大黃附子湯加減治療痹證的典型病例

大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”，文中明確指出其針對病機為“寒”，即寒實證，大黃附子的作用是溫下。胡氏[1]認為，凡偏側痛用該方加減治療均有效。受此啟發(fā)，筆者近年來用此方加減治療各類痹證引起的偏側關節(jié)腫痛取得較好的療效，特就一些典型案例及其病機方藥作一介紹，以拋磚引玉。

1 方藥介紹

1.1 方藥組成及用量

大黃附子湯原方由大黃三兩（約9 g），炮附子三枚（約15 g），細辛二兩（約6 g）組成，亦即附子、大黃、細辛用量比例關系是5∶3∶2，其中附子、細辛用量之和為21 g。根據(jù)其寒熱藥劑量比例，溫熱藥為主導，主治病證是寒結。再則，根據(jù)組方用藥及治病需要，非用大黃則不能通下，但大黃又有寒凝之虞，故附子與細辛用量之和倍于大黃。全方取大黃通下而不助寒，用附子、細辛溫陽而不燥化，諸方相互為用，以奏溫陽通下之功。

1.2 適應證

中醫(yī)“痹證”屬現(xiàn)代醫(yī)學風濕病范疇，是人體正氣不足或臟腑功能失調，風寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，引起經脈氣血不通不榮，出現(xiàn)以肢體關節(jié)疼痛、重著麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。其病機多具有“實、結”特點。筆者借用大黃附子湯宣暢氣機、化結除實作用，合用他方以相須相制，用于多種風濕病的偏側疼痛。如夾氣滯，可與小柴胡湯合用。夾郁熱，病變以上肢關節(jié)為主，與升降散合用；以下肢關節(jié)為主者，合四妙散加減。夾瘀熱，合四妙勇安湯加減。夾氣虛，合黃芪五物湯加減。夾血虛，與當歸散合用。

2 典型病例

案例1：患者，女，48歲，2013年6月20日就診。患者4年前被確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎”，長期予強的松、羥氯喹、拉米呋定及中藥等抗風濕、抗病毒治療。1周前出現(xiàn)右手掌指關節(jié)腫痛，晨起輕僵滯，勞累時痛甚。查紅細胞沉降率（ESR）、補體C3和C4、抗雙鏈DNA抗體、乙肝病毒基因等基本穩(wěn)定。故建議暫不增加強的松用量，先以中藥治療觀察。診見：右手二、三掌指關節(jié)腫痛，晨僵，伴胸悶心悸，目干，口苦，寐差，倦怠乏力，大便黏滯不暢、日一行，舌黯紅，苔淡黃膩，脈細弦緊。辨為素體稟賦不足，復有濁邪內結，肝經郁熱，橫逆犯脾，兼感風寒濕邪，引動內濁之氣，痹阻經脈，不通則痛。治以調和肝脾、化結通絡。方以小柴胡合大黃附子湯加減：炮附片5 g，細辛5 g，酒大黃3 g，干姜5 g，柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，茯苓15 g，穿山龍30 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎服，并囑適當休息。服藥7劑后，患者關節(jié)腫痛有所改善，守方繼服14劑，關節(jié)腫痛緩解。

案例2：患者，男，56歲，2014年2月17日就診。反復發(fā)作性膝、踝、手關節(jié)腫痛8年，伴持續(xù)性雙膝腫痛6個月，血尿酸520～650 μmol/L，X線片示“雙膝多骨贅形成，關節(jié)間隙變窄”，ESR 67 mm/h，C-反應蛋白105 mg/L，確診“痛風性關節(jié)炎、膝骨關節(jié)炎”，曾予美洛昔康等，療效不佳?？滔拢河沂侄⑷浦戈P節(jié)、左踝關節(jié)紅腫熱痛，雙膝腫脹酸痛，屈伸不利，口苦，納呆，寐差，大便黏滯不暢、日一行，舌黯，苔黃膩，脈弦緊。辨證：痰濕內蘊，郁而化熱，濁邪痹結經絡、筋骨，不通則痛。治以清熱祛濕、化結解毒。方以大黃附子湯合四妙散加減：炮附片5 g，細辛3 g，大黃5 g，蒼術10 g，黃柏10 g，川牛膝30 g，薏苡仁30 g，木瓜15 g，澤蘭15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者右掌指關節(jié)、左踝關節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，膝痛略減，大便通暢、日一行。守方加減治療3個月，患者發(fā)作性關節(jié)腫痛未發(fā)生，手踝關節(jié)腫痛緩解，雙膝腫痛明顯減輕，可下蹲但較困難，上、下臺階仍有不適。守方減土茯苓合金剛丸加減鞏固治療2個月，手踝關節(jié)腫痛消失，恢復日常工作和生活，天氣變化時雙膝有輕酸痛。

案例3：患者，男，51歲，2013年12月10日就診?；颊唛L期從事鑿石、石磨職業(yè)，常有碎石嵌入手臂肌膚之中，未引以為意。近20年來反復右肘酸痛，天氣變化時明顯，自敷風濕膏可緩解。3年前，因發(fā)熱、少尿，急進性腎功能損害曾于我院住院診為“系統(tǒng)性血管炎、急性腎衰竭，高血壓病3級，很高?！?，經強的松、環(huán)磷酰胺、來氟米特及降壓等治療，病情緩解后逐漸減強的松至10 mg/d、來氟米特10 mg/d，血肌酐340 μmol/L左右。2 d前又出現(xiàn)右肘關節(jié)疼痛，不能屈伸，自敷膏藥無效。診見：右肘疼痛，不能屈伸，拒按，伴口苦，寐差，大便干結、兩日一行，舌黯，苔黃略膩，脈弦略緊。辨證：勞損體虛，復有濁邪內結，兼感風濕時邪，外邪引動內濁之氣，痹阻經脈，不通則痛。急則治其標，治以祛風除濕、化結通絡。方以大黃附子湯合升降散加減：炮附片5 g，細辛3 g，大黃5 g，僵蠶10 g，蟬蛻5 g，姜黃10 g，絡石藤15 g，黃芪15 g，積雪草15 g，當歸6 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服?；颊叻?劑藥后關節(jié)疼痛明顯改善，屈伸如常，3劑后未再出現(xiàn)疼痛。

案例4：患者，女，58歲，2013年10月7日就診。3年前，患者開始出現(xiàn)左肩酸痛，初未在意，自敷傷濕止痛膏等，之后肩痛漸加重，至抬手、梳頭、抓背困難，行頸椎、肩、胸等X線檢查未見異常，診為“肩周炎”，曾服雙氯酚酸等消炎止痛藥及針灸治療，癥狀反復。診見：左肩酸痛，活動困難，喜暖畏冷，入夜尤甚，天氣變化時明顯，伴久臥后肢體麻木不適，體倦乏力，寐差，大便稀軟、日一行，舌黯，苔淡黃膩，脈細弦。辨證：患者年過五旬，氣血虧虛，風濕寒雜至，濁邪痹結筋骨之間，阻礙氣血，不通則痛。治以補益氣血、化結通絡。方以黃芪五物合大黃附子湯加減：炮附片10 g，細辛5 g，酒大黃3 g，干姜5 g，黃芪15 g，桂枝10 g，當歸10 g，白芍15 g，姜黃10 g，雞血藤30 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎1服，并囑日行“爬墻功”等適當活動肩關節(jié)。服藥7劑后，患者左肩酸痛明顯改善，肢體麻木感亦減輕，守方繼服2個月，諸癥均解。

案例5：患者，男，52歲，2013年8月5日就診。2年前，患者開始出現(xiàn)雙手腕、掌指關節(jié)酸痛、晨僵、晨痛，活動后可改善，曾在院外診為“類風濕關節(jié)炎”，治療不詳。1個月前癥狀加劇，伴雙肘關節(jié)腫痛，活動受限。查類風濕因子480 IU/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體>200，動態(tài)ESR、C-反應蛋白均高，肝功能輕度損害?？滔拢弘p手、肘關節(jié)紅腫熱痛，活動受限，右側尤甚，畏風寒，天氣變化時明顯，口苦，納呆，寐差，溲黃，大便黏滯不暢、日一行，舌黯，苔黃膩，脈細弦緊。辨證：感受風寒濕邪，濁邪痹結筋骨之間，郁而化熱，熱入營分，瘀熱入絡，阻礙氣血，不通則痛。治以清熱涼營、化結通絡。方以四妙勇安合大黃附子湯加減：當歸30 g，金銀花30 g，玄參30 g，甘草30 g，炮附片3 g，細辛3 g，大黃3 g，鬼箭羽15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者關節(jié)紅腫熱痛減輕，大便通暢、日一行。守方加減繼服2個月，關節(jié)腫痛明顯緩解，活動如常，但仍晨僵，查肝功能恢復正常，ESR、C-反應蛋白有所下降。守方減當歸、金銀花、玄參、甘草量，加穿山龍繼續(xù)治療。4月，自行停藥，電話隨訪，訴關節(jié)腫痛均解，經常打乒乓球，建議其定期作抗環(huán)瓜氨酸抗體、動態(tài)ESR、C-反應蛋白等相關檢查，適當藥物預防復發(fā)。

3 小結

筆者臨證發(fā)現(xiàn)，關節(jié)腫痛者多有“脈緊弦”之“實、結”征，故治療以“宣暢氣機、化結除實”為法。大黃附子湯以附子、細辛溫陽化氣、宣暢氣機，大黃泄?jié)峄Y除實，全方非常切合此法。臨證若能以此適當變化劑量，可通治各類關節(jié)腫痛。對其有疑慮者，在于附子、細辛之溫散，大黃之瀉下。如夾有熱象者，可減少附子、細辛用量，增加大黃用量，或與四妙勇安湯合用，或酌加黃芩、薏苡仁、敗醬草等清熱解毒之品以制之；對脾胃虛弱見大便稀溏者，易大黃為酒大黃，酌加干姜甘草湯以溫脾防瀉，可達通陽而不助熱、泄?jié)岫粋?、散結除實祛病的目的?？傊簏S附子湯在風濕病治療中具有很好的療效。

參考文獻：

[1] 胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京：學苑出版社，2008：197-199.

本文來源：中國中醫(yī)藥信息 ? ?作者：邱明山

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