銀翹散的臨床應用
道醫(yī)
2023-06-26 16:31:09
風熱襲表銀翹散
,疏風泄熱不祛寒
。透風熱外勢必孤,弗執(zhí)死法施活變
。
吳鞠通氏稱銀翹散為“辛涼平劑”
,葉天士謂病邪在表初用“辛涼輕劑”,其“輕”其“平”有何不同?葉氏云之“輕劑”
,系十劑之一
,取輕可去實之義,其解表劑概屬之
。吳氏稱之辛涼平劑銀翹散
,是與辛涼輕劑桑菊飲、辛涼重劑白虎湯相對而言的
。因為銀翹散以辛涼為主
,兼以微辛微溫之品,既可增強表散之力
,又庶免涼遏冰伏之弊
,故稱之為辛涼平劑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?梢?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">,該方用于邪襲肺衛(wèi)而偏于表者,但臨床應用尚須隨證化裁
。

銀翹散的主要作用是解表祛邪
。風熱郁表較盛者,尚可加入辛溫之麻黃
、防風等
,張子培《春溫三字訣》云:“按此癥初起,予用此方
,每加麻黃一二錢
,功效倍捷,但三四日后
,舌變紅黃則不可用矣
。”麻黃或防風的作用
,在于開泄腠理
,達邪出表。邰步清曾說道:“麻黃
、防風
,解表藥也,風熱之在皮膚者
,得之由汗而泄
。”晉至唐宋時期
,其解表方劑辛溫辛涼之品并施者多
,因其時溫病未從傷寒中分化,仍襲傷寒成溫之說,對寒邪熱化的程度似難把握
,故不免辛溫辛涼并用
,自葉天士提出傷寒溫病治法大異,吳鞠通相繼從方藥上予以規(guī)范
,形成了辛溫解表
、辛涼解表兩大類別。晚清張子培復出銀翹散加麻黃方
,不是停留于表證寒溫屬性不分的認識水平上
,而是意欲增強表散之力,證之臨床確有佳效
。銀翹散不僅用于風熱表證
,如加入青蒿、綠豆衣
、西瓜翠
、白扁豆等,可用于冒暑的治療
,起解表透暑作用
;如加入沙參、川貝
、甜杏
、山梔子等,可用于燥熱傷肺的治療
,有疏表潤燥之效
。至于銀翹散的常規(guī)加減,吳氏《條辨》已作示范
,不予贅述
。
銀翹散還有清熱解毒的作用。毒
,是指邪之蘊結和熱之亢極言
。邪之蘊結為毒者,多現(xiàn)局部紅腫疼痛
,甚則破潰糜爛
。如風熱壅遏所致之項腫咽痛(如急性扁桃體炎),可用銀翹散
,其銀
、翹倍其量,變輕清涼泄而為清熱解毒
,并增入豆根
、射干、馬勃等
,共奏解毒利咽之效
。凡用清涼須防冰伏,必佐活血疏暢
,庶免凝滯氣血
,故可酌加桃仁、丹皮等
,以通氣血之路
,如是者,療效更著
。
熱之亢極為毒者
,如上焦風熱壅盛,高熱持續(xù)不退
,亦可應用本方
,無表證者去表藥,復增銀
、翹之量(30~60克)
,并加入大劑板蘭根、大青葉
、青蒿等
,以敗瀉火毒。
若兼抽搐動風
,則系肺金受刑
,木無所畏,風從內生
,可加地龍
、菊花、鉤藤等
,以涼肝息風
。
熱毒亢極,肺絡受傷
,血循清竅上溢者
,銀翹散可與犀角地黃湯合用,取銀翹散敗溫毒
,用犀角地黃湯涼血散瘀
。毒瀉瘀通,庶免肺之化源速絕
,此系危重證救治之要法也
。
——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》
臨床實踐:十大仲景名方治療耳鼻咽喉疾病
漢·張仲景“勤求古訓,博采眾方”,著成《傷寒雜病論》,經(jīng)后人整理為《傷寒論》、《金匱要略》。其書所載之方,組方嚴密,藥味少而力專,療效顯著。筆者今就仲景方之用治耳鼻喉科疾病略述如下,以期拋磚引玉。
1 桂枝湯治過敏性鼻炎營衛(wèi)不和型
桂枝湯滋陰和陽
,調和營衛(wèi)
,本用于治療太陽中風證。臨床應用時又并不局限于太陽中風證
,只要病機是營衛(wèi)不和
,都可應用。
營衛(wèi)不和所致過敏性鼻炎
,其臨床表現(xiàn)為突然和反復發(fā)作的鼻癢
、噴嚏、流清涕
、鼻塞
,多遇寒、遇風便發(fā)
,或于早晨起床之際
,鼻癢多嚏、涕多清稀如水
,局部檢查見鼻粘膜蒼白水腫
、鼻道有大量水樣分泌物,舌苔薄白脈浮
,可用桂枝湯調和營衛(wèi)
、祛邪利竅。
方中桂枝辛溫發(fā)散
,溫通衛(wèi)陽
,可解衛(wèi)分之邪;芍藥酸苦微寒
,攝養(yǎng)津氣
,收斂涕液;生姜辛溫
,佐桂枝發(fā)散風寒以解?div id="d48novz" class="flower left">
?div id="d48novz" class="flower left">
;大棗甘平,佐芍藥滋補津液以養(yǎng)營
;炙甘草甘平
,配桂枝、生姜辛甘化陽以助衛(wèi)氣
,合芍藥酸甘化陰以滋營陰
。
諸藥配伍
,共奏調和營衛(wèi)之功
。臨證時,為了加強脫敏功能
,尚可加入蟬衣和徐長卿之類
,衛(wèi)氣虛者又加黃芪益氣固表。
2 麻黃杏仁甘草石膏湯治肺經(jīng)邪熱所致之急性喉炎
、會厭炎
、鼻竇炎
麻黃杏仁甘草石膏湯所治為肺內邪熱壅盛致發(fā)喘咳之候,用其辛涼宣泄
,清肺平喘
,取麻黃之開,杏仁之降
,甘草之和
,倍石膏之大寒,除內外之實熱
。急性喉炎
、急性會厭炎證屬肺經(jīng)郁熱,不得宣泄
,蘊結咽喉者
,臨床表現(xiàn)除發(fā)熱口渴外,前者伴聲音嘶啞
、甚則失音
,檢查見喉粘膜充血腫脹、聲門開合不利
,后者表現(xiàn)為咽喉疼痛
、吞咽痛甚,檢查見會厭舌面充血腫脹
。
邪熱犯肺
、肺氣不宣,肅降失職
,致聲門開合不利
,咽痛音啞即來
,用麻杏石甘湯清宣肺熱,挾痰者
,伍僵蠶
、半夏、天竹黃
;充血嚴重者
,加山豆根、落得打
;疼痛劇烈者
,加馬勃、金鎖匙
。頑固性的鼻竇炎辨證為肺熱移腦
,臨床表現(xiàn)為涕量奇多,色黃質稠(色白質稀者屬虛寒)
,頭痛不甚(痛甚者屬膽熱移腦)
,鼻塞不甚(甚者屬清陽不升),檢查見:雙中甲充血腫大
,鼻道內有黃色膿樣分泌物
,前組鼻竇區(qū)有壓痛者,可用麻黃杏仁甘草石膏湯
,方中可加魚腥草
、地龍清肺排膿。
臨證應用時
,無論是否兼有表邪都可應用
,因方中麻黃尚有解表功用,而石膏尚具有辛透之力
。方中麻黃
,又并非僅在解表,且能引藥入肺
,直達病所
;而石膏在清肺中邪熱時,具有“火郁發(fā)之”之能
。本方去石膏
,《和劑局方》稱之為三拗湯,可用于治療風邪犯肺所致的暴聾
。此聾多繼發(fā)于感冒之后
,乃風邪犯肺,肺氣不宣
,循經(jīng)上擾耳竅
,耳竅為邪所蒙所致
。
表現(xiàn)為耳中憋氣,如塞棉絮
,或兼發(fā)熱惡風
,舌苔薄白,脈浮
,音叉試驗為傳導性耳聾
。用三拗湯以宣肺利竅,所謂“耳聾治肺”法
,效果尤佳
,同時配合咽鼓管吹張法更好。
3 白虎湯治急性咽炎
、皰疹性口炎
、鼻大衄屬于肺胃積熱證
白虎湯由石膏、知母
、甘草、粳米組成
,功用清熱生津
,原用于治療陽明氣分熱盛證。
方中石膏大寒
,用之清肺瀉胃
;知母味厚,清肺生津
;甘草
、粳米養(yǎng)胃。
急性咽炎
、皰疹性口炎臨床表現(xiàn)為咽部及口腔內疼痛
,有灼熱感,口氣臭穢
,伴有發(fā)熱
、口干喜飲,便干溲黃
,舌紅苔黃
,脈數(shù),檢查見咽粘膜充血紅艷
,或口腔內皰疹數(shù)目較多
,局部充血明顯者,證屬肺胃熱盛
。肺胃熱盛必然灼傷津液
,故治療當清熱養(yǎng)津
。
石膏、知母配伍
,正合此用
。至于鼻大衄者,其特點為出血量多
,血色鮮紅
,伴有煩熱、口渴多飲
,每逢噴嚏
、狂咳、(扌鼻)涕
、熱水洗臉
、咀嚼硬物或劇烈運動等都可再度出血,大便秘結
,小溲黃赤
,舌紅苔黃,局部檢查鼻粘膜干燥
,立氏區(qū)粗糙
、充血,甚則潰瘍
,或有活動性出血
,病由陽明熱甚,薰灼鼻竅所致
。
雖說肺開竅于鼻
,但陽明之脈夾鼻,且陽明為多氣多血之經(jīng)
,故出血量多
,血色鮮紅者,應從陽明熱盛考慮
,立氏區(qū)血管豐富
,在粗糙、糜爛時上面覆蓋痂皮
,一旦干燥裂開
,必引起出血。
此時須滋潤乃可避免出血
。選用白虎湯
,尚可加生地、丹皮
、赤芍清熱涼血
;亦可加白茅根
、側柏葉涼血止血;大便秘結者
,加大黃
、瓜蔞仁通腑泄熱。
4 調胃承氣湯治一切耳鼻喉科急性病需要攻下者
調胃承氣湯原用治陽明腑實證
,君大黃之苦寒
,臣芒硝之咸寒,攻熱泄火
,佐甘草之甘平
,可以和中。
凡一切急性的耳鼻喉科疾病
,兼有發(fā)熱口渴
、大便秘結、小便黃赤
、舌紅苔黃
、脈實、需要攻下者
,亦均可使用本方
,尤其適用于急性化膿性疾病,如化膿性扁桃體炎
、扁桃體周圍膿腫、急性鼻竇炎
、急性化膿性中耳炎等
,可使邪熱從下而解。
仲景原方中大黃是經(jīng)過酒洗的
,酒洗之大黃瀉下力弱
,筆者將之改為生大黃,以增加其通便之力
,效果顯著
。
5 桔梗湯治一切咽喉疾病
桔梗湯是喉科最有名的常用方劑,由桔梗
、甘草兩味藥物組成
。
桔梗性味辛苦,入肺經(jīng)
,走上焦
,善“開肺氣之結,宣心氣之郁”
,為眾藥之舟揖
;甘草性味甘平
,入走十二經(jīng),不僅補虛益氣
,且能“通經(jīng)脈
,利血氣”,瀉出肺中伏火
。
本方為治療咽喉疾患的基礎方
,隨證加味而衍化的方劑很多,除張路玉加山豆根
、元參
,顧世澄加天冬、麥冬仍稱桔梗湯外
,嚴用和加入桑白皮
、地骨皮等為瀉白散,劉河間加入訶子名清音湯
,李東垣治療嗌痛頜腫時在補中益氣湯中加入了本方
,《喉科指掌》加防風、荊芥
、天蟲
、薄荷稱六味湯,《重樓玉鑰》加柴胡
、升麻
、川芎等來治療慢喉風等等,不一而足
。
桔梗湯所治之咽喉病
,以咽痛、咽干或咳為主
。桔梗在方中用量不宜大
,一般以6g為宜,因桔梗對咽喉有刺激作用會引起惡心嘔吐
,臨證時應注意
。
6 五苓散治水濕內停之聤耳、鼻竇炎
、美尼爾綜合征
五苓散一方
,原為行膀胱之水而設,主治太陽表邪不解
,循經(jīng)入里而影響膀胱氣化功能
,以致水飲內停的太陽蓄水證。
方用豬苓、茯苓
、澤瀉利小便
、導水下行;白術健脾燥濕
;桂枝溫陽化氣以行水
,并解在表之邪。
現(xiàn)五苓散為逐內外水飲之首劑
,大凡耳鼻喉科疾病表現(xiàn)為耳鼻部水濕停聚
,水無所攝,泛溢于肌肉之間
,需助脾扶火滲濕者
,均可應用。
臨床應用時不一定兼有表邪
,如急
、慢性非化膿性中耳炎和急性化膿性中耳炎實熱癥狀已經(jīng)消失而膿性分泌物很多;頭痛綿綿
,涕多色白
,輕度鼻塞,嗅覺遲鈍的鼻竇炎
;水飲上泛
,停滯于耳的眩暈(又稱水眩)等等。
又:在治療眩暈時必定要重用澤瀉
,乃取仲景用澤瀉湯治痰飲病苦冒眩之意
。
7 真武湯治陽虛水泛之過敏性鼻炎、美尼爾綜合征
真武湯溫陽利水
,主治脾腎陽虛
,水濕內停,小便不利者
。方中附子大辛大熱,溫腎助陽
,以化水氣兼暖脾土
,茯苓、白術健脾利水滲濕
,生姜助附子以溫陽祛寒
,而尤妙在芍藥酸能泄肝木以疏水。
腎陽虧虛型過敏性鼻炎
,是由于腎陽不足
,肺失溫煦,寒水上注鼻竅,致涕出清稀如水
,淋漓不斷
;美尼爾綜合征是脾腎陽虛,不能溫化水濕
,寒水內停
,上泛于耳而為眩暈。兩者病機均與真武湯所治病癥吻合
。過敏性鼻炎取本方加用蟬衣
、徐長卿、防風等
,溫脾腎
,除寒水而止嚏斂涕。
美尼爾綜合征用之以溫脾腎
,除寒水而止暈眩
,如嘔吐頻繁者加吳茱萸、陳皮
、半夏
;耳鳴甚者加磁石、五味子
;兼有肝風者加天麻
、鉤藤。
8 射干麻黃湯治喉源性咳嗽喉源性咳嗽
。
其特點是喉頭作癢
,然后咳即隨之,因癢而咳
,咳聲短促而沉悶
,有時愈咳愈癢而無法中止,乃病邪獸困肺經(jīng)
,長期難以外泄所致
。此時宣解是唯一的方法,但普通宣解當然力不能及
,須應用有力的方藥
,方可攻頑解圍。
以射干麻黃湯最為合適:用射干消痰散結清熱解毒
;麻黃宣肺平喘
;紫菀、半夏
、款冬花降氣化痰
;細辛、生姜散寒行水;麻黃
、細辛
、生姜發(fā)散邪氣;射干
、紫菀
、款冬、半夏下降逆氣
,共奏宣邪止嗽之功
。
9 葶藶大棗丸治頑固性鼻塞
葶藶大棗丸專用治鼻塞為主的慢性鼻炎,方雖兩味但力峻性猛
,用于實證見效甚捷
。此類慢性鼻炎之鼻塞乃肺氣壅塞,氣血不暢所致
,臨床可見患者鼻塞日久
,持續(xù)不斷,檢查見雙下甲腫大
,粘膜暗紅
,故用葶藶瀉肺通竅。主藥葶藶入肺瀉氣
,主肺壅上氣
。葶藶畢竟是峻藥,盡管配伍大棗以緩和藥性
,也不宜久用
,體質虛弱之人更需忌用。
10 桂枝茯苓丸治瘀血型聲帶息肉
桂枝茯苓丸出自《金匱要略》
,原方是用來治療婦人腹中癥瘕積聚之證
,今用其活血化瘀之功效,作為聲帶息肉的消散劑
,療效較為滿意
。本方為化瘀消癥之緩劑。方中以桃仁
、丹皮活血化瘀
;配伍等量之白芍,以養(yǎng)血和血
;加入桂枝,既可溫通血脈以助桃仁之力
,又可得白芍以調和氣血
;佐以茯苓之淡滲利濕,使水道行、津四布而利血行
,寓有濕祛瘀化之用
。綜觀全方,乃為化瘀生新
、調和氣血之劑
。
聲帶息肉為有形之物,是敗血離經(jīng)
,瘀滯膜里所致
,患者表現(xiàn)為聲音嘶啞,經(jīng)年不愈
,檢查見聲帶息肉
,色紫有蒂,治當活血化瘀
,用桂枝茯苓丸
,性緩而功著,祛邪而護正
。
一、實證瀉法六要
1,先調中焦
。
也就是胃氣為本
,需要開胃。苔膩的用溫膽湯
。昨天我講了
,溫膽湯四個主藥:竹茹、枳殼
、云苓
、陳皮。還有四個藥不用
,半夏能祛痰
,太燥;生姜能祛痰
,太燥
;甘草、大棗非常滋膩
,對痰濁不利
。里面還要配伍:配伍開竅的石菖蒲、郁金
;配伍清熱的連翹
、公英
;配伍醒脾的木香、砂仁
;開胃的焦三仙
、生內金。這是一個基本的胃氣為本
,先調中焦
。
2,給邪出路
。
實邪必須給出路
,使邪能排除體外。也就是有四條出路:
(1)通過汗出
。發(fā)汗
,從肌表出。比如用防風
、桔梗
、蟬衣、發(fā)汗透表
。當然要忌大汗