甘遂半夏湯臨床運(yùn)用醫(yī)案

功效：攻逐水飲，散結(jié)除癖。

方藥組成：甘遂大者3塊，半夏12枚(以水1升，煮取0.5升，去滓)，芍藥5枚，甘草如指大1枚。

服法與禁忌：上4味，以水2升，煮取0.5升，去滓，以蜜0.5升和藥汁煎服8合，頓服之。

經(jīng)方方論

方中甘遂攻逐水飲，性猛效峻；半夏消痞散滿(mǎn)，溫化痰飲；配芍藥、甘草和白蜜，甘緩和中，以解遂夏之毒；甘草配甘遂乃相反之用，相擊相成，激潑留飲得以盡除。

經(jīng)方新用

●甘遂半夏湯配葶藶子10g，百部20g，蟾蜍10g，蜈蚣2條，治療結(jié)核性滲出型胸膜炎。

●甘遂半夏湯配桂枝12g，麻黃5g，葶藶子10g，桑皮30g，杏仁12g，地龍20g，治療留飲聚肺之咳喘。

●甘遂半夏湯配桃仁12g，水蛭10g，大黃9g，百部30g，干蟾10g，治療結(jié)核性腹膜炎伴發(fā)腹水者。

醫(yī)案舉例

例l 患者，男，47歲。患滲出性胸膜炎，癥見(jiàn)咳唾脅痛，潮熱盜汗，消瘦乏力，呼吸氣短，頭暈心悸，食欲不佳，時(shí)有嘔感。聽(tīng)診：右肺下野呼吸音低，右脅叩呈濁音。胸透：右膈角消失，有彌漫陰影?？淘\：顴紅嬌嫩，形體薄弱，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。辨證：陰虛勞瘵，脅下留飲。治擬：甘遂半夏湯去甘草加百部20g，功勞葉30g，沙參30g，天麥冬各15g，葶藶子10g，大棗10枚，桃杏仁各10g，蟾蜍10g，2個(gè)月后留飲消失，但陰虛體質(zhì)尚欠恢復(fù)，后以麥味地黃丸養(yǎng)陰益肺，遂愈。

例2 患者，女，39歲，患結(jié)核性腹膜炎。表現(xiàn)以腰腹膨脹，如囊裹水，腰周刺痛，午后為重，傍晚低熱，氣短乏力，曾患肺及腸系膜結(jié)核，血沉和胸片檢查已被確診。證屬陰虛勞瘵，腹膜積水；治宜抗癆殺蟲(chóng)，破積行水；處方甘遂半夏湯加大黃9g，水蛭10g，桃仁10g，水紅花子30g，百部20g，蟾蜍10g，天麥冬各15g，阿膠15g(烊化)，治療3個(gè)月病愈。

金匱要略偶感病脈證并治第十二-水飲的治療

#金匱要略#

水飲的治療本質(zhì)上還是以利水為主，當(dāng)然除了溢飲需要發(fā)汗，大部分是用溫藥，但是也有部分是需要用苦寒的，主要原因是伴有熱癥，或者是郁久化熱。如果重癥，有部分是可以使水氣從大小便走的。所以從小便雖然是主要途徑，但是從汗液、從大便也同樣是途徑，甚至用催吐的方法從口而處也是一個(gè)不常用的途徑。水飲治療的方劑有共同之處，有時(shí)候痰飲懸飲支飲可能用的一個(gè)方。

21脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。

22病懸飲者，十棗湯主之。

芫花（熬） 甘遂 大戟各等分。右三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢(qián)匕，贏人服半錢(qián)，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢(qián)。得快下后，糜粥自養(yǎng)。

32咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。

33夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。

脈沉在里，弦者痛也，懸飲多有明顯得疼痛，治療用十棗湯，芫花、甘遂、大戟逐水，大棗緩急。和甘遂半夏湯有異曲同工之用，都有峻藥利水，用蜜和大棗來(lái)緩中補(bǔ)虛，一般來(lái)說(shuō)留飲用藥較猛，而水飲變動(dòng)時(shí)用藥較緩。十棗湯是用來(lái)救急的，支飲和懸飲重癥都可以用它，本質(zhì)上支飲和懸飲都是要利水，而且是要快速利水，所以都用這個(gè)方劑。

23病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

大青龍湯：麻黃六兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十個(gè)（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十二枚 石膏如雞子大（碎）

小青龍湯：麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 甘草三兩（炙）細(xì)辛三兩 桂枝三兩（去皮） 半夏半升（洗）

溢飲就是飲溢皮下，所以用發(fā)汗的方法，大小青龍湯都可以治療，關(guān)鍵也是用溫藥。大青龍是用了麻黃湯倍麻黃加石膏，所以用于治療外邪內(nèi)有郁熱或者表現(xiàn)為發(fā)熱的患者。小青龍用是用溫藥的典型代表，用于溢飲也用于外邪內(nèi)飲的支飲病癥。用麻黃桂枝發(fā)汗，用干姜細(xì)辛溫肺溫胃，用芍藥五味子甘草補(bǔ)中收斂。用半夏燥濕化痰。用法嚴(yán)謹(jǐn)而且法度分明。

24膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

木防己湯：木防已三兩 石膏十二枚（雞子大） 桂枝二兩 人參四兩

木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯：木防已二兩 桂枝二兩 人參四兩 芒硝三合 茯苓四兩

膈間支飲，當(dāng)用溫藥利水，但是用了吐下后反傷胃氣。水飲內(nèi)停會(huì)加重，病程已久，郁而化熱，所以用木防已利水，桂枝溫陽(yáng)，石膏清熱，人參益氣。治療胃氣虛有支飲得患者，虛證就好了，但是又復(fù)發(fā)，說(shuō)明心下痞堅(jiān)可能還是有腸燥便秘，不單純是水飲停滯所導(dǎo)致，因此不再用石膏清熱，而是用芒硝瀉下潤(rùn)燥，同時(shí)加用茯苓利水。本證的辨證難點(diǎn)就是喘滿(mǎn)的由來(lái)，大家都知道肺與大腸相表里，所以肺氣不降而喘滿(mǎn)，大家最容易的想到的方法是先攻下降胃氣，自然肺氣就降了。但是實(shí)際上本方是由于水飲內(nèi)停引起的，所以心下痞硬，不能用吐下的方法解決。用了木防己湯又復(fù)發(fā)了，有可能是既有水飲又有便秘，需要兩者同用。

29腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。

防己 椒目 葶藶（熬）大黃各一兩

本處的腸間有水氣和痰飲的水走腸間不太一樣，首先腹?jié)M，說(shuō)明病位在腹，不在胃，口舌干燥，說(shuō)明有熱，而且是胃腸有熱，所以用大黃瀉下清熱，防己利水，椒目 苦辛，寒也是利水消腫平喘之藥，葶藶子同樣也是苦寒瀉肺，所以本方不用溫藥利水，而是用苦寒藥利水消腫清熱瀉下。治療的是大小便不利，胃腸有熱的患者，可以使水從大小便出，最常見(jiàn)是用于腹水大便不通的人群。那本方和木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯 區(qū)別是什么呢？首先本方用于實(shí)證，而后者用于虛實(shí)夾雜。其次本方以腹?jié)M為主癥，而后者以喘滿(mǎn)心下痞為主癥，所以病位也不太一樣。

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