《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第三章】第二節(jié)　辨證診斷（01）

為了正確地認(rèn)識(shí)傷科疾病，為治療提供依據(jù)，運(yùn)用望、聞、問、切四診，結(jié)核實(shí)驗(yàn)室、放射科、病理科等檢查，將收集的病史、癥狀、體征和有關(guān)檢查資料作為依據(jù)，按辨證規(guī)律，進(jìn)行綜合分析，判斷屬何病癥，即謂辨證診斷。

一、問診

傷科問診，除按診斷學(xué)一般的原則和注意事項(xiàng)外，須重點(diǎn)詢問下列幾個(gè)方面。

（一）一般情況

１、性別、年齡　有些傷科疾病的發(fā)生與性別有關(guān)，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位多見于女性兒童。年齡與傷科疾病的診治關(guān)系尤為密切，如增生性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于４０歲以后，肱骨髁上骨折多見于兒童，股骨頸骨折多見于老年人。骨折的功能復(fù)位與恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，也隨年齡的不同而差異，故應(yīng)了解病人的性別和年齡。

２、籍貫、住址　有些傷科疾病的發(fā)生與地區(qū)有關(guān)，且評(píng)定療效，必須長(zhǎng)期隨訪，故應(yīng)休息詢問病人的籍貫和聯(lián)系住址。

３、職業(yè)、工種　為了更好的診斷和防治傷科疾病，應(yīng)該詢問病人的具體職業(yè)、工種和工作的情況，了解其工種與發(fā)病有無關(guān)系。如搬運(yùn)工人多患腰腿痛病，平時(shí)可采用寬腰帶加以保護(hù)，井下礦工多發(fā)生腰部勞損等，均應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施與制定合理的治療方案。

總之，詢問病人的性別與年齡、籍貫與住址、職業(yè)與工種等，有利對(duì)疾病的診治及療效的隨訪。

（二）全身情況

１、發(fā)病情況　應(yīng)詳細(xì)詢問病人的發(fā)病情況和變化的急緩。如由高處墜下或平地猝倒時(shí)，應(yīng)盡可能問清楚著地姿勢(shì)，肢體是屈曲位或伸直位，何處先著地；受重物壓砸或打擊時(shí)，須具體詢問重物的種類、形狀、重量、著力點(diǎn)在何部位，以估計(jì)暴力的大小、方向、性質(zhì)等。有些疾病外傷只是誘因。還有些疾病，病人誤認(rèn)為與外傷有關(guān)，其實(shí)與外傷沒多大關(guān)系。通過詢問病史，可以進(jìn)行鑒別。若患者肢體原來沒有癥狀，功能也很好，傷后立刻有明顯的癥狀，經(jīng)過休息或治療，癥狀逐漸減輕，這就可能是外傷性疾病。反之，則可能是非外傷性疾病。

２、神志　對(duì)各種不同程度的意識(shí)障礙（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等），應(yīng)注意詢問其發(fā)生的時(shí)間及與各種癥狀之間的先后關(guān)系等。判斷是否屬于外傷性疾病所引起。如果是顱難忘損傷，還應(yīng)詢問是否伴有嘔吐及記憶力減退，有無中間清醒期或再度昏迷，以估計(jì)顱內(nèi)損傷的程度。

３、寒熱　要詢問惡寒、發(fā)熱的程度和時(shí)間的關(guān)系。如系感染性疾病，則惡寒與發(fā)熱并見；顱腦損傷，可引起高熱；外傷性疾病，可由瘀阻經(jīng)絡(luò)而化熱，出現(xiàn)幾天的低熱，甚至積瘀蘊(yùn)生熱毒而成癰，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)；骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可有午后潮熱；惡性骨腫瘤，晚期可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱。

４、汗　通過詢問汗液的排泄情況，可以了解臟腑氣血、津液的情況。嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染的病例，可出現(xiàn)四肢厥冷，汗出如油的危急現(xiàn)象；化膿性感染可出現(xiàn)大熱、大汗；結(jié)核性感染則出現(xiàn)潮熱、盜汗。

５、飲食　應(yīng)查詢飲食的時(shí)間、食量、飲水情況及味覺等情況。對(duì)腹部損傷，應(yīng)詢問其發(fā)生于飽食后或空腹時(shí)的各種情況，以估計(jì)胃腸破裂后腹腔污染的程度。還應(yīng)詢問其是否有口渴，是否飲食及喜冷或熱飲，以估計(jì)津液消耗的情況。

６、二便　對(duì)脊柱、骨盆、腹部損傷疾病，應(yīng)詢問其大小便的次數(shù)、量、顏色等。對(duì)尾骨骨折移位者，要詢問其大便是否困難，形狀有無改變等。

（三）局部情況

傷科疾病最常見的癥狀是疼痛，活動(dòng)功能障礙，畸形和腫脹。在詢問病史時(shí)，應(yīng)耐心傾聽病人敘述其癥狀表現(xiàn)及其妨礙生活及工作的程度等。

１、疼痛　要詢問疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間與發(fā)病的關(guān)系。下腰部椎間盤突出癥，疼痛自腰部沿股部后側(cè)放射到小腿至足部；髖關(guān)節(jié)痛則沿股內(nèi)側(cè)放散到膝部；骨折及韌帶急性損傷則有銳痛；化膿性感染則有跳痛；神經(jīng)受到刺激則有刺痛或燒灼樣疼痛；惡性骨腫瘤或兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常在夜踐疼痛顯著；勞損性疾病的疼痛，在休息時(shí)減輕，活動(dòng)時(shí)加重；增生性關(guān)節(jié)炎則與此相反；受過損傷的肢體由于感受風(fēng)寒濕邪，多在冬春季節(jié)或天氣變化時(shí)疼痛。只有詳細(xì)地詢問了解疼痛的特點(diǎn)，再結(jié)合各方面檢查結(jié)果的分析，對(duì)診斷才有比較正確的估計(jì)。

２、活動(dòng)障礙　要詳細(xì)詢問活動(dòng)障礙的具體情況。一般來說，股骨頸嵌入性骨折，患者仍能跛行或騎自行車；有些單純的輕度腰椎壓縮性骨折，患者仍能坐立或行走。對(duì)這樣的病例，應(yīng)特別注意詢問其受傷的現(xiàn)場(chǎng)情況，從而了解其受傷機(jī)制，并認(rèn)真地檢查，才不致漏診。對(duì)合并有脊髓或周圍神經(jīng)損傷的脊髓骨折、脫位患者，要詢問癱瘓癥狀是出現(xiàn)在受傷當(dāng)時(shí)，或出現(xiàn)于經(jīng)過搬動(dòng)及處理之后，以便于判斷造成這種合并癥的真正原因級(jí)時(shí)間。

３、畸形　肢體畸形多由骨關(guān)節(jié)的破壞、移位、增生或筋肉組織的癱瘓、攣縮所致詳細(xì)詢問畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過程。

４、腫脹　須詢問腫脹出現(xiàn)的時(shí)間。感染性疾病是先有腫后有痛；外傷性疾病則是先有疼痛后有腫脹。如系增生的腫物，更須詢問是先有腫物，或先有疼痛，腫物增長(zhǎng)速度如何。

（四）其它情況

１、過去史　過去的健康狀況與現(xiàn)在的疾病常有密切的關(guān)系，故應(yīng)從出生起詳加追詢。按發(fā)病的年月順序，記錄主要的病情經(jīng)過，當(dāng)時(shí)的診斷治療，有無合并癥或后遺癥。特別是外傷和骨關(guān)節(jié)疾病的病史，更詳細(xì)詢問。例如，對(duì)先天性斜頸、新生兒的臂叢神經(jīng)損傷，要了解有無難產(chǎn)或產(chǎn)傷史。對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，要了解有無肺結(jié)核史。

２、個(gè)人史　應(yīng)詢問患者所從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件及勞動(dòng)時(shí)的體位，患者病后的思想情況、要求以及精神狀態(tài)等。對(duì)婦女要注意詢問其月經(jīng)、妊娠、哺乳等情況。

３、家族史　主要詢問患者家族內(nèi)的成員，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年齡及健康情況。對(duì)于死亡者，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無可能影響后代的疾病。這對(duì)骨腫瘤、先天性畸形的診斷，尤有參考價(jià)值。

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