小承氣湯

小承氣湯

小承氣湯

【出處】《傷寒論》

【分類】瀉下劑-寒下

【組成】大黃（酒洗，12克）厚樸（去皮，炙，6克）枳實（炙，9克）

【功效】輕下熱結(jié)。

【主治】陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾,或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。

【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。

【禁忌】斟酌。

【方解】小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結(jié)輕證。

《傷寒雜病論》厚樸組方用量分析

八兩或一尺厚樸主消中焦腹?jié)M；五兩厚樸主除胸滿，化痰降氣；四兩厚樸主消上焦胸中氣結(jié)脹滿；三兩厚樸主降氣化痰；二兩厚樸主降肺氣以平喘或降氣以助通便。

即便按古之一兩，今為一錢，那么，八兩厚樸應為24克，也遠遠大于《中藥學》教材中3~9克的規(guī)定，可見，若按《中藥學》規(guī)定藥量來用厚樸，是不能達到預期效果的。

厚樸，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主“中風、傷寒、頭痛、寒熱、驚悸、氣血痹、死肌”。在《中藥學》教材中，厚樸被放在化濕藥中，其性味辛苦溫，歸脾胃肺大腸經(jīng)，功效燥濕行氣，平喘，臨床主要用于濕濁中阻證、胃腸氣滯證及肺氣壅逆喘咳證，用量為3~9克。

在《傷寒論》中，厚樸入6方次；《金匱要略》中，入11方次；整部《傷寒雜病論》中，有厚樸組方的方劑合計12方，而其用量又有半斤（八兩）、五兩、四兩、三兩、二兩、一尺之別?？梢?，厚樸用量不同，其功效亦異。茲簡述如下。

八兩厚樸組方用量分析

在整部《傷寒雜病論》中，厚樸量用半斤（八兩）的方劑包括厚樸生姜半夏甘草人參湯、大承氣湯、厚樸三物湯和厚樸七物湯4方。

《傷寒論》第66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！焙駱闵胂母什萑藚剑汉駱惆虢?，半夏半斤，甘草二兩，人參一兩，生姜半斤，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！北痉绞侵委熎⑻摳姑浀母咝Х?。北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授在講《傷寒論》時，舉了用厚樸生姜半夏甘草人參湯無效的案例，其存在失敗的原因有二：一是厚樸貨源緊張，二是老藥工對年青醫(yī)生不信任，后請本院老中醫(yī)任應秋治療，調(diào)整厚樸用量后，便取得佳效。任應秋先生說：厚樸半斤姜半斤，一參二草須當分。半夏半斤善除滿，脾虛腹脹此方真。由此看出，藥物用量在組方中起重要作用，同時也是方劑在臨床實踐中取得良好療效的關健。

大承氣湯出自《傷寒論》第208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之?！贝蟪袣鉁剑捍簏S四兩，厚樸半斤，枳實五枚，芒硝三合，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，反煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。從原文看，使用大承氣湯的主證為脈遲，汗出不惡寒，身重，短氣，腹?jié)M，氣喘，潮熱，手足濈然汗出等。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第8條：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！焙駱闫呶餃珊駱惆虢?，甘草三兩，大黃三兩，大棗十枚，枳實五枚，桂枝二兩，生姜五兩七味藥組成，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服；嘔者，加半夏五合；下利，去大黃；寒多者，加生姜至半斤。

厚樸三物湯出自同篇第10條：“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！庇珊駱惆藘?，大黃四兩，枳實五枚組成，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

以上4方，都用厚樸八兩，重用厚樸除腹?jié)M脹痛，但因病機不同，配伍藥物不同。其中，厚樸生姜半夏甘草人參湯病機為脾虛腹脹；大承湯病機為陽明腑實，以脈遲，汗出不惡寒，腹?jié)M而喘，潮熱，大便秘為主癥；厚樸七物湯是太陽陽明合病，用桂枝湯去芍藥解表，厚樸、大黃、枳實理氣通便，消滿；厚樸三物湯則以腹?jié)M、腹痛為主癥，用厚樸、枳實理氣助大黃通便瀉實。可見，仲景用大量厚樸主要是消腹?jié)M，其藥理作用主要在中焦腹部。

一尺厚樸組方用量分析

在《傷寒雜病論》中，厚樸用量一尺的方劑有麻子仁丸和厚樸大黃湯2方。

《傷寒論》第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則鞕，其為脾約，麻子仁丸主之?！甭樽尤释璺剑郝樽尤识?，芍藥半斤，枳實半斤，大黃一斤，厚樸一尺，杏仁一升，上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服漸加，以知為度。本方側(cè)重通便，從組方中其它藥物用量來看，一尺厚樸，不會少于芍藥、枳實、大黃的用量，當在半斤和四兩之間。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治》第17條：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！焙駱愦簏S湯方：厚樸一尺，大黃六兩，枳實四枚，上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。從用量來看，本方厚樸、大黃、枳實都大于小承氣湯中的藥量，故本方證除“支飲胸滿”外，當有大便秘之癥，重劑厚樸消滿，與大黃、枳實合用，并有瀉下作用。因此，漢代一尺厚樸之量，應不大于八兩，才能體現(xiàn)方中的治療作用，但絕對不會少于小承氣湯的厚樸量。

二至五兩厚樸組方用量分析

《傷寒雜病論》中，厚樸用二兩、三兩、四兩及五兩的共有6個方劑。其中，厚樸用二兩的分別是桂枝加厚樸杏子湯和小承氣湯；用三兩的是半夏厚樸湯；用四兩的是梔子厚樸湯和枳實薤白桂枝湯；用五兩的是厚樸麻黃湯。

桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒論》第18條：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”《傷寒論》第43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！睆脑膩砜?，厚樸用二兩，主要作用是降肺氣助杏仁平喘。

小承氣湯由大黃四兩，厚樸二兩，枳實三枚組成。《傷寒論》第208條：“若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》第18條：“下利譫語，有燥屎也，小承氣湯主之。”可見，小承氣湯重在通便，厚樸用二兩，與枳實配伍，降氣助大黃通便。

半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈并治第二十二》第5條：“婦人咽中如炙臠，半夏厚樸湯主之?！苯M方為：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩?？梢姡駱阌萌齼勺饔檬墙禋饣?。

梔子厚樸湯出自《傷寒論》第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！庇盟膬珊駱阄殍讓嵆洕M，并用梔子除煩?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第5條：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白湯主之?！庇盟膬珊駱阒涡刂袣饨Y(jié)之脹滿?？梢?，仲景用4兩厚樸主要作用于胸部上焦以消脹除滿。

厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第10條：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！苯M方為：厚樸五兩，麻黃四兩，石膏雞子大，杏仁半斤，半夏半升，干姜二兩，細辛二兩，小麥一升，五味子半升。此癥以咳嗽喘逆明顯，風寒水飲兼肺胃熱，當是哮喘重癥。另據(jù)《千金方》卷十有“咳而大逆上氣，胸滿喉中不利如水雞聲”等句，可知用五兩厚樸主要作用是除胸滿化痰降氣。

牢記方劑藥物間比例

療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關鍵。古人云：“中醫(yī)不傳之秘在于量?！痹诒孀C、選方正確的前提下，制約療效的最主要因素便是藥量。對中藥劑量的把控能力，是衡量一位醫(yī)生臨床水平的重要尺度。

中醫(yī)治病，有辨證、選方、用藥等多個環(huán)節(jié)，辨證準確，選方正確，若藥物用量比例錯誤，同樣影響藥效，所以，更應遵從各方藥物配伍的比例關系，方能效如桴鼓。

從《傷寒雜病論》厚樸組方用量分析，厚樸主要作用于上中二焦，主要用于脾胃氣滯證和肺氣壅逆喘、咳證，并以降濁氣為主。特別是小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯，三方藥物組成完全相同，但由于藥物用量不同，故所治的病證亦異宜引起廣大臨床工作者的重視。

在學習《傷寒雜病論》辨證論治方法、方劑、用藥配伍規(guī)律的同時，更應將方劑藥物間比例用量牢記于心，溯本求源，原汁原味繼承先哲之經(jīng)驗，才能在臨床中才能運用自如，提高療效。

此外，關于漢代用藥度、量、衡，國家權威部門已研究證實，有提出漢代一兩為今15.625克者，有提出為13.8克者，兩者相差不大，但在臨床中很少這樣用。即便按古之一兩，今為一錢，那么，八兩厚樸應為24克，也遠遠大于《中藥學》教材中3~9克的規(guī)定，可見，若按《中藥學》規(guī)定藥量來用厚樸，是不能達到預期效果的。

郭生白中藥方論之八(白虎湯與承氣湯方論)

目錄

一、白虎湯

二、小承氣湯

三、調(diào)胃承氣湯

四、大承氣湯

一、白虎湯

白虎湯方：

知母、生石膏、甘草、粳米，或加人參

辨證：

里熱病勢，煩渴不解脈洪大。

病勢

白虎湯證有大渴，我們知道津液喪失的太多，我們撤熱用通便的方法排異，解決這個渴，如果不夠再加人參生津液，這是一種病勢。不是有有白虎加人參湯嗎？這兩張方子的差異就在渴上，渴不解加人參，記住，這個是要記住的。陽明病階段老有汗出，老喪失體液，大腸的強吸收，開始要有燥屎了。在沒燥屎的時候趕緊通腸，用知母通腸，知母吃了不是瀉肚子，是拉大便。和大黃不一樣，它就是通腸，讓你通不是讓你瀉，在這時候排便，把結(jié)腸的熱排出去。

白虎湯是比小承氣湯、比調(diào)味承氣湯還輕的一張的排異的方子，聽明白了嗎？還從大便排異的，是通腸法，我們不叫下法，這是白虎湯。這個白虎湯和什么非常近似，和肺炎近似，所以同肺炎的方子也近似。

配伍

知母為瀉火通腸藥，生石膏清里熱止渴，二藥配伍，通腸清里熱功效顯著，所謂通即輕瀉的作用。白虎湯證熱結(jié)在里，免疫反應清除異己的方式即排便，而大便并未結(jié)硬，所以輕瀉即可。選用了通腸利便的知母、石膏，以粳米湯補充喪失的津液，以甘草緩和病情與藥力。如果因發(fā)熱出汗過多，加人參以強心健胃。津液恢復了，大便通下了，熱與渴自然解除，病愈了。

白虎湯是通而不瀉的排異劑。方中知母治消渴，能通腸利便；石膏除肺胃之熱、胃腸中結(jié)氣，治大渴引飲；以粳米煮汁合藥增加體液;甘草和中。這個方劑是通而不泄的排異劑，正適宜發(fā)熱汗多傷津液的里熱下奪病勢，是通便排異益津液的良方。加人參以生津液、益胃氣。方中的人參42克應該是現(xiàn)今的黨參，不是吉林的野山參、朝鮮的高麗參，應是山西上黨所產(chǎn)的黨參。人參的效能是健胃氣、生津液、益血脈。汗多傷津，血汗同源，大汗出、大煩渴都是傷津亡血的癥狀。

知母為君

方中知母苦寒治消渴熱中，補水、瀉火，多服令人泄，能通腸利便。本方以知母為主，合石膏以加強清熱止渴之效能。只因其能清里熱所以才能止渴生津。只因能通腸，使腸胃之病理物質(zhì)得以排除，所以才能清熱。本方雖為清熱之峻劑，但寒而不凝，通而不瀉清熱生津寓于祛邪之中。白虎湯證凡大渴不解的皆加人參以生津。

二、小承氣湯

小承氣湯方：

大黃、枳實、厚樸

辨證：

腹?jié)M大便不通，無燥屎

配伍

小承氣湯大黃、厚樸、枳實三味，仍以大黃為主體，枳實、厚樸俱有促進腸的節(jié)律性運動的功效，與促進胃腸運動刺激腸壁大量分泌的大黃相伍，成為胃腸除脹、破滿、通便的第一方。大黃與芒硝相伍，潤燥軟堅而通便，泄熱；大黃與枳實、厚樸相伍為除脹，破滿通便泄熱。所謂“瀉熱”，是從現(xiàn)象而說，其實質(zhì)是排除免疫障礙，清除掉致病物質(zhì)，結(jié)束了免疫反應，病愈了。調(diào)胃承氣湯證與小承氣湯證的病理趨勢略有不同，其利導方法亦略有不同，其用下法祛邪則相同。以大黃為主，大黃的功能見調(diào)胃承氣湯的解釋。厚樸苦溫下氣，消胸腹脹滿;枳實苦寒利氣，消脹滿痞痛逆氣;枳實、厚樸合用，有促進胃腸節(jié)律性蠕動的功效。這三味合用，作為破痞滿通下排便的方劑，達到極為神妙的境界，其中凝聚了多少代人的智慧。

小承氣湯證，不大便，肚子又脹、又痞、又滿，沒有硬屎，不是結(jié)成很硬的屎。大便是有的，有毒的大便是有的，但是它沒變硬，它是氣體，小承氣湯。大黃，腸子的蠕動是不能離開的。枳實、厚樸，這也是促進腸的蠕動。小承氣湯也是排便的，小承氣湯排便的特點，有很多的氣體排出來，為什么?。克c子里有氣體啊。

三、調(diào)胃承氣湯

調(diào)胃承氣湯方：

大黃、芒硝、甘草

辨證：

燥屎初成

配伍

結(jié)腸中干燥，大腸蠕動極緩。免疫清除異己排便更加困難， 所以用調(diào)胃承氣湯，調(diào)和胃氣。承氣即平衡胃腸功能，利導免疫清除異己排便。病理物質(zhì)從大便排除，而熱退身和神清而病愈。承氣者，平和胃腸功能也。怎么不能大便呢，情況是：水分吸收得太多，里頭有燥屎，這不是調(diào)胃承氣湯嗎？大黃、芒硝、甘草，調(diào)胃承氣。大黃促進腸子的劇烈蠕動，芒硝呢，大家知道蠕動有分泌，分泌就往下走，這是一致的。芒硝溶解在水里，這個水是什么，成了一個高滲溶液，不吸收，有一碗水在腸子里，一根腸子里這么一段是水，他這點水這么下來。而且這個硝水，他不是純凈水，他對干燥的燥屎有軟堅的作用，有潤滑的作用，這水不被吸收。從小腸到結(jié)腸，到結(jié)腸轉(zhuǎn)到直腸的時候，這水沒有少啊，這一杯水，反倒多了，多的是腸子的分泌液進去了。排出來了，硬屎就是那腸里的一個大疙瘩出來。這事見的太多了，調(diào)胃承氣湯就是這個作用。

如延誤時機，蒸蒸發(fā)熱，汗出已多，惡熱，不大便，是腸中干燥，知母、石膏不足通便，當以大黃、芒硝通大便以和胃氣。因大黃苦寒，下瘀血、留飲、宿食，有蕩滌胃腸，推陳致新的功效。據(jù)實驗：大黃的致瀉成分為結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)，能刺激大腸壁引起收縮和分泌增加而發(fā)生通便功效。芒硝的水溶液不被腸吸收，在腸中形成硫酸鈉高滲溶液，所以有潤燥、軟堅的作用，并引起機械性刺激而導瀉。大黃與芒硝相配作為潤燥軟堅通便的方劑，輕劑可潤燥通便，促進新陳代謝；重劑可滌蕩胃腸中一切瘀積、留垢、宿食、病理產(chǎn)物，奇效無比。張仲景指出：“少少溫服，以調(diào)胃氣?！逼溆靡庠谶m可而止，“調(diào)”為調(diào)和之意?！俺袣狻笔瞧胶庖?，用意在生態(tài)平衡，不可太過，過猶不及。不足則不能和胃氣，太過則傷胃氣。

大黃和芒硝

大黃我說過是促進腸子劇烈的運動，知道這個運動大黃帶來的是什么嗎？是往下傳導，還促進分泌，為什么要用大黃芒硝？那腸子里的干糞蛋干了，多么干呢？出來以后用錘子砸不扁，我一點也不夸張，我砸過，砸不扁，這不是一砸就破了，哎呀，怎么就這么硬呢？它就這么硬。咱們說這個東西在腸子里頭，它出不來啊，它怎么出來??？你知道那腸子什么樣呢？你看那豬大腸，一個兜一個兜一個兜，腸子不動怎么出來？他要在兜里能出來的話，你那票子在兜里出去轉(zhuǎn)一圈回來就沒有了。他必出不去那是個兜，出不去怎么辦？開刀吧，不行，他是一個和諧理念。他不考慮這個，他就想怎么出來，最后就有法了，大黃，讓腸子蠕動，讓你腸子分離，你分離出液體來了就不干燥了，這是第一，第二這芒硝，芒硝化水了，300毫升帶芒硝的水，喝了，這300毫升的水走到哪都是300毫升，不吸收。而且芒硝有一個功能，能把硬東西能軟了，老牛肉你煮了十個小時還咬不動，你加點硝煮，兩個小時就爛了。這芒硝有這個功效，軟堅，因為它的化學成份就有這個成分。你看這300毫升芒硝，在腸子里頭這么轉(zhuǎn)啊，上來下去轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，等轉(zhuǎn)到結(jié)腸那還是300毫升，還多了，因為腸液分泌出來，多了，把糞蛋子泡起來了，腸子往下走，就沖下來了。那表面是光滑，里頭還是硬的，這么你才用大黃芒硝，總是大黃芒硝一塊用，為什么?。磕阆胍幌?，你看這個東西在腸子里怎么走，聽明白了嗎？大黃是促進胃腸運動的，也促進分泌，要不是有特別干的屎不用芒硝，大黃就解決了，干屎他大黃解決不了。你加芒硝300毫升，芒硝水，這是水在轉(zhuǎn)的，沖它，泡著，往下沖它，一邊沖它一邊抖摟，一邊沖它一邊抖摟，它不下去它上哪去？它不愿意下來它也得下來，完了，解決了這個問題，大黃芒硝相得益彰。所以藥到病除。這是中國人的智慧。

四、大承氣湯

大承氣湯：

大黃、芒硝、枳實、厚樸

辨證：

燥屎中毒，神昏譫語

病勢

熱性病發(fā)展到大承氣湯階段，不大便六七日、七八日、十幾日，不能吃東西，怎么呢？梗著呢。硬屎也有，痞、滿、硬、疼都有已經(jīng)出現(xiàn)腦部癥狀，神志不清，譫語，摸床，不識人，正是危急之癥。但其病毒物質(zhì)是在胃腸道中而不得排除。因體溫持續(xù)過高而傷耗水分，結(jié)腸因強吸收而使大便硬結(jié)，有毒物質(zhì)在結(jié)腸吸收中進入循環(huán)，累及中樞而出現(xiàn)神昏、譫語不識人等神經(jīng)癥狀。在此內(nèi)部關系中制約全局的是通大便以排除毒害物。免疫反應因結(jié)腸干燥造成排便障礙，其勢已清楚。所以用大黃、芒硝、枳實、厚樸以強化腸蠕動，芒硝水溶液在腸中不吸收，起到軟化硬屎的作用，同時又是通腸的液體，大便排下，毒物隨之排除而病愈。生態(tài)理念中的因勢利導，明白如見五指。一個危急之癥，復杯之間而痊愈。

用藥

大黃是要有的，芒硝可以用，枳實也可以用，枳實和厚樸，這兩個藥啊，都是向下走的。這個枳實啊是促進胃腸運動的。這個厚樸啊，也是促進運動的。但是厚樸，有利于功能衰退，枳實沒有。在胃功能衰弱的時候，用厚樸，如果不是胃功能衰弱，可以用枳實，枳實常常是有內(nèi)容物比較多的時候或者是兩個同用，枳實、厚樸同用。

郭生白對承氣湯的發(fā)展

還有比枳實、厚樸更好的東西，比如說當歸、牛膝，幫助他排便。他沒有結(jié)硬，沒有燥屎，可以不用芒硝。牡丹皮也可以用，比大承氣湯要好。因為我們用通血的藥，就容易使外部的東西向內(nèi)走。當歸、牛膝也是潤大便的，所以對大黃往下排是有利的。我也用過這種方法，我不是用的大承氣湯，因為大承氣湯沒有燥屎，就不必用芒硝。沒有氣體，不脹滿，不必用枳實、厚樸，大黃是不可不用的，沒有大黃這個方子就不存在了?？梢杂霉鹬Α⒛档て?、當歸、牛膝，皮膚的東西照樣往里走，從大便出來。

編者按：

臨證需要順病勢權變，切忌照本宣科和按圖索驥，所謂“讀書十年無可治之病”。典型的白虎湯和承氣湯癥很少見了，通過陽明病方論，郭老讓我們敢于運用知母、石膏、大黃、枳殼、厚樸、芒硝治療胃腸道里熱病癥，讓我們感受到本能中醫(yī)“一劑知兩劑已”的震撼效果。

不僅如此，郭老還發(fā)展了仲景承氣湯癥用藥，他說“還有比枳實、厚樸更好的東西，比如說當歸、牛膝，幫助排便。牡丹皮也可以用，比大承氣湯要好。”本能養(yǎng)生學派在臨床中，用當歸、牡丹皮、桃仁、牛膝來幫助通便，實現(xiàn)了一方多效、一方多病。

通便方（郭老方意）

當歸40克、牡丹皮30克、桃仁20克、牛膝30克、厚樸25克、枳殼20克

成人兩次分服

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