達原飲的臨床運用醫(yī)案

又可達原治濕疫，募原太陰濕熱伏。憎寒壯熱苔白膩，胸痹腹脹嘔惡除。

達原飲是明末吳又可所著《溫疫論》中的名方。方名達原者，汗達膜原也?！澳ぴ撸馔∪?，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！北痉綄橹委煗褚叨O。濕熱穢濁內蘊膜原，表氣不通，里氣不和，氣機不暢，故見癥寒熱似瘧，甚或憎寒壯熱，胸痞嘔惡，腹脹便滯，舌紅，苔白厚膩如積粉，治當開達膜原，辟穢化濁，達原飲主之。

作者根據(jù)舌象特點，辨證屬濕熱邪伏膜原者，均投以達原飲而取得療效，部分治例如下。

醫(yī)案一：濕疫（傳染性單核細胞增多癥）：周xx，女，2歲。患兒發(fā)熱住院月余，經多方治療無效。兒科確診為“傳染性單核細胞增多癥”。作者會診，患兒面容消瘦，精神萎靡，腹脹納呆，舌紅邊有紫班，苔白厚膩，指紋紫滯，肝脾腫大，午后體溫40℃左右。證屬濕疫，寒濕困太陰，濕濁內蘊化熱，肝郁血淤。處方：草果仁3克、檳榔10克、厚樸6克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、青蒿10克、鱉甲10克、丹皮5克、草河車5克、僵蠶10克，服一劑熱大減，三劑膩苔全消，諸癥大減。仿上法加健脾扶正，又三劑痊愈出院。

醫(yī)案二：濕溫夾滯（發(fā)熱待診）：馬x，女，4歲，患兒發(fā)熱十二天，上午低熱，午后40℃左右，實驗室各項檢查均正常，經用多種抗生素及輸液無效而轉中醫(yī)科?；純撼靼Y發(fā)熱外，腹脹拒按，舌紅中部有湯元大白厚膩苔，大便不暢，色黃黑如醬。據(jù)家長稱：二周前患兒進食油葷較多，又吃水果、冰糕等物。證屬濕溫夾滯，太陰寒濕夾食滯化熱。處方：草果仁5克、檳榔10克、厚樸10克、知母10克、黃芩10克、赤芍10克、柴胡10克、大黃3克、枳實10克、萊菔子10克，一劑后大便暢通，熱退。復診去大黃加虎杖，仍用達原飲法，三劑后白膩苔退，病痊愈。

醫(yī)案三：寒濕胸痞（結核性胸膜炎）：張xx，男，35歲，患結核性胸膜炎，左胸積液，因積液量少而未抽出。作者會診，患者潮熱，咳嗽，胸部疼痛痞滿，口中粘膩味淡，苔白厚膩，脈滑數(shù)。證屬寒濕胸痞。處方：草果仁10克、檳榔20克、厚樸12克、知母15克、甘草5克、黃芩15克、赤芍15克、白芥10克、夏枯草20克、柴胡15克，服上方一周后，咳減熱退，苔減轉黃色。再于上方加入小陷胸湯，經治一月，癥狀消失，透視證實病愈。

醫(yī)案四：風溫兼濕（病毒性肺炎）：張xx，男，4歲。住兒科病房，診斷為病毒性肺炎，高熱十余天服中西藥高熱不退。作者會診，患兒雖高熱，但不渴飲，咳喘嚴重，腹脹拒按，舌紅苔白厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬上焦風溫，肺失宣肅，兼中焦寒濕阻滯。處方：草果仁5克、檳榔片10克、厚樸10克、知母12克、黃芩12克、赤芍10克、麻黃3克、杏仁6克、石膏20克、甘草3克、僵蠶10克、草河車6克，服上方一劑后熱漸退，三劑后脈靜身涼，諸癥大減，繼以扶正除邪善其后。

此外，作者治濕溫傷寒于本方中加柴胡，濕重加藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻，熱重加大黃、黃連；治阿米巴痢疾于本方中加白頭翁、常山、鴉蛋子；治腎盂腎炎于本方中加膽草、柴胡；治膽囊炎于本方中加大黃、茵陳、柴胡；治霉菌性腸炎于本方中加蘇葉、畢澄茄，均能取得滿意療效。以上不同的病，用達原飲取效，關鍵在于掌握和運用舌診這一中醫(yī)獨特的診斷手段。

達原飲證的舌象特點，是舌紅而苔厚膩如積粉。此種舌苔為濕遏熱伏挾穢濁內阻之象。抓住舌象指征，權衡在手，結合其它濕熱見癥，必能進退從心，不管其病名如何，均可異病同治。

異病同治的依據(jù)，應是證候相同，病機一致。上述這些病之所以能同治，就是因為它們證候相同，病機一致。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

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008小建中湯_瘦孩子的營養(yǎng)湯(宋健輝整理)

? ? ? 我們說過，桂枝湯其實是針對體質較為虛弱的人的一劑補藥。這個補并不是什么人參蟲草燕窩海參那種非常滋膩的補，而是用桂枝芍藥加強人體新陳代謝，再用生姜大棗炙甘草調理人的脾胃，不是補藥，對很多人來說卻比補藥更好。

? ? ? 今天我們要說的小建中湯也是桂枝湯的一種變化，和桂枝湯相比小建中湯可以說更稍微有了點補的意思，因為里面加了飴糖，也就是麥芽糖。其實，特別是對于孩子而言，其實麥芽糖比人參蟲草燕窩海參更補。

? ? ? 這兩天和我家小朋友一起用圣女果的種子來培育圣女果的苗。原來癟癟的種子，我怎么看怎么覺得營養(yǎng)不良，覺得可能是無良奸商把還沒成熟的種子賣給我了?？膳菰谒镆粫N子就飽滿了，撒在濕土里再蓋上薄土過兩天就發(fā)芽了，甚至就放在濕毛巾里也能發(fā)芽，而且種子里帶的營養(yǎng)只要一點水就居然能支持種子發(fā)芽長出兩片子葉，之后就需要土壤補充營養(yǎng)了。我感覺種子和核武器一樣，那么癟癟的一點點就可以變成這么大的一棵苗，而且是有生命能繼續(xù)成長的一棵苗。

? ? ? 麥芽糖是什么，其實就是麥子種子里的營養(yǎng)經過發(fā)酵得到的。這種營養(yǎng)，對于孩子的腸胃其實是最好的營養(yǎng)。孩子也是一棵苗，孩子發(fā)育過程中，腸胃一般都比大人的弱，補充點來自種子并經過發(fā)酵的營養(yǎng)，孩子容易吸收，把腸胃調養(yǎng)好了，就能更好地吸收各種食物的營養(yǎng)，孩子全身都得到營養(yǎng)，這棵苗就長的更壯實了。

? ? ? 小建中湯中還有什么成分？桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。這不還是桂枝湯么？對，還是這五種藥，不過芍藥一般要比桂枝多一倍。成人的用量，一般可以是麥芽糖（20-30克） 桂枝（9-15克） 芍藥（18-30克） 生姜（9-15克） 大棗（6-8枚） 炙甘草（6-10克） 。7歲孩子的用量，一般可以是麥芽糖（15克） 桂枝（6克） 芍藥（12克） 生姜（6克） 大棗（4枚） 炙甘草（4克） 。其他年齡的孩子，可以在此基礎上調整。小孩的藥量，一般可以用四小碗水煮成兩小碗，每服一碗，服之前再把麥芽糖烊入。

? ? ? 所以，小建中湯含有桂枝湯，含有芍藥甘草湯，含有麥芽糖。對于孩子而言，比較適合于比較瘦，營養(yǎng)吸收不好的孩子，有的可能會有挑食，有的吃一點主食就不想吃了，有的偶爾會有腹痛，有的眼睛和鼻子之間會有青筋，有的睡眠不好，有的可能有點寒性便秘，但這些也不一定全都會有。在孩子不感冒的時候可以服用小建中湯，也不一定要當作藥那么準確和連續(xù)，可以是服三四天停一兩天。用小建中湯調理一段時間以后，會感覺到小孩胃口增加，體重上升。

? ? ? 小建中湯主要針對的是肝脾不和。中醫(yī)認為肝的屬性是木，脾胃的屬性是土，（心的屬性是火，腎的屬性是水，肺的屬性是金），如果樹瘦瘦高高的了，土太少了，樹就不扎實了，而且樹缺乏營養(yǎng)也長不好。這時候就要首先增加一些土，更好的固定和支撐住樹，同時也要適當修剪樹的枝葉，保證土的營養(yǎng)和樹的需要之間的平衡。小孩子這棵小樹苗長的很快，肝氣相對較盛，但是脾胃比較嬌嫩比較脆弱，土氣較虛，用西醫(yī)的觀點來看益生菌的環(huán)境也還有待完善，著急供給營養(yǎng)但是吸收又可能來不及，所以積食、腹瀉、便秘等偶有發(fā)生。小建中湯在桂枝湯促進人體新陳代謝和調節(jié)人體脾胃的基礎上，重用麥芽糖補脾胃，并加大芍藥用于柔肝調肝，從而達到了調節(jié)肝脾平衡的作用。

? ? ? 從解剖學來看，肝的門靜脈由脾靜脈（腸系膜下靜脈注入脾靜脈）、腸系膜上靜脈匯合而成、回收來自腹腔臟器的血液。脾胃腸道吸收的營養(yǎng)匯入肝，肝是負責營養(yǎng)代謝和營養(yǎng)儲存的器官。中醫(yī)還認為肝主藏血，（另外肝在人的胚胎期還是造血器官，之后被骨髓替代），我們說過芍藥的一個作用是促進靜脈血回流。桂枝湯和麥芽糖提高了脾胃的消化增加了營養(yǎng)，然后芍藥再促進這個營養(yǎng)流到肝臟吸收代謝和儲存，或者說在土壤里加養(yǎng)料，樹苗的根和莖又加快吸收了養(yǎng)料，這樹苗一定長的更好了。看來中醫(yī)認為脾胃是土，肝是木，是和人體解剖學一致的。

? ? ? 小建中湯只適合于肝脾不和導致營養(yǎng)吸收不好的瘦，不適合于陰虛火旺導致的消瘦。

? ? ? 也有在小建中湯的組成中加入黃芪，成為黃芪建中湯。黃芪建中湯又比小建中湯更滋補一些。如果要給小孩服用，其實用小建中湯就好，如果加黃芪也最好是用生黃芪，避免孩子上火。

? ? ? 小建中湯除了可以用于孩子營養(yǎng)不良以外，也可以用于成人，對于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、腸息肉等癥狀也有較好的作用。

附1：經方名醫(yī)黃煌老師談小建中湯
? ? 君飴糖，方含桂枝加芍湯；溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康。
? 經方用途，有對癥狀的，有對證候的、有針對體質的不同層次。小建中湯就是體質性用藥，是改善虛弱體質的名方。這一點從本方治療虛勞病也可得到佐證?！督饏T要略》載本為主“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥?！?
? 虛勞是由于多種原因導致的臟腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情復雜，病勢纏綿?，F(xiàn)代醫(yī)學中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。
? 本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質虛弱，經常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補劑，有強壯與緩和作用?！八闹嵬?、手足煩熱、咽干口燥”可看作機體自我消耗，陰液不足所致，“心悸”、“夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足，緩解消耗狀態(tài)，從而達到改善體質的目的。
? 我把小建中湯當作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便干結、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但如有感染及出血則不可用本方。另外，根據(jù)“男子黃，小便自利者，當與虛勞小建中湯”的記載，本方也可用于溶血性黃疸。
? 在兒科方面，日本漢方醫(yī)們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質為首務，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態(tài)而用方，則本方改善體質的意義也將遠遠大于緩解腹痛。小建中湯臨床運用十分廣泛，但越是運用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質。綜上所述，可以認為小建中湯是一張改善體質之方，它的真正意義應當是強壯“病的人”，而不是治療“人的病”。

附2：臺灣經方中醫(yī)JT叔叔談小建中湯

? ?在補劑的“小建中湯”中，桂枝湯加倍芍藥再加麥芽糖(飴糖)，因為造酒的時候，是上面那層液體蒸餾出酒，所以酒可以“引諸藥至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提煉出麥芽糖，因此飴糖的藥性除了補脾胃之外，更可說是把桂枝湯的藥性黏住，然后壓到腹部以及肚臍以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些藥性到小腸及丹田的區(qū)塊，在小腸(小腸本來和心就是表里關系，小腸火來自心火)區(qū)塊的桂枝“心火”藥性大大幫助了人的消化能力。而丹田一暖，命門火也大大得助，同時補消化又補腎陽。?

而加倍的芍藥，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被縮小，作用點又拉低了，就會變成從脾胃斜上去“平肝”(治肝虛乘脾)，再加上芍藥原本就有養(yǎng)肝血的功效，合起來就變成補肝了。所以小建中湯幾乎是五臟皆補，很神，如果還要加強補肺，再加點黃耆、半夏，變成“黃耆建中湯”就得了。由于小建中補而非常溫和，所以很適合現(xiàn)在被濫用抗生素的兒童體質。?

附3：名醫(yī)黃煌老師小建中湯治療先天性結腸黑斑息肉醫(yī)案

? ?那個患有先天性結腸黑斑息肉的小姑娘來復診了。時隔2個月，姑娘的氣色紅潤了許多，精神狀況也非常好，更讓我高興的是，自從服用中藥以后，她沒有再發(fā)腹痛，當然再沒有動過手術。
? 4月19日，門診上來了個面黃肌瘦的小姑娘，12歲，身高155公分，體重只有27公斤。但機靈的大眼睛，很有神采。她2005年出現(xiàn)劇烈的腹痛，診斷為先天性腸道黑斑息肉引起的腸套疊，先后5次手術，特別是這幾個月，發(fā)作頻繁，已經2次手術。對于屢發(fā)的腹痛，西醫(yī)已經無奈，建議讓找中醫(yī)調理。姑娘消瘦，但皮膚細膩，口唇上布滿了黑色的斑點，舌苔厚。我先用桂枝加芍藥湯加枳殼，藥后得便，為醬色，腹痛未作。她訴說湯藥很苦，睡眠不好，我便改為小建中湯，加生麥芽，并囑咐網上購買飴糖，每次沖服。這次來，孩子精神好多了，而且說藥味甘甜，喜歡吃。
?先天性腸道黑斑息肉，又名多發(fā)性消化道息肉綜合征、Peutz-Jegher綜合征、色素沉著息肉綜合征，以黏膜皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息肉為特征。本病系遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可隔代遺傳。據(jù)報道家族中發(fā)病率約為36%，多為雙親與子女同胞間同時發(fā)病，且大多為兒童或青年發(fā)病，亦有在老年時才發(fā)現(xiàn)。臨床多見黏膜、皮膚黑色素沉著，并便血、腹痛，或腹痛合并便血。腹痛常見原因是并發(fā)了腸套疊。結腸鏡下可見胃腸道有多發(fā)性息肉，可形成團聚的腫塊，質軟，呈紅色或紫色斑點。組織活檢為錯構瘤表現(xiàn)。本病好發(fā)部位依次為空腸、回腸、結腸、胃，息肉數(shù)目多少不一，大小不等，多者可達數(shù)百枚，大者直徑可達3～4cm。約5%病人僅有腸息肉而無色素沉著。
這位姑娘的病，我是第一次遇到，但是，這種體質的調理，我卻有經驗，只要是體型消瘦，舌苔薄白，大便干結，或喜食甜食者，我經常用小建中湯。小建中湯是桂枝湯倍用芍藥，加飴糖。這是一首經典的理虛方，強壯性解痙止痛劑，張仲景用來治療“腹中急痛”。所謂的急痛，就是一種陣發(fā)性的痙攣性絞痛。同時，張仲景也將小建中湯作為治療虛勞病的專方，虛，就是瘦；勞，就是乏力。虛勞病，是一種讓人消瘦無力的慢性疾病。小建中湯的口味甘甜，適用于常服久服，服用本方后的效果，是體質改善，體重增加，疼痛緩解或消失。所以，小建中湯很受孩子們的歡迎。我曾用此方治療小兒的巨結腸病、小兒厭食、小兒習慣性便秘、小兒上消化道潰瘍、小兒遺尿等。我用小建中湯，不是針對孩子局部的病變，而是調理孩子的綜合體質，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所謂的“疾病”往往也銷聲匿跡了。
? 用小建中湯，方中兩味藥要說一下。一是芍藥，以白芍為宜。傳統(tǒng)用藥習慣，白芍解痙止痛，適用于痙攣性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的飴糖屬麥芽糖類，是古代的重要營養(yǎng)劑，是本方不可缺少的藥物。臨證使用時若無法取得，可用紅糖或蜂蜜替代，再加麥芽。但是，總不如用飴糖好。

附4：黃煌老師小建中湯治療兒童過敏性紫癜醫(yī)案

最近接診一例兒童過敏性紫癜，我用小建中湯治療近期效果不錯?；純菏莻€漂亮可愛的小女孩，皮膚嫩白，猶如瓷瓶，眼睛大而明亮，嘴唇紅。7月5號初診時，臀部至足踝滿布紫癜。家長說，孩子是一個多月前出現(xiàn)關節(jié)痛和紫癜的，為此還住院治療，用過激素，喝過中藥，但依然經常發(fā)作。發(fā)作時必然腹痛，大便干結呈顆粒狀，容易出汗（小建中湯人）。

處方：桂枝10白芍20干姜5紅棗30生甘草5；生麥芽20麥芽糖2大湯匙（沖服）。?7劑。

復診：藥后紫癜未新發(fā)，原有紫癜顏色變淡?；純赫f這藥甜的象巧克力。后一周再診，有少量復發(fā)，但顏色很淺。
按：過敏性紫癜是一種常見的“毛細血管變態(tài)反應性出血性疾病”。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點，多出現(xiàn)于下肢關節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內逐漸消退，但可反復發(fā)作。有的病人有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等；有的有關節(jié)疼痛，或有蛋白尿、血尿等，此病很難治。這幾年我治療過一些過敏性紫癜患者，但沒有固定專方。有用八味除煩湯的、有用小柴胡湯類方的、還有用過黃連解毒湯的，而這個孩子是用小建中湯，基本是對“人”用藥，病情控制較好?，F(xiàn)在?？瞥Ｓ么罅康臎鲅寡帲踔了＝?、生地等，但效果不太明顯，不得已上激素，但副作用又來了。我想，思路是否可以轉換一下（從關注“病”到關注“人”），局部的出血其實不過是一個癥狀而已，調整機體、因人施方才是治本上策。

小建中湯人的孩子往往膚色白嫩，唇紅，舌頭濕潤而嫩。如果舌苔干，腹痛而拒按，而且便秘，要用桂枝加大黃湯。黃連解毒湯一般不適合用于嬰幼兒和兒童。

桂枝人的皮膚不離一個“嫩”字（注意?。?，口唇是嫩而紅。桂枝人皮膚薄，血管表淺，是一種血管的虛性擴張。因為其是虛人，故舌質也是“嫩而紅”，或“嫩而黯淡”，總之不離一個“嫩”字，嫩者，表皮薄且水分多。

附5：黃煌老師小建中湯治療乳腺小葉增生醫(yī)案

? ?J女士的乳腺小葉增生已經多年，檢查提示瘤化。每次經前脹痛明顯。服過四逆散，也服過當歸芍藥散，效果不明顯。后來，我用小建中湯加生麥芽，居然連續(xù)三月不痛。不僅是她，還有M姑娘，也是經前乳房脹痛，服四逆散不適，用柴胡桂枝干姜湯也效果不明顯，改用小建中湯，乳房疼痛也不明顯了。類似的經驗，最近屢屢獲得。
? 小建中湯是治療腹中痛的效方，為何用來治療乳房疼痛？我是按方證用藥。首先，這些患者大多容易饑餓，一饑就腹痛，或心慌無力，或出冷汗；其次，月經來容易腹痛，其三，桂枝體質多見，如體格柔弱，體型苗條，皮膚細膩濕潤，平時好甜食，大便多干結。而一吃就脹，不能多吃。這與小建中湯證相符。方證相應，效果自然來了。許多患者反映服用小建中湯后，疲勞感減輕，口干舌燥消失，睡眠也得到改善，心情也舒暢。
? 乳腺小葉增生是乳腺增生性疾病中最為常見的一種非腫瘤、非炎癥性的增生性病變，均占乳房疾病中的70%左右，可發(fā)生于青春期以后的任何年齡的婦女。其發(fā)病與緊張的情緒與內分泌失調有關。從我的臨床來看，乳房疼痛者柴胡類方用得最多，如四逆散、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙散等方常用，但桂枝類方使用機會也不少，如桂枝茯苓丸、小建中湯等。小建中湯治療乳房疼痛為何有效？其原因首先是體質的調整和改善， 其次，小建中湯方中的芍藥甘草可能對乳腺也有一定的作用。芍藥甘草湯解攣急，攣急多有疼痛拘急等表現(xiàn)，那么，經期的乳房脹痛，是否也存在著乳腺管痙攣不暢的狀態(tài)呢？還有，方中的麥芽糖不僅能夠促進消化，還有，那種來自大自然的親切而舒緩的甘甜，也能讓患者緊張的情緒得到放松，從而有助于乳房疼痛的改善。當然，以上只是我的隨想。

中醫(yī)之正·開泰講中醫(yī)天命篇

中醫(yī)之正·開泰講中醫(yī)天命篇

“傳承精華，守正創(chuàng)新”，是中醫(yī)復興唯一正確的道路。

正者，不偏也。文化有根才不偏。文化之根在人，人之根在生存，生存之根在多維聯(lián)系的生存關系。衡量文化正與不正，基本標準就在人的生存環(huán)境、生存狀況和生存遠景。

就文化意義及其作用價值來說，正與不正，就在有沒有以人為本，是不是把人當人，有沒有尊重活生生的人的生命，維護活生生的人的生存的價值。人，規(guī)定文化道路之正，生存關系規(guī)定文化作用之正。沒有活生生的人，正就沒有歸屬，文化理論就沒有多大的人文價值。

就文化理論本身來說，正與不正，要看是否符合文化規(guī)律，具有理論的一致性。正，就是文化道路的正，是理論路線的正，守正，文化才能發(fā)展，理論才能進步。

文化理論本身的正，有利于文化理論本身發(fā)展進步。但站在活生生的人的立場，文化理論正，不等于文化意義及其理論作用正。正的文化意義和理論作用，在以人為本，有活生生的人服務的文化宗旨。要是文化理論本身，沒有以人為本的文化精神，沒有把人當人的文化立場，越是發(fā)展，就越偏離正道。

從文化實用性講，正的根本在人。以人為本，把人當人，文化為活生生的人的生存服務，醫(yī)療為活生生的人的健康服務，有利于人的生命之和，有利于人的生存關系之和，才是守正的文化，才是守正的醫(yī)療。

人以命為本，命以天地自然為本，文化正道是天人合一之道，醫(yī)療正道是天人相應之道，即正道的文化是天人合一的文化，正道的醫(yī)學是把人當人的醫(yī)學。

世界文化之正道在中國文化，世界醫(yī)療之正道在中醫(yī)學。

中國文化以人為本，天人合一，將人與宇宙天地，日月星辰等都看成是自然，人在自然規(guī)律的統(tǒng)一中，生長化收藏，代代相傳。

中醫(yī)理論把人當人，天人相應，把人看成是活生生的人，是自然完整、多維聯(lián)系，因應協(xié)調，氣化平衡的生命體。

人的健康長壽，是自然之和的反應，人的疾病困苦，是自然失和的表現(xiàn)。文化要守正，醫(yī)學要守正，關鍵就在維護生命之和的因應協(xié)調性，維護適宜于生存的自然環(huán)境，營造和諧的社會環(huán)境。

沒有和為貴的文化意識，沒有和為貴的自我約束，文化不正，理論不正。

文化代代相傳，每一代人有每一代人的文化責任，守正創(chuàng)新，文明相傳，是人文精神的基本要求?，F(xiàn)世之人是承前啟后的文化人，正確地傳，正確地承，文化不偏離人文之道，在生存危機四伏的科技時代，需要特別地加以重視。

文化無師不傳，醫(yī)理無師不通。師者，是傳承者的引路人，“知道之諭”，傳道、受業(yè)、解惑，文化就能守正，醫(yī)療就能有人性關懷。

師是主觀理性的向導。為師之道，有多種方式，但只有以人為本、把人當人之師的引導、培養(yǎng)，傳承者才能不失其正。

老師可以為師，書本可以為師，實踐可以為師。后來人能不能守正，既需要師的引導，也需要自我覺悟，醫(yī)療尤其如此。

中醫(yī)是中國文化之中，直接關系于人的健康長壽的文化。師之傳不正，學之承不正，偏離把人當人之道，就是假中醫(yī)，中醫(yī)文化無法發(fā)展，病機理論不能進步。

明·翟良《醫(yī)學啟蒙匯編·自序》：“醫(yī)書浩瀚，醫(yī)理淵微，雖上哲不能演無師之智，法在授受。若授受不真，心地昏暗，勢必執(zhí)一定之法，以應無窮之病。病之機變不一，治之方法不易，鮮有不夭人性命者，安望其拯人之沉疴，俾得盡其天年也？”

百多年來，中國文化被一些人污蔑、詆毀，中醫(yī)學被一些人歪曲、西化，日漸式微了。尤其近數(shù)十年，我們把病理生理當先進，“不知道之諭”的比比皆是。授者不明，受者昏昏，在學校教育、臨床管理、學術導向等很多方面都失中醫(yī)之正了。必須正本清源，中醫(yī)才能守正。

相當長的一段時間，中醫(yī)教育把中醫(yī)經典當選修，西醫(yī)理論是必修（據(jù)網上資料，2018年某高校設置的12門專業(yè)基礎課中，西醫(yī)占7門），中醫(yī)學校培養(yǎng)學生的生理病理觀念和實驗實證的邏輯思維，大大淡化了中醫(yī)之正的傳承，甚至可以說是否定了中醫(yī)之正的傳承。

學校教育寄托中醫(yī)的希望，不能守正，怎能傳承中醫(yī)？為什么不少中醫(yī)學生畢業(yè)后，都離開了中醫(yī)？為什么學校一再進行鞏固專業(yè)思想教育，離開校門后卻沒有多少人走中醫(yī)之道？中醫(yī)教育沒有守正，后來者沒有中醫(yī)的文化自信。

中醫(yī)在臨床，奉實驗實證為圭臬，藥理實驗認定的劑量為標準、藥理對應病理的邏輯為規(guī)范，用藥超過實驗標準（《藥典》）的劑量，如細辛、吳茱萸，中醫(yī)就要雙簽字，承擔所有的醫(yī)療風險。

醫(yī)療本身就是風險重重的事業(yè)，不可逾越的《藥典》的法規(guī)，使老中醫(yī)提心吊膽，新中醫(yī)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，不敢越雷池一步。治不好病，也要保自身平安，成為臨床普通的中醫(yī)心態(tài)。

辨證論治尊重個體生命，“隨證治之”的醫(yī)療決策依據(jù)臨床證候病機而定，藥量大小的標準，是合于證候病機，不是合于實驗病理。人之本，被實驗形成的法規(guī)否定了，中醫(yī)臨床不失其正，可能嗎？

西醫(yī)實踐需要適宜的文化條件，中醫(yī)臨床需要適宜的管理模式。長期以來，中醫(yī)在西醫(yī)文化的壓制下掙扎生存。

病歷書寫規(guī)范化，西醫(yī)的病，中醫(yī)的證，尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，繼續(xù)教育學分制，無不是西醫(yī)那一套。

中醫(yī)沒有適合中醫(yī)的學校教育，沒有中醫(yī)之正的學術導向，沒有適合中醫(yī)的文化環(huán)境，沒有適合辨證論治的管理模式，從教育到臨床，處處都是西醫(yī)的關卡，辨證論治水平再高，臨床療效再好，過不了西醫(yī)的關，就無法從事臨床，否則，輕者取締，重者判刑。有近二十萬的民間中醫(yī)，因此喪失了為病人服務的資格。

守正，中醫(yī)才能創(chuàng)新，醫(yī)療才有作用。中醫(yī)守正，最重要的是中醫(yī)教育，最關鍵的是中醫(yī)管理，要營造辨證論治的醫(yī)療環(huán)境和文化條件。

大學教育，學西醫(yī)、學英語、學中醫(yī)的課程三分天下。西醫(yī)把學中醫(yī)的人拉向西醫(yī)，英語把學中醫(yī)的人拉向英語，中醫(yī)把學中醫(yī)的人拉向中醫(yī)。

西醫(yī)文化很強勢，具有實驗實證之主觀的封閉性，簡單直觀，排斥生命自然，過度了，對中醫(yī)有害無益。學習西醫(yī)有必要，但必須堅持一個前提，就是在中醫(yī)學生形成了中國文化觀念、樹立了中醫(yī)理論思維，有了把人當人的文化立場之后，再進行西醫(yī)教育。

葉天士沒有學西醫(yī)，鄭欽安沒有學西醫(yī)，蒲輔周沒有學西醫(yī)，臨床療效有幾人能比？不守中醫(yī)之正，本末倒置，中醫(yī)沒有希望。

中醫(yī)大學是中醫(yī)的搖籃，以中國文化、中醫(yī)理論為教學的主要內容，避免其它文化的負面影響，防止其它理論對中醫(yī)理論的干擾，學生走中醫(yī)正道的可能性才大。

在這里談談繼續(xù)教育的守正問題。

我參加過3次繼續(xù)教育。一次在2005年前，內容是大談特談中藥毒性，再一次是退休后的2018年，中醫(yī)考核，試題類似大學畢業(yè)的考題，第三次是新冠肺炎期間，內容是西醫(yī)的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）。每一次，都深感失望。

繼續(xù)教育的目的是提高臨床醫(yī)療水平，不遵循辨證論治的文化原則，不尊重中醫(yī)成長的客觀規(guī)律，再嚴格的繼續(xù)教育，再多的學分都沒有意義。自古以來，中醫(yī)堅持把人當人的文化立場，做一輩子學一輩子，研習經典，勤求古訓，博采眾方，堅持不懈。沒有誰強制要求繼續(xù)教育，歷代中醫(yī)大家輩出，病機理論不斷進步。

每一個時代的中醫(yī)，根據(jù)時代的特點，在活生生的人求實求是，根據(jù)辨證論治的實踐，發(fā)展病機理論。枝繁葉茂的各家學說，汗牛充棟的醫(yī)案醫(yī)話，無一不是中醫(yī)守正的結果。

在有文化之后的數(shù)千年，活生生的人沒有變，天人合一、天人相應的生命客觀沒有變，中醫(yī)把人當人的文化立場沒有變。中醫(yī)繼續(xù)教育的目的，不是更新知識，而是促使“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的“辨癥求機”思維和論治水平的進步，提高臨床療效，所以守正要守經典理論，守把人當人的文化立場。

溫習經典持之以恒，各家學說啟發(fā)思維，不斷地克服臨床不足，繼續(xù)教育才有中醫(yī)之正。像西醫(yī)那樣一刀切，以理論更新、知識更新為目的，對中醫(yī)守正創(chuàng)新沒有好處。

中醫(yī)的繼續(xù)教育是自我的教育，是符合自我實際情況的教育，是不需要外力硬性規(guī)定的教育。有三個方面：

一是讀經典?！?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等，反復讀，融會貫通。最好買一本四部經典原文的合訂本，放在手邊，隨時翻閱。讀經典以讀原文為好，不求甚解，讀得多，讀得久了，明白的內容就多了?，F(xiàn)在譯釋、講解中醫(yī)經典的很多，初學可作參考，幫助理解，但不能盲從。

二是多讀古代醫(yī)家著作和醫(yī)話、醫(yī)案，日積月累，開闊眼界，增強“辨癥求機”思維的有效性，提高“隨證治之”的可靠性。要注意的是，有些醫(yī)家有門戶之見，會批判其它醫(yī)家的觀點，如先天、后天之辨，有的甚至很極端，提出要把某某醫(yī)家的書燒掉，我們切不可受其影響。

各家學說是把人當人的醫(yī)療實踐的結晶，有些內容是各家一己之見，帶有一定時空條件的局限性。我們學習其獨到見解、獨特經驗，為的是充實自己，提高自己，若陷入門戶之中，臨床就容易失其正了。

三是臨床醫(yī)案的記錄，絕不要按照所謂的規(guī)范去記，一板一眼，迎合病歷檢查，而要以臨床真實為唯一標準。

中醫(yī)醫(yī)案求臨床真實，不求規(guī)范的標準可靠。臨床真實，是就診病人生命客觀的真實，是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的真實。病人的籍貫、嗜好、工作性質、就診時的節(jié)氣，四診收集到病人的自覺癥狀、脈象舌象，面色形態(tài)等生命的事實，以及當時的處方用藥劑量，實事求是地記下來，不要有人為的改變，才有臨床真實。

這樣的記錄很有好處，病人復診，隨訪療效，總結的經驗教訓才可靠。人為造作的醫(yī)案，能夠面面俱到，甚至做到滴水不漏，但不是把人當人的客觀，沒有文化價值。

臨床醫(yī)案不可能面面俱到，但最緊要的是臨床癥狀和處方用藥，有了臨床癥狀和處方用藥，就能夠了解“知犯何逆”的主觀思維，了解該病的證候病機。

古代不少醫(yī)案，如《未刻本葉氏醫(yī)案》、《名醫(yī)類案》中的許多醫(yī)案，只記錄病人的脈癥和用藥，看起來好像缺乏“知犯何逆、隨證治之”的認識，其實不然。

“知犯何逆，隨證治之”的認識，內涵在處方用藥之中。善讀醫(yī)案者，從藥分析病機，以方測“證”，就能了解其辨證論治的臨床過程，學習到有益的東西。

中醫(yī)的繼續(xù)教育，根本在經典理論，旁通在各家學說，實效在臨床醫(yī)案記錄。這里，例舉幾個清代醫(yī)家的論述。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·凡例》：“醫(yī)者，書不熟則理不明，理不明則識不精，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效?！?br>
清·陸九芝《世補齋醫(yī)書·李冠仙仿寓意序》：“讀書而不臨證，不可以為醫(yī)；臨證而不讀書，亦不可以為醫(yī)?！?br>
清·劉奎《疫痧二證合編·序》：“無岐黃而根底不植，無仲景而法方不立，無諸名家而千病萬端藥癥不備，是醫(yī)豈易易哉！”

清·王孟英《古今醫(yī)案按選·卷一·傷寒》：“僅讀仲景書，不讀后賢書，譬之井田封建、周禮周官，不足以治漢唐之天下也。僅讀后賢書，不讀仲景書，譬之五言七律、昆體宮詞，不可以代三百之雅頌也。”

?當歸四逆湯醫(yī)案兩則

當歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經散寒，養(yǎng)血通脈，是治療血虛寒凝證的經典方。一般認為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運用此方治療凍瘡、下肢關節(jié)疼痛多例，效果滿意，經得起重復驗證。
案一：膝關節(jié)疼痛驗案
患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。
主訴：雙膝關節(jié)疼痛3天。患者電話中告知，3天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見，余無特殊不適。既往無關節(jié)炎病史。
中醫(yī)診斷：痹證，寒濕凝滯經絡。
方藥：當歸四逆湯原方。處方：當歸60g，桂枝15g，白芍15g，細辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關節(jié)疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。
按：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」，「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之」，其中「手足厥寒」，「脈細欲絕」，「內有久寒」是本方證關鍵。從構成本方的藥證分析，不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草。方中當歸可以養(yǎng)血止痛，「佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證」；細辛主治「頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌」，可以解表散寒，大凡經絡臟腑沉寒痼疾用之可驅；通草用意不太好解，教材謂其通經脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導致的局部水腫有關，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關節(jié)的沉寒痼疾疼痛（如多年關節(jié)疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細是本方證特征。此外，日本漢醫(yī)從腹診角度對本方證特征進行探索，認為「腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當歸芍藥湯、當歸建中湯證。在右少腹腰間有結聚者，而手足冷，脈細無力者，屬當歸四逆湯證?！?br> 案二：誤治「凍瘡」醫(yī)案
患者王某，男，43歲。2008年2月17日來診。
主訴：雙手凍瘡4年?；颊?年前雙手即開始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無不適，察見患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細。正處方之際，患者訴說3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力癥狀，不能長時間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適，曾于當?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側位片未見異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失，再查：頸椎活動度基本正常，雙側臂叢牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗、旋頸試驗均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。筆者未加考慮，認為是凍瘡末梢循環(huán)差導致雙手無力，
方藥：當歸四逆湯原方，當歸30g，桂枝15g，白芍10g，細辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為「頸椎脊髓內腫瘤」，并行手術治療。
按：接診時筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經驗斷定為當歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內伏、病程久、疼痛是細辛證，本以為藥無虛發(fā)，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改善并不明顯，說明方證不對應。與其說本案是經方誤治，還不如說是誤診更合適。
頸椎脊髓內腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內腫瘤，臨床表現(xiàn)大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高?！高\動障礙通常是髓內腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前，已有上肢乏力的上運動神經元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導致的前角神經元細胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動不靈，疲勞和活動能力降低?！乖谳o助診斷上，「髓內腫瘤在平片所見多為陰性，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態(tài)異常，可確定腫瘤為囊性的還是實性的，多數(shù)腫瘤在T2加權像上呈高信號?！诡i椎脊髓內腫瘤的癥狀、體征及影像學表現(xiàn)是診斷本病的關鍵之所在。
筆者雖然當時考慮到做神經系統(tǒng)相關檢查，但還是因為對該病的診斷治療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓，在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。

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