漫談大黃附子湯,讀大黃附子湯之我見

大黃附子湯載于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》篇，是治療冷積便秘而正氣未虛證的代表方劑，具有溫陽散寒、瀉下冷積之功。因此，本方也可說是溫下劑的代表方。唐·孫思邈在本方的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了六個(gè)方劑，所針對(duì)的病證雖然亦屬于里寒積滯，但脾陽損傷明顯，屬于虛中夾實(shí)證者，其中溫脾湯方最為著名。

大黃附子湯的組成為：大黃三兩（9克）、附子三枚（炮，9克），上藥水煎服。

本方的主要功用是溫里散寒、通便止痛。適用于里寒積滯內(nèi)結(jié)，陽氣不運(yùn)而致的癥候。表現(xiàn)為便秘腹痛、脅下偏痛、發(fā)熱、手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊等癥狀?！懊{下偏痛”的“脅下”，并非單純指脅部（肋櫞下），而是對(duì)脅、腹等處的泛指?！捌础保疵{的某一側(cè)及腹部疼痛；“脈弦緊”是寒實(shí)內(nèi)結(jié)之征。脈弦、緊，主痛主寒；“發(fā)熱”，既不是表證的發(fā)熱、脈浮，亦非陽明里熱之發(fā)熱、脈滑數(shù)。此處之發(fā)熱乃因陽氣被郁，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，雖有發(fā)熱而體溫不甚高，并與肢冷畏寒、脈弦緊等并見，故需仔細(xì)辨別。便秘腹痛的病機(jī)，是因冷積內(nèi)停、陽氣不運(yùn)、腑氣壅閉所致；脅下痛則是寒氣上乘，結(jié)于脅下，偏著于一側(cè)之故。

至于本證的治法，寒者需溫散，結(jié)者宜瀉下，所謂“非溫不能散其寒，非下不能去其積”。故方用附子之辛熱為君，以溫里散寒，回陽止痛。又用大黃苦寒為臣，瀉下通便，蕩滌里實(shí)積滯。細(xì)辛性味辛溫，交通內(nèi)外，散寒止痛，以助附子之功而為佐藥。方中大黃性雖苦寒，但得附子、細(xì)辛之辛溫大熱之品，則可制其寒性而存其走泄之性，如尤在涇說：“大黃苦寒，走而不守，得附子、細(xì)辛之大熱，則寒性散而走泄之性存是也?！惫试谶\(yùn)用此方時(shí)，大黃用量一般不能超過附子。

黃樹曾《金匱要略釋義》認(rèn)為，本方證的預(yù)后，以服用溫下劑后大便是否通為標(biāo)志。因?yàn)楹畬?shí)內(nèi)結(jié)，陽氣已傷，是邪實(shí)正虛的局面，與承氣湯證的純?yōu)樾皩?shí)者不同。服溫下劑后，如大便通利，邪去正復(fù)，可轉(zhuǎn)危為安；如服溫下劑后非但大便不通，反見嘔吐、肢冷、脈細(xì)弱，說明正氣愈虛，邪氣愈甚，病勢(shì)已趨惡化。因此，有的醫(yī)家建議采用《本事方》之溫脾湯。該方之藥物組成為：厚樸、炮姜、甘草、桂心、生附子、大黃。

大黃附子湯原為實(shí)寒內(nèi)結(jié)、正氣未損者所設(shè)，倘脾陽損傷，正氣已虛，則《本事方》之溫脾湯遠(yuǎn)不如《千金方·卷十三》所載之溫脾湯更為恰情。其方藥為：大黃、當(dāng)歸、干姜、附子、人參、芒硝、甘草。以上兩個(gè)溫脾湯方雖然均由大黃附子湯衍化而來，但后者既有溫下之力，又有益氣溫陽之功，故流傳廣泛，是為溫下之著名良方。

大黃附子湯在現(xiàn)代臨床用以治療膽絞痛、慢性痢疾、尿毒癥等屬于寒積者，有一定效果。如腹痛甚，喜按、喜溫者，可加桂枝、白芍以和營(yíng)止痛；腹脹、泛惡、苔厚膩等積滯較重者，可加枳殼、焦三仙等以消積導(dǎo)滯；體虛較甚者，可加黨參、黃芪等扶助正氣。

張仲景對(duì)于寒邪內(nèi)伏于陰分者，往往以細(xì)辛與附子配伍，以增強(qiáng)其驅(qū)逐寒邪的作用，如大黃附子湯與麻黃附子細(xì)辛湯均是。但前者與大黃相伍，用治寒實(shí)內(nèi)結(jié)，以溫陽散寒、蕩滌里實(shí)，使從下解；后者與麻黃相配，用治少陰感寒，以溫陽散寒解表，使從外解。又，前方附子用三兩，后方則用一兩。二方僅在一味藥和用量上的出入，其功用主治各異，足見立法、制方的嚴(yán)謹(jǐn)奧妙。茲舉病例如下。

沈××，男，58歲。去年胃切除后，運(yùn)化尚弱，今午因飲食較多，脘腹不適，漸覺痛脹，傍晚出現(xiàn)嘔吐，大便已3日未解。經(jīng)檢查診斷為急性腸梗阻。診見面色蒼白、手足厥冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉緊弦。證屬寒食內(nèi)結(jié)、腑實(shí)不通，予大黃附子湯加減：生大黃12克，炮附子、干姜、姜半夏各10克。服后大便得通，痛、嘔遂止。

本例以半夏、附子并投，用之宜斟酌。

歌訣：

金匱大黃附子湯，

細(xì)辛散寒止痛襄；

冷積內(nèi)結(jié)成實(shí)證，

功專溫下效果良。

文章來源：開卷有益·求醫(yī)問藥 ? 作者：哈小博

附：讀大黃附子湯之我見

大黃附子湯出自張仲景《金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇第十》.原文："脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜 大黃附子湯.大黃三兩，附子三枚（炮），細(xì)辛二兩，上三味，以水五升，煮取二升，去滓，分溫三服；一服后，如強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服，如人行四五里，再進(jìn)一服."但，學(xué)習(xí)中認(rèn)為，張仲景在此描述上太過簡(jiǎn)略.參閱后世教材，則多認(rèn)為此方是治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)大便不通之證，隨文衍義無從掌握其臨床使用之要領(lǐng).

1 "肋下偏痛"文中脅下所指部位在哪里？

按<<內(nèi)經(jīng)>>所指脅為腋下到十二肋之間，肋之下腰腹部.仲景所述之部位則相似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所包括的腎臟疾病所致的腰腹部疼痛（含腎絞痛）.而含腎絞痛在臨床上多發(fā)生在一側(cè)，這己為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察所證實(shí)，也與仲景強(qiáng)調(diào)"脅下偏痛"相吻合.再者，寒實(shí)內(nèi)結(jié)便秘者多以臍腹為中心疼痛而不會(huì)單側(cè)"肋下".因此認(rèn)為"肋下偏痛"泛指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎臟疾病所致的腰腹部疼痛（含腎絞痛）.

2 處方功效中溫里散與通便止痛何為主次？

現(xiàn)在教材多認(rèn)為此癥為寒實(shí)內(nèi)結(jié)，強(qiáng)調(diào)大便不通.但仔細(xì)分析仲景處方立意： 大黃三兩，附子三枚（炮），細(xì)辛二兩.結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)大便不通并非必然主癥，而是仲景"用大黃，借胃腑以為出路也，大黃之苦，合附子 ，細(xì)辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也"《溫病條辨》.可見以散寒止痛而并非以通便為主.再者，在服藥特別強(qiáng)調(diào)上也可看出，如人行四五里（約20～30分鐘）未緩解，再服.而臨床上單純寒實(shí)內(nèi)結(jié)便秘也無須服藥此之急.因此，不僅僅是溫下通便，溫里散寒才為仲景之意.

由此可見，仲景"脅下偏痛"實(shí)指現(xiàn)代腎絞痛等系例病變，用溫里散寒的方法配大黃借"胃腑以為出路"從而迅速達(dá)到止痛之目的.

典型病例：方xx，男，47歲，工人.左側(cè)腰肋部反射左下腹疼痛十余天，伴惡心，左側(cè)腎區(qū)及肋脊角叩擊痛，B超檢查提示：左腎點(diǎn)狀強(qiáng)回聲.尿液分析：Blood++.臨床診斷為左腎結(jié)石引起的疼痛.擬以大黃附子細(xì)辛湯一劑水煎服，患者服一次痛減一半，三次服藥后疼痛消失，隨訪三月未復(fù)發(fā).

本文來源：中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)·中旬刊 ? 作者：趙元生

大黃附子湯和溫脾湯都用了大黃，大黃在這2個(gè)藥方中起什么作用？作用一樣嗎

大黃附子湯中的大黃瀉下通便，蕩滌積滯的作用，大黃在大黃附子湯中是當(dāng)臣藥使用的 溫脾湯中的大黃蕩滌腸胃而除積滯的作用。大黃在溫脾湯中當(dāng)做君藥使用的 所以作用也不是完全一樣的 大黃附子湯本方主治寒實(shí)冷積，正氣未傷之證。陽氣不足，脾胃虛寒，運(yùn)化失健，久而成積，故腹疼，大便密結(jié)。寒實(shí)內(nèi)結(jié)，非溫不散，非下不去，故治溫里散寒，通便止疼 方中附子大辛大熱，溫里散寒，止腹疼脅疼痛為君。大黃瀉下通便，蕩滌積滯。細(xì)辛辛溫宣通，散寒止疼為佐。綜觀全方，大黃性雖苦寒，但與附子相配，則去性存用，三藥合用，共湊溫下之功溫脾湯中本證若單純溫補(bǔ)脾陽，雖可祛里寒，單純攻下，則更傷中陽，惟溫補(bǔ)脾陽與攻下冷積并用，是為兩全。方中用附子溫壯脾陽以散寒凝，大黃蕩滌腸胃而除積滯，共為君藥；臣以干姜助附子溫中散寒；佐以人參補(bǔ)宜脾氣，并可防止大黃瀉下傷中；甘草即助人參益氣，又可調(diào)和諸藥，為佐使之品，共成溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積并重之良方，綜觀本方，由溫補(bǔ)脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補(bǔ)益三法兼?zhèn)洌匮a(bǔ)于攻下之中，具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點(diǎn)。使用注意：本方雖用大黃瀉下積滯，但功專瀉下冷積。大黃附子湯中附子必足以制大黃之寒性，以達(dá)溫下之功。溫脾湯中是治療脾陽不足中氣虛寒，而致冷積內(nèi)停，故方中配以干姜、人參、以顧護(hù)中陽。大黃附子湯為寒積里實(shí)之癥，經(jīng)實(shí)無虛，故配細(xì)辛以散寒止痛。

湯頭歌的瀉下劑

【大承氣湯】大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)；陽明腑實(shí)真陰灼，急下存陰第一方。
【小承氣湯】去硝名曰小承氣，便硬痞滿瀉熱良。
【調(diào)胃承氣湯】調(diào)胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。
【復(fù)方大承氣湯】更有復(fù)方大承氣，大承氣加桃芍菔；能瀉腑實(shí)消脹滿，可治急性腸梗阻。
【大陷胸湯】大陷胸湯用硝黃，甘遂為末共成方；專治熱實(shí)結(jié)胸證，瀉熱逐水效非常。
【大陷胸丸】再把葶藶杏仁入，和丸更治項(xiàng)背強(qiáng)。 【大黃附子湯】大黃附子細(xì)辛湯，脅下寒凝疝痛方；冷積內(nèi)結(jié)成實(shí)證，溫下寒實(shí)可復(fù)康。
【溫脾湯】溫脾附子與干姜，甘草人參及大黃；寒熱并進(jìn)補(bǔ)兼瀉，溫通寒積振脾陽。
【三物備急丸】三物備急巴豆研，干姜大黃不需煎；猝然腹痛因寒積，速投此方急救先。
【三物白散】三物白散桔梗貝，再把巴豆一齊配；寒實(shí)結(jié)胸痰涎壅，祛痰瀉積功力倍。 【麻子仁丸】麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍；土燥津枯便難解，腸潤(rùn)熱瀉諸癥卻。
【潤(rùn)腸丸】潤(rùn)腸丸用歸羌活，大黃桃麻兩仁合；勞倦納呆便秘澀，蜜丸嚼服功效確。
【五仁丸】五仁柏子加松米，桃杏兩仁陳郁李；血虛津枯腸中燥，理氣潤(rùn)腸通便秘。
【濟(jì)川煎】濟(jì)川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從；陰虛血弱腸中燥，滋陰補(bǔ)血便自通。 【十棗湯】十棗逐水效力佳，大戟甘遂與芫花。
【控涎丹】控涎丹用遂戟芥，攻滌痰涎力不差。
【舟車丸】舟車牽牛及大黃，遂戟芫花檳木香；青皮橘皮輕粉入，瀉水消脹力量強(qiáng)。
【疏鑿飲子】疏鑿飲子瀉水方，木通澤瀉與檳榔；羌艽苓腹椒商陸，赤豆姜皮退腫良。
攻補(bǔ)兼施
【新加黃龍湯】新加黃龍草硝黃，參歸麥地玄海姜；滋陰養(yǎng)液補(bǔ)氣血，正虛便秘此方良。
【黃龍湯】黃龍湯枳樸硝黃，參歸桔棗共生姜；陽明腑實(shí)氣血弱，通便不礙氣血傷。
【增液承氣湯】增液承氣玄地冬，更加硝黃力量雄；溫病陰虧實(shí)熱結(jié)，養(yǎng)陰瀉熱腸道通。
【承氣養(yǎng)營(yíng)湯】承氣養(yǎng)營(yíng)歸芍知，生地大黃與樸枳；數(shù)下陰傷熱結(jié)在，正是此方效顯時(shí)。

大黃在大承氣湯、大黃附子湯、大黃牡丹湯、麻子仁丸中的配伍意義是什么？

大承氣湯峻下熱結(jié)，治療實(shí)熱積滯的陽明腑實(shí)證，方中用大黃瀉熱通便,蕩滌實(shí)熱積滯，用大黃配芒硝，苦寒加咸寒，相須為用,峻下熱結(jié)而通便。大黃附子湯溫下寒積，治療冷積便秘實(shí)證，方中用大黃瀉下通便,蕩滌積滯,與附子、細(xì)辛相配，苦寒加辛熱，且附子、細(xì)辛用量大于大黃，佐制了大黃的苦寒之性，而瀉下之功猶存,三藥共成溫下之功.乃去性取用之配伍。溫脾湯溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積，主治脾陽不足，寒積中阻的寒積里實(shí)，方中用辛熱之附子與苦寒之大黃相配，共奏溫下冷積之功。麻子仁丸潤(rùn)腸泄熱，行氣通便，主治腸胃燥熱，脾津不足，大便干結(jié)之證，方中火麻仁潤(rùn)腸通便，配大黃以增強(qiáng)通便泄熱，除腸胃燥熱之功。

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