1.大承氣湯__三、攻里之劑

1.大承氣湯(張仲景)胃腑三焦大熱大實(shí)。

（《傷寒論》）

【歌訣】

大承氣湯用芒硝 枳實(shí)厚樸大黃饒

救陰瀉熱功偏擅 急下陽明有數(shù)條

【組成】大黃四兩(12g) 厚樸八兩(24克) 枳實(shí)五枚（12克）芒硝三合(6克)

【用法】水煎分二次一溫一 服。若便通則停服第二次。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】陽明腑實(shí)。癥見身熱汗出,心下痞塞不通(痞),胸腹脹(滿),大便干燥(燥),腹痛拒按,大便不通,或熱結(jié)旁流,下利清水,其氣臭穢(實(shí)),舌苔黃燥起刺,或焦黑燥裂,脈沉實(shí)等。

【方析】陽明腑實(shí),胃腸熱結(jié)為本方主證。燥屎不通,腑氣不暢,故見痞、滿,為次要癥狀。此時(shí)當(dāng)急下熱結(jié),以救陰液。方中大黃苦寒瀉熱,蕩滌通便,以祛其實(shí),為君藥。芒硝咸寒軟堅(jiān),助君藥潤燥通便,以除其燥,為臣藥。厚樸苦一溫一 下氣,消除脹滿;枳殼苦辛破結(jié),導(dǎo)滯消痞,為佐藥。四藥配合,蕩滌與潤燥相伍,除痞與消滿相合,瀉下行氣并重,共湊峻下熱結(jié)之效。本方急下熱結(jié),使之不再傷耗陰液,故有“急下存陰”之說。《傷寒論》有數(shù)條講此用法。

醫(yī)方集解的圖書信息

書 名: 醫(yī)方集解
作　者：(清朝)汪昂 注釋 解說詞:方向明
出版社： 中國中醫(yī)藥出版社
出版時(shí)間： 2009年11月
ISBN: 9721202317598
開本： 16開
定價(jià): 42.00 元
卷一
補(bǔ)養(yǎng)之劑
六味地黃丸
七寶美髯丹
還少丹
黑地黃丸
虎潛丸
天真丸
三才封髓丹
大造丸
補(bǔ)天丸
人參固本丸
參乳丸
天王補(bǔ)心丹
孔圣枕中丹
大補(bǔ)陰丸
滋腎丸
斑龍丸
龜鹿二仙膏
補(bǔ)火丸
唐鄭相國方
二至丸
扶桑丸
參苓白術(shù)散
妙香散
玉屏風(fēng)散
四君子湯
四物湯
補(bǔ)中益氣湯
升陽益氣湯
補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯
歸脾湯
養(yǎng)心湯
人參養(yǎng)榮湯
補(bǔ)肺湯
補(bǔ)肺阿膠散
生脈散
百合固金湯
紫菀湯
秦艽扶贏湯
黃芪鱉甲散
秦艽鱉甲散
益氣聰明湯
羊肉湯
卷二
發(fā)表之劑
麻黃湯
桂枝湯
大青龍湯
小青龍湯
葛根湯
麻黃附子細(xì)辛湯
升麻葛根湯
柴葛解肌湯
柴胡升麻湯
九味羌活湯
十神湯
神術(shù)散
蔥豉湯
人參敗毒散
川芎茶調(diào)散
再造散
大羌活湯
桂枝羌活湯
涌吐之劑
瓜蒂散
參蘆散
梔子豉湯
稀涎散
干霍亂吐方
攻里之劑
大承氣湯
小承氣湯
調(diào)胃承氣湯
桃仁承氣湯
大陷胸湯
小陷胸湯
大陷胸丸
十棗湯
三物備急丸
硇砂丸
木香檳榔丸
枳實(shí)導(dǎo)滯丸
倒倉法
蜜煎導(dǎo)法
豬膽導(dǎo)法
表里之劑
大柴胡湯
柴胡加芒硝湯
桂枝加大黃湯
水解散
防風(fēng)通圣散
葛根黃連黃芩湯
三黃石膏湯
五積散
麻黃白術(shù)湯
參蘇飲
香蘇飲
茵陳丸
和解之劑
小柴胡湯
黃連湯
黃芩湯
芍藥甘草湯
栝蔞薤白白酒湯
溫膽湯
逍遙散
六和湯
……
卷三
卷四
卷五
卷六
……

方劑歌訣的瀉下劑

大承氣湯：
大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)，陽明腑實(shí)真陰灼，峻下熱結(jié)此方良。
大陷胸湯；
大陷胸湯治結(jié)胸，甘遂硝黃三味用：心下硬滿不可近，瀉熱逐水建奇功。 大黃附子湯；
大黃附子細(xì)辛湯，脅下寒凝偏痛方，冷積內(nèi)停成實(shí)證，溫下寒實(shí)可復(fù)康。
溫脾湯；
溫脾附子及干姜，甘草人參及大黃，寒熱并進(jìn)補(bǔ)兼瀉：攻下冷積振脾陽。
三物備急丸：
三物備急巴豆研，干姜大黃不需煎，卒然腹痛因寒積，速投此方急救先。 麻子仁丸：
麻子仁丸治脾約，燥熱津虧便下難，枳樸大黃蜜杏芍，潤腸泄熱便下來。
濟(jì)川煎：
濟(jì)川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從，便結(jié)體虛難下奪，寓通于補(bǔ)法堪宗。 十棗湯：
十棗逐水效堪夸，甘遂大戟與芫花；懸飲潴留胸脅痛，大腹腫滿用亦佳。
舟車丸：
舟車黑丑及大黃，遂戟芫花檳木香，表皮陳皮輕粉入，逐水消腫力量強(qiáng)。
疏鑿飲子：
疏鑿飲子瀉水方，木通澤瀉與檳榔，羌艽苓腹椒商陸，赤豆姜皮退腫良。 新加黃龍湯；
新加黃龍用海參，玄麥生地硝黃呈，參歸姜草扶正氣，攻補(bǔ)兼施法可尊。
增液承氣湯：
增液承氣玄地冬，更加硝黃力量雄，熱結(jié)陰虧腸燥結(jié)，滋陰瀉下法可宗。

?《傷寒論》辨陽明腑實(shí)八法

《傷寒論》陽明腑實(shí)證是陽明病燥熱傷津的極重階段，故及時(shí)判斷陽明腑實(shí)證形成與否，果斷「急下存陰」是十分必要的。辨腑實(shí)證是否已成的要點(diǎn)為大便難、大便硬或燥屎內(nèi)結(jié)，但臨床不可過于機(jī)械?，F(xiàn)將《傷寒論》中辨陽明腑實(shí)已成的八種辨證方法總結(jié)如下。
濈然汗出
陽明病身大熱、汗大出，為病在陽明之經(jīng)，如出現(xiàn)手足濈然汗出或濈然微汗出，則是病在陽明之腑而大便已硬之征。故《傷寒論》213條原文說「手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。」
為何「濈然汗出」是陽明腑實(shí)已成大便已硬之征？乃因「四肢為諸陽之本，津液足為熱所蒸，則周身汗出，津液不足為熱蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也?！?br> 譫語
陽明病出現(xiàn)譫語是腑實(shí)已成的外征之一。如218條原文說「胃中燥，大便必硬，硬則譫語?！惯€有108條說：「傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之?！勾艘嗍钦f太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病后出現(xiàn)譫語，是表明腑實(shí)已成，故當(dāng)用承氣類以下之。
徐靈胎說：「譫語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，層層相因，病情顯著。」故陽明腑實(shí)證服藥后以「譫語止者」為中病，中病即止，過則伐正。故張仲景有「若一服譫語止者，更莫復(fù)服」之誡。
潮熱
病在陽明之經(jīng)，是無形熱邪充斥表里，其發(fā)熱為高熱，或蒸蒸發(fā)熱，病在陽明之腑，是邪熱入里化燥，與胃腸糟粕相搏結(jié)，其發(fā)熱多為潮熱，或日晡所發(fā)潮熱。故原文214條說：「陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯?！褂仍跊苷f：「譫語發(fā)潮熱，胃實(shí)之征也?！箍梢姴≡陉柮靼l(fā)潮熱為腑實(shí)已成之征。
其原因乃病在陽明之腑，為熱已入里化燥成實(shí)，此時(shí)體表多熱勢不高（不同于經(jīng)證之高熱），又因陽明經(jīng)氣旺于申時(shí)，胃腸內(nèi)的燥熱隨經(jīng)氣旺時(shí)而熾，故出現(xiàn)定時(shí)增高的潮熱。潮熱既主腑實(shí)已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在陽明發(fā)熱不潮者，腑實(shí)未成，不可攻下，故仲景有「其熱不潮者，未可與承氣湯」之誡。
食欲
病在陽明之經(jīng)，腑實(shí)未成，腑氣通暢，故食欲多如常而能食。如病在陽明之腑，里實(shí)成后，腑氣阻滯，脾胃升降失調(diào)，導(dǎo)致食欲改變而不能食。原文220條說：「陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳?！?br>其「能食者，但硬耳」是腑實(shí)不甚或腑實(shí)證之初期，故以食欲之改變可辨陽明腑實(shí)證的形成與否和腑實(shí)內(nèi)結(jié)的甚微。喻嘉言說：「有燥屎則腸胃熱結(jié)，故不能食；若能食則腸胃未結(jié)，故但硬耳。」
腹痛
病在陽明之經(jīng)，胃腸氣機(jī)通暢，故多無腹痛的見證。如陽明病出現(xiàn)「繞臍痛」或「腹?jié)M痛」，是病已入腑，里實(shí)已成之征。故243條原文說：「腹?jié)M痛者，此有燥屎也。」256條原文說：「發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！?br>其腹?jié)M痛乃是陽明腑實(shí)已成，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯所致，故知腹內(nèi)腑實(shí)已成。
小便
《傷寒論》第197條說：「陽明病初欲食，小便反不利?！箯摹阜础棺挚芍柮鞑。ń?jīng)?。┊?dāng)以小便自利為常，小便自利說明熱雖盛而津液未大傷，病在陽明經(jīng)。再從252條「太陽病，若吐若下若汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。」和113條：「大便硬，小便當(dāng)數(shù)」來看，可知「小便數(shù)」是導(dǎo)致大便硬的原因之一。
因機(jī)體的抗病自調(diào)能力，欲通過小便來泄熱，故出現(xiàn)小便數(shù)，因津液已傷，其「數(shù)」必尿次增加而量少，又因津液偏滲于膀胱，反倒加重了津液的耗傷，促使腑實(shí)形成而致大便硬，故小便數(shù)為陽明腑實(shí)大便硬的征驗(yàn)之一。徐靈胎針對252條的情況說：「『因』字當(dāng)著眼，大便之硬，由小數(shù)之所致?！箍芍^要領(lǐng)之言。
大便
病在陽明經(jīng)，胃腸燥實(shí)未成，大便多通利如常。病在陽明腑，無論是燥熱傷津所致的大便硬或是燥屎內(nèi)結(jié)，都必然導(dǎo)致大便不通，故大便通與不通亦是判斷陽明腑實(shí)成否的首法。
《傷寒論》中敘述陽明腑實(shí)證的每條原文幾乎都冠上了「大便難」或「不大便」等以言其大便不通。原文244條雖言「大便乍難乍易」，其「乍難乍易」實(shí)為陽明腑實(shí)已成，燥屎內(nèi)結(jié)所致之「熱結(jié)旁流」證。因燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，便難排出，故「乍難」；燥熱內(nèi)逼津液下趨，時(shí)有旁流，故「乍易」。此即后人所謂的「結(jié)者自結(jié)，流者自流」是也。
以藥物試探
此法亦即診斷性用藥。214條原文說：「恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之?！蛊錅敫怪校霈F(xiàn)矢氣，證明已有硬屎內(nèi)結(jié)，并因藥物的作用而松動(dòng)，氣機(jī)得以轉(zhuǎn)動(dòng)，故出現(xiàn)矢氣，又因服藥量較少，藥力不足以使硬便排出，故宜繼用足量藥物以攻下。
如藥后不轉(zhuǎn)矢氣，證明腑實(shí)未成，氣機(jī)未有阻滯，故藥后無矢氣不可攻下。這是仲景示人以藥物試探腑實(shí)成否之法。

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