēng)寒。就此而已嗎
?為什么會仲景時代出現(xiàn)麻桂劑?麻桂劑現(xiàn)在臨床也常用
,不挺好嗎
?為什么逐漸到宋以后,羌防劑也出來了
。而且還引發(fā)了當(dāng)時的一些爭鳴
,這些流派的爭鳴。所以我們經(jīng)常把宋元時代
,看作是從宋到元那段醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展
,在歷史上中醫(yī)發(fā)展過程當(dāng)中,很重要的歷史時期
,是個全面發(fā)展
,各個方面。和這是個百花齊放
,百家爭鳴這種各個流派崛起
,這個很有關(guān)系。在醫(yī)學(xué)角度上來講
,又相當(dāng)于春秋戰(zhàn)國時期的百家爭鳴
。這后來的發(fā)展很迅速,很快。這兩個羌防劑
,麻桂劑的這種產(chǎn)生有時代背景

這里也反映一點,就我自己的研究體會過程當(dāng)中

,自己體驗到一點
,應(yīng)當(dāng)有的一種研究方法,看待古代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步
,和某個時代出現(xiàn)哪方面特點
,要結(jié)合當(dāng)時的社會、經(jīng)濟(jì)
,包括當(dāng)時的病種
,當(dāng)時的諸多因素,包括氣候
,綜合考慮
。原來根本考慮不到這個,因為讀書時老師也沒告訴我
,漢朝什么氣候
?也沒想到那個方面。雖然念書
,念到風(fēng)氣
,漢初風(fēng)氣尚厚,風(fēng)寒比較重
,所以像仲景用《傷寒論》
,因為寒很突出?div id="d48novz" class="flower left">
?赡芨@有一定關(guān)系
。但是怎么樣有這種歷史資料呢?怎么樣用旁證或直接證據(jù)來說明這一問題呢
?不容易
。開始引我來解決這個問題的,我覺得不是學(xué)醫(yī)的
,是病人
。所以我覺得這個跟病人學(xué)很重要。所以我們跟進(jìn)修醫(yī)師討論
,麻桂劑
、羌防劑,提到這個
,他們也都說現(xiàn)在老師們用于解表的
,好像70%都是羌防劑,用得很多。但有的又是光是麻桂劑為主
。這種時代好像一個跳躍式的
,一到這個時候,突然這個就多了
。那怎么回事
?那些高級知識分子,有些他聽聽很感興趣
,當(dāng)時有兩個朋友
,一個地質(zhì)學(xué)院的,一個氣象學(xué)院的
,對我?guī)椭艽?div id="jfovm50" class="index-wrap">,氣象學(xué)院一個老師聽了回去,后來他告訴我
,它那個時代氣候很冷
,全球性的,國外的書上都有這個描述
。而且有流行病
。這個性質(zhì)應(yīng)該說是偏寒的,很冷
。但由這個啟發(fā)
,就是說要去收集證據(jù)呀,收集漢代比較冷的證據(jù)
,收集流行病的證據(jù)
。后來地質(zhì)學(xué)院的老師給我提供了,從地質(zhì)發(fā)掘里頭不同時代
,雖然就一兩千年當(dāng)中的不同時代,判斷它氣候特點
,因為他們由于搞地質(zhì)
,搞氣像研究的人,關(guān)注到一些古代文獻(xiàn)
,關(guān)注到很多現(xiàn)象
,他們說漢朝當(dāng)兵打仗都穿黑衣衫,后來的很多朝代都不是黑衣衫
,黑衣衫吸收熱量
,當(dāng)然那時候解釋,我看古書里解釋
,說秦始皇的兵是穿紅衣衫的
。所以漢朝建立了,推翻秦王朝,其實政權(quán)它是從項羽手上奪過來的
。他的兵穿黑衣衫
,所以人們判斷它這個時期很冷。還有呢
,就從《傷寒雜病論》來講
,提到傷寒十居其七,提到漢初的風(fēng)氣傷后
,這些證據(jù)都在說明這地方寒冷

再后來呢,地質(zhì)學(xué)院的老師說

,從植物來看那個時代都是很冷的
,通過中國歷史上記載,唐朝是很溫暖
、濕潤的
。開始溫暖濕潤,所以那個時候的黃河流域
,不是現(xiàn)在的黃土高原
。那個時候你看,山西出人參
,郁郁蔥蔥的
,不像現(xiàn)在很多地方七溝八梁一面波,那時候的長安
,說長安本是牡丹鄉(xiāng)
,唐代那時候,雖然是傳說
,武則天一夜叫百花開
,這是傳說,沒有那個地方能夠花多這種現(xiàn)實的話
,傳說也不會出來
。它都有些基礎(chǔ)的。所以從黃河流域那個時候
,唐代已經(jīng)是溫暖
,濕潤了,從世界醫(yī)學(xué)史
,那個當(dāng)時我沒有看到
,直到前年看到了,他們告訴我
,不但東漢
,那場流行病非常厲害
,家家有僵尸之痛,很多都合門之疫
,一家一家死掉
,這里的傷寒十居其七,你從張仲景《傷寒論》原序
,和曹植的《說疫》
,那篇很多同學(xué)都讀過了,對吧
?醫(yī)古文里有
,曹植的《說疫》,曹植也是東漢末年
,曹操的小兒子
。有談到了這場災(zāi)難性的流行病。而這場流行病是怎么產(chǎn)生
?當(dāng)時只知道東羅馬帝國
,跟我們漢代是基本同時代,西方最大的政權(quán)就是東羅馬帝國
,那時候羅馬它的一個發(fā)達(dá)程度
,不亞于我們。羅馬城和周圍地區(qū)
,達(dá)到兩百萬人口以上
,這我是在一本美國書,臺灣翻譯了以后
,我講到九味羌活湯
,說到跟他們看到的相似,我當(dāng)時沒看到這個書
,根據(jù)前頭說的這些資料推論
,那給我一看,那個也很清楚
。全球性產(chǎn)生一場流行病
,來源于羅馬,西方
。由西方傳到印度,由印度傳到中國
。這是西方醫(yī)學(xué)史里寫的過程
。從現(xiàn)代考證,屬于這個鼠疫
、傷寒
、霍亂
。這些那個長的歷史時期內(nèi)都有。這個里邊也談到
,那本書叫“細(xì)菌與人類的戰(zhàn)爭”
。我們國內(nèi)沒有翻譯,臺灣翻譯了
。所以前年拿到這個書看了
,很有意思,那場流行病
,使得東羅馬帝國亡了國
,政權(quán)丟失,也就是說人口大量減少
,跑了
。那個地方流行病來了,就跑掉
,散了
。很長時間,經(jīng)濟(jì)一蹶不振
。從上面記載
,東漢時期,當(dāng)時達(dá)到五千萬人口
,東漢那個之前
,從秦王朝結(jié)束到西漢開始,出現(xiàn)一個文景之治
,文帝
、景帝,漢高祖以后
,兒孫輩文帝
、景帝,和當(dāng)時的竇太后
,都崇尚黃老之學(xué)
,休養(yǎng)生息,給老百姓比較輕的賦稅
,比較緩和的政策
,國家發(fā)展很快,所以才到了西漢偏后期一點
,漢武帝時期
,國力強盛,人口發(fā)展
,疆土也擴展
,他開始才有窮兵黷武的資本
。他需要加強統(tǒng)一,所以排斥黃老
,獨重儒術(shù)
,用董仲舒,這個時候陰陽五行學(xué)說
,很多這些開始規(guī)范
,就和過去中醫(yī)用的已經(jīng)不一樣了。

后來到東漢

,進(jìn)入這場流行病的中國人口
,從五千萬,降到兩千萬
。去掉百分之六十
。但是政權(quán)還保持著,這個國外人家研究這場流行病
,給我們中國的影響
。羅馬的影響是政權(quán)丟失了,東羅馬帝國
。而且整個地方都荒蕪了
。政治中心后來就轉(zhuǎn)移了。中國由于有了當(dāng)時在世界上比較發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)
,而張仲景能夠總結(jié)出這個《傷寒雜病論》
,也和他和他同時代前后那個東漢期間,大家和疾病斗爭當(dāng)中總結(jié)出來的好的方和法
,和辯證規(guī)律形成
,不是一個時代產(chǎn)品,時勢造英雄
,不是他一個人突然天上掉下一個
,非常有能力的什么東西,是個總結(jié)
。后來中國人口在恢復(fù)當(dāng)中
,一直到明代恢復(fù)到七千萬,這個過程現(xiàn)在就找到這類的根據(jù)了
。但是隨著這個時代的過去
,到唐代的時候,氣候變了
。東漢
,后面這個三國演義結(jié)束,公元265年
。到唐
,到隋唐的時候,公元600左右
,三四百年
。到了盛唐,那就五百多年了
。所以大致的氣候
,四五百年的變化。有一種規(guī)律性變化
,開始暖和濕潤了
。所以開始的時候,這個象隋
,到這個
,南北朝到隋這種時候,陳延之的小品方和仲景方齊名了
。到孫思邈的時候
,孫思邈他都說南人秘仲景方不傳。他都很少看到仲景方
。說明說明有一段時間用得較少
。后來《千金翼方》這些,才補充很多出來了
。到達(dá)了宋開始
,社會經(jīng)濟(jì)這些發(fā)展了。當(dāng)然在唐到宋又有一段時間
。公元900多年開始
,又過了三百年左右,人口
,經(jīng)濟(jì)各方面發(fā)展
。雖然經(jīng)常南北對峙。北宋楊家將
,南宋岳飛傳
,這些都反映了這個社會的一些不安定。但整體的來說
,醫(yī)學(xué)發(fā)展比較快
。而當(dāng)時整個的從唐以后的氣候變化,決定了臨床用方
,對風(fēng)寒這類要考慮到夾濕的問題
。寒呢,相對輕一點
。這就促使了羌防劑的發(fā)展
。逐漸羌防劑開始用得多了
。要認(rèn)識到這么一個過程,而不能夠撇開歷史的這種過程
。平面的看待這種醫(yī)學(xué)史
。什么時候有什么方書,什么時候有什么而已
。為什么出現(xiàn)這個
,而在這個時期,整體醫(yī)學(xué)來講
,從宋
、元這個時期,很多病治療方法都豐富了
。原來治痢疾
,清熱解毒涼血,包括葛根芩連湯
、白頭翁湯
,都是這個治法較單一的。到了北宋以后
,從北宋開始就劉河間這些就
,“活血則便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”
。調(diào)氣活血方結(jié)合以后
,對于全面解決痢疾問題,確實是個很大進(jìn)步
,當(dāng)然這個并不能反映了
。你可以否定白頭翁湯,作為痢疾基礎(chǔ)方的貢獻(xiàn)
,并不能否定葛根芩連湯這一類呢
,治療熱泄熱痢,作為基礎(chǔ)方的貢獻(xiàn)
。但你和后世發(fā)現(xiàn)的這種組方的方劑組合
,和治法的進(jìn)步。組合起來
,臨床療效就大大提高了
。所以不能夠用經(jīng)方派,時方派
,各自也就抱殘守缺了
。只考慮自己,互相攻擊。歷來經(jīng)方派
、時方派形成一種對壘
。以至于有些醫(yī)家想怎么樣,覺得時方有很多還挺好
,但他又是傷寒派呀
,不好數(shù)典忘祖。怎么結(jié)合呢
?理論上從用藥上盡量去找匯通折中。弄得兩面不討好
,兩面不承認(rèn)他

陶華《傷寒六書》里面方很不錯的,那最后大家不承認(rèn)他的理論

。所以都是不能正確處理歷史上醫(yī)學(xué)發(fā)展過程當(dāng)中
,出現(xiàn)的各種學(xué)派、學(xué)說
。所以現(xiàn)在來說
,我認(rèn)為這種羌防劑、麻桂劑
,各自有自己很適應(yīng)的證候
,適應(yīng)的證候用法。你看到什么證
,外感風(fēng)寒
,風(fēng)寒較重,麻桂劑當(dāng)然好啦
。陽氣不足
,把這類姜桂附,而且經(jīng)方的很大優(yōu)勢
,實際上在哪里呢
?它的很多基礎(chǔ)方,很多它的基本配伍組合
,配伍技巧
,配伍組合,形成了很多規(guī)范的東西
,后世也用得很多
。后世有些說我是傷寒派,他開出方來已經(jīng)變化很大了
。所以大量的
,特別《傷寒論》里面,《金匱要略》里面,大量的基礎(chǔ)方流傳出來
,衍生成后世的很多時方
。應(yīng)該辯證地看。這個問題各有各的適應(yīng)
,各有各的貢獻(xiàn)
。肯定哪個方面并不等于否定哪個方面
。因為現(xiàn)代的時代
,容易有一種什么非此即彼的思想。這個分析時代
,容易非此即彼?div id="jfovm50" class="index-wrap">,F(xiàn)代哲學(xué)強調(diào)這個分呀,一分為二
,過去強調(diào)合二為一
,就東方哲學(xué)。西方哲學(xué)一分為二是主要的
。東方哲學(xué)合二為一主要的
。應(yīng)該兩個結(jié)合起來,兩個結(jié)合
。所以不要說強調(diào)了這個就否定那個
,非此即彼?div id="m50uktp" class="box-center"> ?茖W(xué)上的東西不能夠非此即彼
。整個人類時代不斷的從綜合時代向分析時代,向新的綜合時代
,又向新的分析時代
,這樣的一個演變永遠(yuǎn)不會完結(jié)。每個時代變遷都隔了很長了
。我們每個人或者每個階段
,每個階段的學(xué)習(xí)運用
,而每個人的生命
,在這種場合里是一瞬間。

所以這是對羌防劑

、麻桂劑應(yīng)當(dāng)有的這個看法
,和它們產(chǎn)生的一種這個時代,各方面因素的背景
。這個自己的一些看法
,供參考

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