桂枝湯配方,桂枝湯的功效與作用,桂枝湯的臨床應用

【組成】桂枝10g 炒白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大棗（掰）6枚

【主治】風邪表證。頭痛發(fā)熱，微惡風寒，脈浮弱，自汗出，鼻鳴干嘔?；蚱渌麪I衛(wèi)不和之證。

【病案】湖北人葉君，大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲。當時甚為愉快，覺南面王不易也。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生姜服之，得微汗，但不解。

次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮。隨疏方：桂枝四錢、白芍三錢、甘草錢半、生姜五片、大棗七枚、浮萍三錢。加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復診。某夕，值于途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術，可謂神矣！（摘自《經方實驗錄》）

【分析】此案初看熟悉，為夏月乘涼飲冷致感冒，即陰暑證是也，藿香正氣散主之。病人自服紫蘇、生姜并不完全對癥，故不效。再仔細看，又不然：“扶至樓下，即急呼閉戶”，非僅惡寒，更為惡風也（惡風者，得微風則冷?。?；又兼“兩手臂出汗，撫之潮”。綜合觀之，汗出、惡風、外感病史三大要點俱齊，乃仲景所謂太陽中風證無疑。唯“吐綠色痰濁甚多”尚略存疑，作者解釋“蓋系冰飲釀成”，甚可從。水濕痰飲，異名同類，水濕可化痰飲，眾所熟知。如此，自當用桂枝湯加減。仲景用此方證時，靈活加減本已甚多，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等。皆因臨床病情復雜多變，純粹的太陽中風證甚少，故需靈活應對，本案亦然。

作者考慮“身無汗，頭汗不多”，為太陽中風為主，兼中寒亦較明顯，在原方基礎上加強發(fā)表散寒之力，故加浮萍，竟“一診而愈”。

但痰濁卻未處理，是否隨表證而解了呢？從常識來看，痰濁不可能似水飲一般隨汗而解，也不可能在肺中當天就消失殆盡且不再生成了。只有一種可能，太陽中風的主證消失確實迅速，讓患者感到十分驚訝欽佩，后一兩天還有點吐痰已不甚在意，亦不愿為此再去麻煩吃藥了。適逢路途之中閑聊數(shù)句，感佩猶恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：①病案資料不一定完全地反映事實，對可疑之處也需要有懷疑的精神。對懷疑沒有把握時，可以暫存疑。通過以后再看大量其他病案相互印證。不要寄希望畢其功于一案一書。②病中見痰濁較多時，還是應略配化痰藥物，而且化痰一般不會妨礙其他的治法，直接的療法總是比繞彎子的療法要快一些。

——本文摘自《方劑學案例分析》

學習桂枝湯的典型性意義

在解表劑里，一類方較多一點。因為一類方要比較全面掌握了。桂枝湯也是《傷寒論》里的方，學習桂枝湯，有哪些典型性的意義？為什么把桂枝湯叫仲景群方之冠？當然從形式上來看，《傷寒論》排第一個就是桂枝湯。從典型性意義上來看，有兩個方面的意義：

第一個，在外感風寒證當中，桂枝湯證和桂枝湯體現(xiàn)的治法，又是一個類型。它是一種祛邪調正相結合治法的典型代表。前面麻黃湯是祛邪為主的。桂枝湯是祛邪調正相結合的，治療外感風寒證的一個代表。從病機來看，也是針對外感風寒表虛，這類病機的一種治法。

另一個典型性意義是調和營衛(wèi)，調和陰陽的基礎方。通過桂枝湯的學習，可以體會調和陰陽，調和營衛(wèi)的一些治法，和配伍的一些基本結構。

所以除了學這個方本身以外呢，它還有這兩種典型性意義。所以它既是一種基礎方，也是一種代表方。前面的麻黃湯呢，我們在教材運用里寫它是基礎方了，因為它是一種治療風寒表實證，一種基礎方。桂枝湯是治療風寒表虛證的一種基礎方。同時它的結構又反映出調和營衛(wèi)、調和陰陽的一種代表方。

主證證候病機分析

外感風寒表虛證

太陽中風衛(wèi)陽浮強 → 惡風、發(fā)熱、頭痛、脈浮營陰泄弱 → 汗出、脈緩肺胃不和 → 鼻鳴、干嘔首先分析它的主治證候，主治證候的病機分析，歷來把外感風寒表虛證，又叫太陽中風，桂枝湯證，叫做衛(wèi)強營弱證。營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱。實際上這個話，仍然是外來風寒，傷及人體體表營衛(wèi)以后，產生的系列表現(xiàn)。那外來風寒在這里叫太陽中風。從六經辨證，太陽中風，它這個風寒，相對于麻黃湯證的太陽傷寒，它這風寒里側重于風，側重于以風邪為主，寒邪較輕。這種風寒結合。麻黃湯證是風寒里寒邪較重。作為風邪較重的話，它就風性疏泄?！吨嗅t(yī)基礎理論》里面，寒性是一種傷陽氣，寒性是收引凝滯特點；風邪呢，風性疏泄，風邪作用于體表的衛(wèi)陽之氣，會產生什么結果呢？由于它的疏泄，能使汗孔打開，能使他汗出。所以這里所指汗出有兩個含義：

一個含義，本身風性疏泄，能夠出汗。第二個含義，由于你疏泄，體表衛(wèi)陽之氣，可以有一定的散失。所以我們說衛(wèi)陽浮強。有些學員初始學不太好理解。說到桂枝湯，陽強，衛(wèi)強營弱。這個衛(wèi)陽這個強，是強大嗎？這是一個疑點。不是強大，是一種浮強、浮散、浮亢。向外浮散、浮亢。要消耗這個過程，憑什么根據(jù)呢？《內經》里大家記得提到，陰陽的關系，談到“陰在內，是陽之守，陽在外，陰之使”同時說的什么？“陽強不能密，陰氣乃絕”，陽強那個強，是不是陽強大？不是。就是一種浮散、浮亢、消耗。所以在風性疏泄下，衛(wèi)陽之氣也會浮散、浮亢，所以這個陽強指的這個，衛(wèi)陽浮強。這樣衛(wèi)氣不能固護體表，它自然要惡風惡寒。由于寒性較輕，傷陽氣本身并不重，是由于風性疏泄使它浮、浮亢的。所以它惡風。那惡風、惡寒區(qū)別，《中醫(yī)診斷學》里討論了?！斗絼W》要以這個主治。以《中醫(yī)診斷學》知識為基礎，“有風則惡為惡風，無風則惡為惡寒”。門窗緊閉還在怕冷，還在發(fā)抖，那是惡寒。關好門窗，他怕冷就緩解，就好一些。這是惡風。所以它比風寒、惡風寒要輕。發(fā)熱，是由于風為陽邪，和體表衛(wèi)陽，使其兩陽相爭，會有發(fā)熱，但這種外感風寒，偏于風的呢，病邪較輕，發(fā)熱也并不太重。所以它的特點，惡風發(fā)熱。“傷于風者，上先受之，頭部氣血逆亂”?？梢杂幸欢ǔ潭鹊念^痛。邪正相爭，畢竟在體表，可以脈浮，所以衛(wèi)陽浮強，這個病機，關鍵是理解這個衛(wèi)氣在風性疏泄下，這種浮越耗散，有一點浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能夠溫通，能夠助陽。

營陰泄弱呢，營弱，衛(wèi)陽浮強，衛(wèi)強營弱證，泄弱是陰泄而弱。因為出汗，汗血是同源的?！昂篂樾闹骸?。由于出汗，造成了營陰的外泄，那這個出汗的原因有兩方面，因為衛(wèi)陽不能固護它，它要出。風性疏泄，它要出。而目前這種反應出汗，要注意它有兩個趨勢。一個趨勢，因為汗出，有自汗，營陰受損傷.第二個趨勢，營陰還在，由于體表營衛(wèi)失去平衡協(xié)調，衛(wèi)陽不固護它，還有繼續(xù)外泄之勢。

所以它兩個問題。一個已經由于自汗喪失的營陰，有不足，營弱。同時呢，衛(wèi)陽不能固護營陰，那營衛(wèi)兩者不協(xié)調，這就是營衛(wèi)不和，還繼續(xù)存在著。營陰還有繼續(xù)外泄之勢，這是治療它要考慮的。所以營陰泄弱要考慮到兩個因素。由于營弱，影響到脈道充盈，它就脈緩。風寒證候，雖然傷及肺衛(wèi)，由于肺和肺胃，這是脾胃的胃，前面說到傷及肺衛(wèi)，是衛(wèi)陽的衛(wèi)，衛(wèi)陽反映出橫向的，但由于影響到肺氣宣降，就會引起胃氣的不和。所以所謂鼻鳴，反映出傷風之后有一定的氣道不暢。有時候鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽畜發(fā)生鼻鳴聲音，干嘔，胃氣上逆。所以這個病機分析，實際上根據(jù)《傷寒論》的張仲景原文來的?！疤栔酗L，陽?。ㄐl(wèi)陽浮強）而陰弱（營陰泄弱），陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出：嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！边@一段是完整描述了桂枝湯證的病理過程。所以如果說這個證候名稱的概括，我們把它叫外感風寒表虛證，而外感風寒表虛是它病機的本質。病機是這個，加個證，那就是證候名稱。這個證候表現(xiàn)，惡風、發(fā)熱、頭痛、汗出，鼻鳴、干嘔、脈浮緩。所以這個其中它作為主證來講，那是桂枝湯證應該是惡風、發(fā)熱，不是惡寒了，跟惡寒有一點區(qū)別。這是它主證的證候特點。

汗出是常見，要鑒定它是屬于表虛的。這是它的主證部分。沒有汗出，你很難說明它是表虛特點。鼻鳴、干嘔這都出于兼證。當然兼證可以有多樣，這作為基礎方，列舉出來的是體現(xiàn)出感受風寒，特別以風為主的。太陽中風里常見的肺衛(wèi)不和，它實際上除了營衛(wèi)不和，還有肺衛(wèi)不和，這是證候表現(xiàn)。

我們在每個證候分析要分清楚，證候名稱，證候表現(xiàn)、病機名稱，這之間關系，病機名稱加證，就指的這個證候表現(xiàn)一個概括。這個證候的名稱。證候名稱是病機加證構成的。具體叫證候了，候，那就是這個證的表現(xiàn)有了，這種提法都有些區(qū)別。我們現(xiàn)在有很多容易混淆了。

所以它的病理過程是怎么樣呢？完整描述它病理過程，那就外感風寒，衛(wèi)陽浮強，營陰泄弱，肺胃不和。就像麻黃湯證前面講了，整個病理過程是外感風寒，這個（寒）為主。而這個桂枝湯外感風寒（風）為主。麻黃湯證整個病理過程完整敘述，那就是一個外感風寒，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣，這才完整描述一個病理機制。這個病理機制概括出來叫病機。病機就是外感風寒表虛，或者外感風寒表實。那描述是這樣一個關系。

通過上面分析，我們歸納它這個病機，那是外感風寒，營衛(wèi)不和。

這里用的外感風寒，廣義的范圍。我們要明白它是屬于外感風寒，病邪偏于風，而且它屬于表虛的本質。和麻黃湯證相比，病機上一個偏于風，一個偏于寒。一個偏于表虛，一個偏于表實，同時它有營衛(wèi)不和，營衛(wèi)不和指的什么呢？指的衛(wèi)陽不能固護營陰。營衛(wèi)失去協(xié)調，正常情況下，衛(wèi)陽和營陰的關系，就《內經》所說的陰陽的關系?！瓣栐谕猓幹埂?，要固護營陰的。陰在內，陽之守，營陰是衛(wèi)陽，有物質基礎這個含義。兩者要相互維護的，形成協(xié)調平衡的?，F(xiàn)在呢，衛(wèi)陽不能固護營陰了。形成一種不協(xié)調，不平衡。

那功用就要從兩方面去考慮：對病邪要解肌發(fā)表，松動分肉，透邪外出。桂枝本身有發(fā)散風寒作用，力量比麻黃要弱，要和緩。它是個解肌發(fā)表。對正氣來講，要調和營衛(wèi)。調和營衛(wèi)是指，恢復衛(wèi)陽和營陰的平衡協(xié)調。

從這個功用和病機來看，跟麻黃湯證或者麻黃湯的病機，以及麻黃湯功用形成兩種模型，麻黃湯是外邪當中是祛邪為主，對人體正氣，它沒有主要的治療方法。因為它沒有正氣不協(xié)調的問題。而且它是基礎方，從證候沒有反映出一種表虛。桂枝湯，它還要調和營衛(wèi)，調和營衛(wèi)本質上是調和正氣，所以我們概括講麻黃湯證，是祛邪為主的，從功用來講。桂枝湯是以祛邪調整相結合。這是兩個在功用，或者說體現(xiàn)治法方面很大的一個區(qū)別。

方義分析

君桂枝1. 散風邪(風寒以風為主，也能散寒)

2. 助衛(wèi)陽臣白芍1. 益營陰

2. 歛汗出佐生姜助君藥散邪，兼和胃止嘔大棗益氣補中，健脾生津佐使甘草1. 助桂枝、生姜以辛甘化陽以實衛(wèi)；助白芍、大棗以酸甘化陰以和胃2. 調和諸藥我們看看桂枝湯方義分析，桂枝湯是個很典型的方劑。因為桂枝湯的產生，給后世留下了寶貴配伍的基本結構。很寶貴的，很多配伍基本結構。很多沿用至今。歷代醫(yī)家都很尊崇。

君藥是桂枝。桂枝在這里有兩個作用：一個它可以散風，風寒以風為主，它可以散風。當然溫性的也能散寒。但這里祛邪當中突出的散風。第二個，桂枝有助衛(wèi)陽的作用。這個在《神農本草經》里，這個跟仲景同時代的。桂枝，當時很多方里，桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的。所以后世當然都是用桂枝了。它也有一定的助陽作用。由于它又能發(fā)散，也能走表，所以作為陽，可以補充體表因風性疏泄而耗失的陽氣。所以它一個藥，反映出來祛邪、助正兩個方面。

芍藥為臣藥。芍藥有兩個作用，營陰外泄，營弱了，它可以有益陰養(yǎng)血的作用，能夠補充已經外泄的營陰，由于出汗而喪失的營陰，它益營陰，因為它有益陰養(yǎng)血的作用。第二方面，芍藥酸收，能夠阻止營陰繼續(xù)外泄之勢，正在自汗，阻止營陰繼續(xù)外泄之勢。收斂，有止汗作用。

這兩個君藥、臣藥相配，體現(xiàn)了祛邪調正的相結合，體現(xiàn)了衛(wèi)陽、營陰治療方面，補充方面同時并舉。那調和營衛(wèi)的基本結構了。既能助衛(wèi)陽，又能益營陰，既能散風寒，又能夠斂汗出。它就形成了邪正兼顧了。這兩個結合，又能調正，又能散邪了。同時又是營衛(wèi)并調，調和營衛(wèi)的，這是個基本結構，后世也就成為調和陰陽常用的基本結構。調和五臟陰陽，外可以解肌和營衛(wèi)，內可以化氣和陰陽，一種基本結構。

佐藥，生姜和大棗。生姜在這里用它兩個作用，一個幫助君藥散邪，佐藥、佐助藥，有一類是可以和君臣藥方向一致的，這里和君藥幫助散邪。但散邪上比桂枝力量小。第二方面，它可以和胃。它兼有和胃、降逆止嘔的作用，這是治療次要兼證。大棗，可以益氣補中，這一點和甘草結合，它可以有這個安中，益胃安中。因為安中的目的可有滋脾生津作用。大棗本身能夠益氣，也能夠有養(yǎng)血作用，益氣又可以滋脾生津，是和芍藥相配，幫助補益營陰了。

生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能幫助衛(wèi)陽，增加體表的衛(wèi)陽，所以和甘草配合，古人把它歸納叫做桂枝、生姜、甘草一個系列，“辛甘化陽”，芍藥、大棗、甘草這個系列，形成“酸甘化陰”這是一個標準的陰陽雙向調節(jié)。因為作為甘草來講，它調和寒熱、調和陰陽，它能調和諸藥。

甘草在這里既是佐藥又是使藥，從它協(xié)助桂枝、生姜，辛甘化陽，補充陽氣要辛散，溫和補結合，那甘草之甘，桂枝之溫，溫補結合，可以補充陽氣了。助桂枝、生姜辛甘化陽以實衛(wèi)，充實衛(wèi)氣。和芍藥、大棗相配，酸甘化陰以補充營陰，這是佐藥的意義。第二個，它可以調和陰陽兩組，調和諸藥，佐使藥。

從桂枝湯的方義分析里，就產生了很多組的基本組合，后世常用的配伍的基本組合。而這種組合的相互關系，是不能單用一味一味藥解析。它有一個協(xié)同和相互配合。

從這里我們看出來，一些基本的配伍組合和這組合的一個特點。比如說，整個方配伍特點，解表劑有發(fā)散作用。但是發(fā)中有補，散中有收。它既祛邪又調正。所以它發(fā)散祛邪，還要調正，還要固護到衛(wèi)陽營陰這個正氣。既發(fā)散，還要收斂止汗，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調，是邪正兼顧的。而且它調正是陰陽并調，這是總的方的配伍特點。

作為桂枝、芍藥配伍的意義，應該說是非常重要的。桂枝得到芍藥，散中有收，汗出有源，桂枝解表辛散，畢竟要出汗。辛散是要汗法了，要出汗了。本身營陰外泄了，已經營陰受損傷了，發(fā)汗要有源，所以芍藥以及從芍藥到大棗、到甘草這個系列，以芍藥為主，它以芍藥益陰養(yǎng)血，能夠使汗出有源，供給發(fā)汗有資源。發(fā)汗，邪才隨汗而解了。

芍藥得到桂枝，滋而能化。因為這個有邪了，芍藥陰柔了。在這種桂枝陽藥，善于溫化的藥物同用，能夠滋而能化，補不斂邪。所以這兩味藥，它既有分工合作，這種相輔相成，又有相互制約，揚長避短，相反相成。包括性味，一個散還有一個斂，性味，一個溫，一個寒。它還有相反相成，相互制約的一面，又有分工合作、相互協(xié)同的一面。這是桂枝、芍藥配伍的意義。而這種意義，后來用在調整五臟陰陽方里，很多要有這種基本的思路格局了。這是配伍組合要注意的，第一個。

這個方我們還要注意一個，就是關于生姜大棗。生姜大棗在這里，認為生姜幫助桂枝是作用在衛(wèi)氣為主。大棗幫助芍藥，是作用在營陰為主。調和營衛(wèi)，生姜大棗。它是一種做為一個調和營衛(wèi)的一個小單位，小的結構。它也是兩個，一個是涉及到衛(wèi)陽，一個涉及到營陰，實際上涉及到一個氣血，所以后來在，比如解表藥當中，后世時方里經常加點姜棗。解釋它代表可以調營衛(wèi)。在內來講，它由于和甘草相配的，辛甘化陽，酸甘化陰，整個這個桂枝湯結構，后來就把姜棗認為能夠在內可以調和脾胃，調和氣血。實際上本質來看，生姜能夠振奮脾胃功能，大棗可以補益脾胃，既能益氣，又能益陰，益陰養(yǎng)血。所以這兩味藥結合，在外調和營衛(wèi)，在內調和脾胃。營衛(wèi)是氣血的淺層，所以又說它可以調和氣血。所以后世很多方里都有姜棗。有的作為藥引子有的加進去。而且它本身藥食同源，本身都是食物，也是一種常用的基本結構。

這個方里的基本結構，還有。剛才談了桂枝、芍藥形成一種配伍的基本結構，生姜、大棗一種常用的基本結構。那桂枝、甘草呢，《傷寒論》上有個桂枝甘草湯，有溫通心陽的作用。桂枝之溫，大棗之補，溫補結合，溫通陽氣很好，不僅助陽，可以通陽，由桂枝這個，也就形成一種溫通陽氣，一種基本結構。桂枝、甘草。

芍藥、甘草呢，是我們常用的酸甘配合以后，緩急止痛的基本結構。《傷寒論》有個芍藥甘草湯。能治療腳孿急，吃了以后其腳即伸。柔肝、舒筋、緩急，又能止痛。這又成為后世常用一種基本配伍結合。

所以一個桂枝湯，古人很推崇。反映了很多的基本的配伍組合。而且是被后世長期沿用，也就成為后世組方，包括很多時方里，都借用過來的。所以我說過，《傷寒論》貢獻來說，不但對整個中醫(yī)學奠定了辨證論治的基礎，創(chuàng)造了六經辨證這種模型，對《方劑學》來講，融理法方藥為一體，而且它還對《方劑學》來說，應該說它在很多基礎方的組合當中，形成了很多基本的配伍結構，基本的配伍組合和技巧。也被后世一直沿用。這是從桂枝湯的方義分析當中，歸納它的一個基本的配伍組合。我們這里重點抓桂枝、芍藥。但桂枝、甘草，芍藥、甘草這種基本配伍組合，也是后世方解里常用的。實際上芍藥經常用來止痛。要注意芍藥用于止痛的方里，都是芍藥、甘草相配的。從機理來說，源于芍藥甘草湯。那和桂枝湯里邊芍藥、甘草這類的基本組合是一致的。

這個方的用量特點要注意的，從張仲景用規(guī)律來講，桂枝、芍藥是等量的，桂枝、芍藥等量是要調和營衛(wèi)、調和陰陽的基本結構。如果說量變了，在《傷寒論》里來看，芍藥量變了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍藥湯，藥味沒變。桂枝加芍藥湯就不同了，這時候突出一個什么，肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了，里證出來了，它突出的主治在里證方面，用量變了，功效影響了，功效發(fā)揮方向開始變了，如果桂枝加了，桂枝加桂湯，加桂二兩，桂枝變五兩了，芍藥還是三兩，它治療什么呢？可以治療奔豚，寒氣上逆。利用大量桂枝平沖降逆，跟桂枝湯證，跟桂枝湯原方主治相差很大。所以用桂枝湯，調和營衛(wèi)、調和陰陽，必須是桂芍等量。所以在桂枝湯學習當中，它的用量比例是學生應該掌握的，否則桂枝湯開得挺對，桂枝一開開，比如說15克，芍藥一開開10克，這個方你說是桂枝湯，它已經不標準了，不是桂枝湯了?！秱摗飞辖惺裁茨兀拷泄鹬庸饻?。你多一份了，如果芍藥量大，那治里的成分多了，不是治表為主了，它就成了桂枝加芍藥湯了，又一個方了。所以在這一點上，學習時候要強調的。

用這個方有些問題了，這個方本身治汗，為什么又用桂枝湯發(fā)汗，一般初學的時候，容易成為一個疑點。麻黃湯它無汗，外感風寒表實證。無汗，發(fā)汗，隨汗而解。桂枝湯，它本身這個汗出啊，是由于體表營衛(wèi)不和，營衛(wèi)不和是風邪侵犯所致，體表還是有風邪，引起來了衛(wèi)陽浮強，營陰泄弱，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失去協(xié)調，才出的汗。我們通過這個汗法，還要來恢復它營衛(wèi)的協(xié)調平衡，通過汗法來祛邪，風邪得去，那衛(wèi)強營弱的根源不存在了，然后結合全方的配伍里邊，又有益陰收斂的芍藥，又能調和正氣了，這樣通過發(fā)汗，所以遍身漐漐微似有汗者益佳。在桂枝湯后面那個服法里、用法里面，通過出汗，然后使得體表風邪得去，體表的氣血就營衛(wèi)調和，那祛邪調正都恢復了，那病就痊愈了。這是這個證當中已有汗出，何以又用桂枝湯發(fā)汗，作為原因來說，兩個汗的原因不一樣。以第一個汗，本身出汗，我們下面講它是病汗，因病導致營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不能固護營陰而出汗。第二個，用桂枝湯發(fā)的汗，這種汗叫藥汗。這個藥汗，它是用來調和體表營衛(wèi)，又能夠通過這個汗散風邪，祛除風邪，隨汗而解，這個意義。

?????????病汗????????????藥汗?溫度?有涼意（一出感覺身上發(fā)涼）?帶溫的?部位?局部（有的額頭出一點，有的背上出一點）?遍身漐漐?病人的感受?黏滯不舒?不會有黏滯不舒服(出了藥汗，神清氣爽）

遍身漐漐，微似有汗者益佳藥汗病汗是不同的，在臨床上怎么區(qū)別它呢？藥汗、病汗的提出，那當然那是三十年代了，四十年代這個曹穎甫先生就去世了。江蘇江陰人，是我的老鄉(xiāng)。曹穎甫先生他有個《傷寒發(fā)微》，《金匱發(fā)微》，還有《經方實驗錄》，他提出來病汗和藥汗。它從溫度、部位和病人的感受上，區(qū)別病汗、藥汗，作為溫度來說，病汗出來有涼意，一出感覺身上發(fā)涼，而且病人感覺上，粘滯不舒。部位上，是局部出的，。有的額頭出一點，有的背上出一點，局部的、粘膩的，這種病汗。藥汗不同，藥汗帶有溫的意思。沒有那種一出汗以后，身上很冷。同時它不會有粘膩、不舒服。出了藥汗，神清氣爽。因為他遍身漐漐微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的。以此來區(qū)別病汗和藥汗。否則有的同學剛學的覺得是，你本來人家就有汗，吃了藥又出汗，你是怎么判斷啊？臨床怎么用啊？吃了藥，病人又來了，你問，你出汗了沒有。那病人說，我原來就出汗，怎么知道病了出的汗，還是吃了藥以后出的汗。這一點這里可以說《經方實驗錄》，這個分析，對臨床很有啟發(fā)。當然《傷寒發(fā)微》，《金匱發(fā)微》很有學術價值的，曹穎甫先生完全是個臨床家，也是個理論家。應該說在民國期間很重要的大家?！督浄綄嶒炰洝返呐R床指導意義很大。它是用《傷寒論》，《金匱要略》對經方運用很多的，新的體現(xiàn)，這相當不錯。曹穎甫先生先生是很有民族氣節(jié)的。到日本去，我跟日本人都講到這個。我說這就是日本人殺死的中國的名醫(yī)?？谷諔?zhàn)爭期間，日本人占領江陰以后，那軍官來找他看病，頭頭他們，他不看。就被這個軍官刺刀戳死了。這是很大一個損失了。象秦伯未先生、丁甘仁，秦伯未本身當過他老師，所以在近代來說是很有名的。

上次談到了桂枝湯主治證候分析，和桂枝湯的功用以及方解。也談到了桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以后，通過藥汗，祛邪調正，這個機理和病汗藥汗的臨床區(qū)別。

下面我們再討論桂枝湯，我們談到它典型意義的時候曾經談到過，它是一種調和營衛(wèi)，調和陰陽的基本結構的代表方劑。所以徐冰他曾經講過，外證得之，它能解肌和營衛(wèi)，內證得之，能夠化氣調陰陽。這個體現(xiàn)在哪些方面？因為理解了這一方面，才能理解它群方之冠，它調正，雙向調節(jié)這些道理。這個問題可以從兩方面理解。一個方面，從張仲景對桂枝湯治療這種自汗的不同應用來體會。我們說桂枝湯是一種傷寒中風，就是太陽中風。太陽中風是以傷風邪為主，風寒當中以傷風為主的。外感病兼有營衛(wèi)不和的這種自汗。這種自汗用桂枝湯來治。張仲景應用它治療發(fā)熱，自汗，在內科雜病中間出現(xiàn)的，它說“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，是營衛(wèi)不和也?！毙l(wèi)氣不和?！跋绕鋾r發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”這段話，仲景這段話說的是什么呢？病人臟無他病，沒有其他方面的病，就是出汗和發(fā)熱。時發(fā)熱，自汗出，它是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。時發(fā)熱，自汗出而不愈者，不愈者說明可以有好幾天，形成一種規(guī)律性。他說原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)氣不和營氣相和，不能固護營陰，這樣子。他說，先其時發(fā)汗則愈，先其時就是說，本來這個時候，每天在這個時間有一陣熱出汗，那提前一個時辰，我們現(xiàn)在說兩個小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?？梢杂霉鹬?。

這個過去我們在臨床遇到過這樣的病例，我們教研室有個年輕老師，現(xiàn)在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎。一般西醫(yī)治療，年齡六十左右要補液了。補液以后，胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫(yī)院，結果產生了一個時發(fā)熱，自汗出而不愈者，每天下午四點鐘前后一陣子出汗，發(fā)燒并不高，燥熱，出汗。第二天又來了，由于出汗量還比較多，那又要給他補液，又要給他補液呢，他第二天下午還出汗，連續(xù)到第三天，加上前面胃腸炎快要一周了。所以這個年輕老師，去看了以后，就跟醫(yī)生說，醫(yī)生說，你中醫(yī)學院的，那請你們老師看看好了。因為省醫(yī)院和我們學校比較近，相互關系比較好，經常也會診。去看以后呢，我跟他說，這個人倒是有點照書上得病了，對吧？病時發(fā)熱自汗出而不愈，就用桂枝湯。用桂枝湯前后總共兩劑，不出汗了，也就出院了。

這個用法，沒有表證，不是治療表證，是調和內在的氣血陰陽，也包括體表的營衛(wèi)。恢復陰陽的協(xié)調平衡。陽可以固護陰，但張仲景除此之外還有一條，“病常自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和固爾，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！薄秱愤@一段，它是講的病人臟無他病，前面我們講了一條是時發(fā)熱自汗出。這個發(fā)熱都不發(fā)熱，就是自汗。既無表證，也無其他內證，就是自汗。那這個自汗，是營衛(wèi)不和。我再發(fā)汗，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，還是用桂枝湯。說明他用桂枝湯不一定解表。不一定有表證。從仲景用的這個方面來看，從這點歸納，前面《傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛(wèi)。內證得之，化氣調陰陽?！?/p>

從第二個方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現(xiàn)的在外調和營衛(wèi)，對內調和陰陽，體現(xiàn)在仲景方子里頭，五臟的，各經的陰陽并調方面。比如后面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯，桂枝、芍藥基本結構。又比如說炙甘草湯，心的陰陽兩虛，氣血兩虛，他思路上還是桂枝湯結構。由于心、心胸問題，所以芍藥酸收不太適宜，它用的兩組藥，仍然是陰陽雙向調節(jié)。這個方，仍然是用桂枝湯基本架構在內。盡管像阿膠、麥冬、地黃，這個來代替芍藥那條路。因為它作為脈結代，心動悸，心胸芍藥酸收不宜，胸滿的不是要去芍藥嗎？仲景加減里面，但是總體陰陽雙向調節(jié)還是這個架構，包括當歸四逆湯，寒傷厥陰可以用。包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心。所以它用桂枝湯，作為陰陽雙向調節(jié)方法，五臟陰陽都能調。所以說它這個方，外證得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。是指的桂枝湯產生的平衡陰陽兩方面。這種思想。調和陰陽，調和營衛(wèi)這種思想。廣泛的用于內科雜病中。它不僅僅是個解表。因此有些人把桂枝湯放在和法。放在和法里頭，和法含義就廣，調和營衛(wèi)，不僅僅是在解表，這是我們談到外證得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。也是在學習當中要理解的一個，對這個方全面理解的一個重點。但初學時也是個疑點。

類方比較

麻黃湯桂枝湯?病機?外感風寒表實

外邪侵犯人體(側重點)?外感風寒表虛， 既考慮到邪犯體表，又有邪犯體表引起的體表的正?氣的失去平衡，營衛(wèi)不和，邪正兩方面反應?臨床證候?惡寒發(fā)熱無汗，脈浮緊?惡風發(fā)熱有汗，脈浮緩?功用?祛邪為主?祛邪調正并進?用藥?麻桂相須，針對主證，發(fā)汗力量?很強?桂芍相配，既散邪(發(fā)散風邪)又調正(調和營衛(wèi))

由于陰陽兼顧，反映出辛甘化陽，酸甘化陰基礎結構麻黃湯和桂枝湯的比較，主要體現(xiàn)在，病機特點、臨床證候特點，功用特點、用藥特點幾個方面。從這個病機特點，外感風寒表虛和外感風寒表實這個不同，外感風寒表實證，麻黃湯證是外邪侵犯人體，這是這個方中的一個側重的一個重點，桂枝湯證是一個既有考慮到邪犯體表，又有邪侵犯體表引起的體表正氣的失去平衡，營衛(wèi)不和，邪正兩方面的反應，這兩個不同。所以證候方面，一個是惡寒發(fā)熱，無汗，一個是惡風發(fā)熱，有汗，證候表現(xiàn)上區(qū)別，當然其它的還有，象脈浮緊和脈浮緩的區(qū)別。

第二方面，在功用方面、治法方面，要體現(xiàn)出來的，麻黃湯證體現(xiàn)是祛邪，整個是祛邪為主，桂枝湯證體現(xiàn)祛邪調正并重，祛邪調正相結合，這是兩種思路。所以用藥方面來說，這個麻黃湯里面，麻桂相須，針對主證，發(fā)汗能力很強。桂枝湯中桂芍相合，桂枝芍藥相配，體現(xiàn)出既散邪又調正，既發(fā)散風邪，又調和營衛(wèi)，所以邪正兼顧，陰陽雙向調節(jié)這種基本結構。兩個基本結構不同，用藥特點不同。同時由于陰陽兼顧，桂枝湯反映出辛甘化陽，酸甘化陰的這種基礎的結構。

隨證加減

在隨證加減方面，他是個風寒，還是風寒范圍，但是作為寒來說，并不重，以中風，風邪為主。如果寒重如何，既然有表虛，如果體質虛很明顯，怎么樣？他這個兼證主要反應在自汗，如果兼有咳嗽怎么樣？所以在基本的桂枝湯證基礎上加減，這幾個方面經常考慮的。

風寒較重，可以用防風、荊芥、淡豆豉這一類。在辛溫當中，比較辛而微溫，或者辛溫當中不太燥的來結合使用。這種配伍的方法，唐到宋這一段時期，很多開使用荊芥防風，羌活防風，這類跟桂枝去相配伍。體現(xiàn)出一點，就是說仲景方到了唐宋，特別宋以后，唐開始，這個新的時代以后，配伍好多基本結構在變化，后面講到九味羌活湯會涉及到這問題。所以在這風寒較重還是用。為什么不加麻黃呢？桂枝湯證本身有汗呀！有汗不能用麻黃，所以荊芥、防風、豆豉這類。應該說是在辛溫發(fā)表藥中間，荊芥、淡豆豉都是辛而微溫。它有一定發(fā)散力，但是不溫燥。防風是風中之潤劑，所以都是有選擇的。

體質素虛，這里就要注意一個問題了。前面講到表虛自汗，單純的桂枝湯證是表虛自汗，和后面益氣固表方，像玉屏風散這類表虛自汗不同，玉屏風散證主治里面有明顯的，應該有明顯的氣虛見證。有一定的氣虛見證，氣虛是基本表現(xiàn)，平時比如神疲乏力，面色萎白或萎黃。可以呼吸氣短，有脾肺氣虛的基本一些表現(xiàn)。同時突出表現(xiàn)在自汗上，但桂枝湯用在出汗，或者兼表證，營衛(wèi)不和這個桂枝湯證本證的出汗，或者病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，或者病常自汗出者，都沒有反映有基礎氣虛見證，這是臨床在區(qū)別使用時候的標準。如果有明顯的氣虛見證，那就玉屏風散這一類為主來加減配伍。玉屏風散也是基礎方。沒有那一類的情況，那這類自汗，用桂枝湯來調和營衛(wèi)。這是都是對自汗臨床使用的一種不同。這類指的體質如過素來有些虛，它主要指氣虛，那就結合了一定的表虛不固。表虛不固，那我們用這種，當然這種一般氣虛不是很重，很重的不是選用這個方。桂枝湯可以加黃耆，現(xiàn)在桂枝湯加黃耆以后，還可以通過固表治療其他一些病證。比如講，很多過敏性的皮膚病。有過敏特點的，經常桂枝湯加黃耆作為基本的方，也有。它既能夠有散風作用，它又能夠固攝，固表作用。

兼有咳喘，那就用宣降肺氣，化痰止咳了。桔梗開宣，蘇子的降，杏仁也能利肺止咳，這類是常見的。比較平和的一些加減使用的藥物。

辨證要點

這個方辯證要點是惡風，發(fā)熱汗出，脈浮緩。仍然把握的是主證，加佐證

使用注意

在使用當中，一般表實無汗是不用的。而且桂枝湯證的后面，《傷寒論》上提到的生冷、黏膩，肉、面、五辛、臭惡這類，總不外乎一種帶刺激性的，生冷傷脾胃，或者黏滯穢惡，穢濁這類，不利于祛邪。同時在《傷寒論》里，桂枝湯的服法里面，這個我們一般把它認為是外感病，特別是外感風寒，一個使用的通則，普遍應該這樣應用，我們講汗法時，注意里也講過，“密切觀察，適度而止”。這點現(xiàn)在也是要注意的。不是你病人抓了幾付，全吃完。嚴格講，一付一付吃，要密切觀察，適度而止。

在附方里面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列方，桂枝加葛根湯和桂枝加厚樸杏子湯作為主要的。體會仲景用藥加味的特點。

附方1 桂枝加葛根湯

組成：

桂枝湯加葛根

功用：

解肌發(fā)表，生津舒筋。

主治：

桂枝加葛根湯是治療風寒客于太陽經輸，項背，同時主證是營衛(wèi)不和的。

營衛(wèi)不和就桂枝湯證在，兼有風寒客于太陽經輸以后，造成包括陽氣、陰津不能夠布散，“陽氣者，靜則神藏，躁則消亡?！薄熬珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精”。陽氣被風寒、風邪損傷，作為衛(wèi)陽，它不能夠按照中醫(yī)理論，柔則養(yǎng)精，不能夠養(yǎng)精了。這樣經輸就不利，津液不能布散。仲景說項背強幾幾。上節(jié)課我們提到的，項背強而不舒。桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。

葛根兩個意義，一個它可以升發(fā)清陽，有升發(fā)清陽的作用。一個可以舒筋。它是一個能生津的藥物，隨著升發(fā)，生津液可以舒筋，舒緩經脈。所以升發(fā)清陽，舒緩經脈。有助于改善項背強幾幾。仲景不管在葛根湯里，表實證，和這個桂枝加葛根湯表虛證加太陽經輸不利，都用葛根。

附方2 桂枝加厚樸杏子湯

組成：

桂枝湯加厚樸、杏仁

功用：

解肌發(fā)表，降氣平喘。

主治：

素有喘病，又感風寒而見桂枝湯證者，或風寒表證誤用下劑后，表證未解而微喘者。

桂枝加厚樸杏子湯我們前面提到過，歷來看法兩種情況，一種桂枝湯證，又有喘家作，慢性咳喘病在發(fā)作。那就得了桂枝湯證，要加厚樸、杏子兩相兼顧。另外還有一種看法，本身是桂枝湯證，但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝湯證以后，開桂枝湯加點厚樸、杏子，照顧他的以往有原發(fā)病的一些因素，是這樣的使用，有兩個意思。

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