中醫(yī)診斷兒科病時的聞診與切診

小兒四診是中醫(yī)兒科病診斷和治療用藥的基礎(chǔ)和依據(jù)。所以在兒科常見疾病之前對此作以介紹和敘述，這對兒科常見病的診斷和治療無疑是會有裨益的。

一、聞診

1、聽聲音

哭聲高實低為虛，躁哭為熱惕為驚。哭聲尖銳必疼痛，哭脹吐瀉是食傷?？薅鵁o淚又無聲，癥必險重要當(dāng)心。

2、聞氣味

大便酸臭為食傷，無臭而腥癥寒虛。小便濁臭為濕熱，清長不臭下焦寒。胃熱肺癰口臭穢，噯腐酸臭定食積。

注：聞診主要是聽聲音和聞氣味。氣味主病部分已在看二便中談及。

二、切診

1、切脈

小兒二歲可切脈，一息六至視為平。浮沉遲數(shù)與滑脈，表里寒熱食積知。有力無力定實虛，外感內(nèi)傷仔細(xì)推。

2、按診

稟賦不足囪低陷，多見瀉痢慢驚風(fēng)。囪門高突稱囪填，多為火熱上沖候。頸核腫大發(fā)熱疼，多為毒結(jié)蘊(yùn)熱成。頸核無痛久不消，瘰疬痰核病分明。手足背熱外感癥，手足心熱里熱虛。四肢厥冷為陽微，肢冷身灼熱厥深。

注：切診包括切脈和按診兩個內(nèi)容。小兒脈搏跳動較成人為快，一息六至被視為平。小兒熱癥居多，食癥居多，所以數(shù)、滑脈較為多見。

按診主病歌括已介紹，不再贅述。

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：小兒診法概要

醫(yī)生運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺功能以及與病人或知情者交談，全面了解系統(tǒng)掌握疾病各種相關(guān)信息，以探求致病原因、病變部位、病勢轉(zhuǎn)歸和病證特點，從而指導(dǎo)臨床治療的中醫(yī)方法。診法包括望診、聞診、問診、切診4種方法，稱為四診。

【兒科望診的主要內(nèi)容及臨床意義】

望診包括整體望診和局部望診兩部分。

1.整體望診包括神、色、形、態(tài)四部分。

(1)望神：神，是臟腑功能與氣血津液的外在表現(xiàn)，也指意識、精神狀態(tài)和思維活動。神，反映在目光、面色、表情、意識和體態(tài)上，故應(yīng)從局部到整體仔細(xì)觀察。目為心之使、肝之竅，內(nèi)通于腦，五臟六腑之精氣皆上注于目，故察目是望神的重點。

有神：黑睛圓大，目光炯炯，轉(zhuǎn)動靈活，精神充沛，表情活潑，?？啥簶?。其面色紅潤，呼吸調(diào)勻，四肢活動自主，此為臟氣清靈，氣血調(diào)和。有神是健康的表現(xiàn)，即使有病，也輕淺易治。

無神：目光呆滯，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不勻，肌肉痿軟，為有病或病情較重。

(2)望色：小兒面部皮膚薄嫩，故氣血盈虧、色澤變化易于顯露。色澤即顏色與光澤，皮膚顏色分青、白、黃、赤、黑五種，簡稱五色。面呈紅色，多主熱證;面呈白色，多主寒證虛證;面呈黃色，多為體虛、濕盛;面呈青色，主寒、主痛、主驚、主瘀;面呈黑色，主寒證、腎虛、痛證、瘀證、水飲內(nèi)停。

(3)望形體：應(yīng)按順序觀察頭囟、軀干、四肢、毛發(fā)、指甲等部位。凡毛發(fā)潤澤、皮膚柔韌、肌肉豐滿、筋骨強(qiáng)健、神態(tài)靈活者，屬胎稟充足，營養(yǎng)良好，是身體健康的表現(xiàn)。毛發(fā)萎黃、皮膚干桔、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、神態(tài)呆滯者，多為稟賦不足，或后天營養(yǎng)失調(diào)。

頭方發(fā)少、囟門遲閉，可見于佝僂病。

頭大頸縮、前囟寬大、頭縫裂開、眼珠下垂者，見于解顱。

皮膚干燥、缺少彈性、伴眼眶凹陷者，為脫水征象。

(4)望姿態(tài)：?陽主動，陰主靜?。

喜伏臥者，多為內(nèi)傷乳食;

喜蜷臥者，多為內(nèi)寒或腹痛;

翻滾不安，呼叫哭吵，雙手捧腹，多為腹痛;

端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘;

氣促鼻煽，胸肋凹陷，常為肺炎喘嗽。

2.局部望診 包括頭面、苗竅、指紋、二便及斑、疹、痧、痘。

(1)舌象：小兒舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅。望診包括望舌質(zhì)和舌苔。

舌質(zhì)：正常舌質(zhì)呈淡紅，不胖不瘦，潤澤柔軟，活動自如。舌質(zhì)淡白為氣血虧虛。

舌苔：外感初起，病在衛(wèi)表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黃者，為外感風(fēng)熱;薄白而潤者，為外感風(fēng)寒。

(2)察目：首先觀察眼神，若黑睛圓大、光亮靈活，為肝腎氣血充沛;眼無光彩，二目無神，為病態(tài);兩目凝視，或直或斜，多為肝風(fēng)內(nèi)動;瞳孔散大，對光反射遲鈍，病多危重;瞳孔縮小，多為熱毒內(nèi)閉，見于中毒(有機(jī)磷、毒蕈或某些藥物)。注意眼窩有無凹陷，眼瞼有無浮腫、下垂，結(jié)膜有是否充血、鞏膜是否黃染。

(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有噴嚏，為風(fēng)寒感冒;鼻流黃濁涕者，多為風(fēng)熱客肺;鼻流濁涕，有腥臭而反復(fù)難愈者，多為肺經(jīng)郁熱，常見于鼻淵;鼻衄為肺經(jīng)有熱，血熱妄行;鼻孔干燥，為肺熱傷津，或燥邪犯肺;鼻翼煽動，兼有高熱者，多為邪熱壅肺。

(4)望口：依次觀察口唇、口腔黏膜、齒齦及咽喉。

唇干櫻紅，多為暴瀉傷陰;

上下唇緊閉者，多為風(fēng)邪入絡(luò)或肝風(fēng)內(nèi)動。

口腔、舌部黏膜破潰糜爛，滿口白屑，狀如雪花，為脾經(jīng)郁熱，多見于鵝口瘡;

兩頰黏膜有針尖大小的'白色小點，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑。

牙齦紅腫多屬胃火上炎;咽紅乳蛾腫大，為外感風(fēng)熱或胃熱之火上炎;

咽部有灰白色假膜，輕拭不去，重擦出血，白膜復(fù)生，常為白喉。

(5)察耳：耳內(nèi)流膿，牽耳作痛者，為肝膽火盛，見于化膿性中耳炎。

若以耳垂為中心的彌漫腫脹疼痛，則為流行性腮腺炎。

(6)望二陰：女孩前陰紅赤而潮濕者，多為濕熱下注，兼有瘙癢者，應(yīng)注意有無滴蟲。肛門潮濕有紅疹，多為尿布皮炎，肛門瘙癢，入夜尤甚，多為蟯蟲侵?jǐn)_;便后直腸脫出，多屬中氣虧虛，見于脫肛。

(7)辨斑疹：應(yīng)注意辨別斑疹形態(tài)、出疹部位、時間、順序、按之有無退色、并發(fā)癥狀、發(fā)熱與出疹的關(guān)系及恢復(fù)期表現(xiàn)。

(8)察二便：乳幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)哭吵，常為腸套疊所致;大便呈灰白色者，可見于膽道閉鎖。

【指紋診查的方法及臨床意義】

1.方法 觀察3歲以下小兒食指橈側(cè)前緣的淺表靜脈。指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。診察時用手指輕輕從小兒食指的命關(guān)推向風(fēng)關(guān)，在自然光下觀察。正常指紋淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)以上。

2.意義

(1)部位：指紋在風(fēng)關(guān)者，病邪初入，邪淺病輕;達(dá)氣關(guān)者，邪已深入，病情較重;透命關(guān)者，病情危重;透關(guān)射甲，病情兇險。

(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脈紋浮現(xiàn);病邪在里，沉而不顯。

(3)色澤：紋色鮮紅，為外感風(fēng)寒;暗紫，為邪熱郁滯;紫黑，為熱邪深重或氣滯血瘀;色青黑者，多為血絡(luò)郁閉;指紋細(xì)淡、推之流暢者，多為正氣不足。

浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)側(cè)輕重

【小兒啼哭聲的診斷意義】

哭而有淚，哭聲洪亮，是為常態(tài)。嬰兒可因饑餓、口渴、針刺、蟲咬、困睡或尿布潮濕引起不適而哭?？蘼暰d長，口作吮乳狀，多為饑餓;突然大哭，聲高而急，時或尖叫，時作時止者，多為腹痛;哭聲嘶啞，伴呼吸不利，多為咽喉水腫;哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡。

【兒科問個人史、預(yù)防接種史的內(nèi)容】

1.問個人史

(1)出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月，母親孕期健康狀況，順產(chǎn)或難產(chǎn)，接生技術(shù)，有無窒息、出血、感染，出生時體重和出生后評分等。

(2)喂養(yǎng)史：包括喂養(yǎng)方式，代乳品種類，體重增長，添加輔食情況等。

(3)生長發(fā)育史：身長、體重隨年齡增長情況，動作發(fā)育、語言發(fā)育及社會適應(yīng)能力。

2.問預(yù)防接種史 了解實行計劃免疫及免疫反應(yīng)等情況。

【小兒基本脈象】

小兒脈象有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種。浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，有力、無力定虛實。輕按能及為浮脈，多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛;重按才能觸及的為沉脈，多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛;脈搏頻速，一息六七次以上的數(shù)脈，多見于熱證，數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。肝病、驚風(fēng)可見弦脈;痰涎壅盛或積滯內(nèi)蘊(yùn)，常有滑脈。

【小兒按診(皮膚、頭顱、胸腹、四肢)】

1.按皮膚 膚腫，按之凹陷不起者，多為脾腎陽虛;按之凹陷即起者，多為風(fēng)水相搏;皮膚彈性差，多為傷津失水。膚冷有汗者，多為陽氣不足;手足心灼熱者，多為陰虛內(nèi)傷或食積郁熱。

2.按頭顱 前囟早閉者，多為頭小畸形;逾期不閉，多為佝僂病;囟門凹陷者，多為陰液脫失;囟門突起者，多為熱邪熾盛，或顱內(nèi)壓增高。小兒頸項兩側(cè)有結(jié)節(jié)腫大，多為痰毒蘊(yùn)結(jié)，伴發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大者，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥;若連珠成串，質(zhì)地較硬伴盜汗者，應(yīng)疑為結(jié)核病。

3.按胸脅 胸骨凸出，前后徑增大，稱雞胸;胸骨凹陷，呈漏斗狀，稱漏斗胸;肋骨軟化被膈肌牽拉內(nèi)陷成溝，稱郝氏溝;胸肋觸及串珠，肋緣外翻，均為佝僂病表現(xiàn)。正常肝下界在右鎖骨中線肋緣下，嬰兒不超過2cm，學(xué)齡期兒童肋緣下一般不應(yīng)觸及肝。正常新生兒脾臟在左肋緣下1～2cm處可捫及，1歲以后不應(yīng)觸及。正常肝脾質(zhì)地軟，無壓痛。

4.按腹部 正常小兒腹部柔軟、溫和，按之不脹不痛。腹痛喜按、按之痛減，多屬虛屬寒;腹痛拒按、按之痛劇者，多為實邪內(nèi)阻，或蟲積、食積;腹部脹滿、叩之如鼓聲者，多為氣滯;叩之濁音、有波動感者，多為腹水。

5.按四肢 四肢厥冷，多屬陽虛;四肢攣急抽動，為驚風(fēng)之征;一側(cè)或兩側(cè)肢體細(xì)弱，活動受限，可見于小兒麻痹癥的后遺癥。

中醫(yī)四診指的是什么 中醫(yī)四診指的是望聞問切

1、中醫(yī)“四診法”即：望、聞、問、切。這四種診法至今依然普遍使用，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)。

2、所謂“望診”，就是觀察病人的神、色、形、態(tài)的變化?！吧瘛笔蔷瘛⑸駳鉅顟B(tài)；“色”是五臟氣血的外在榮枯色澤的表現(xiàn)；“形”是形體豐實虛弱的征象；“態(tài)”是動態(tài)的靈活呆滯的表現(xiàn)。這就是對病人面目、口、鼻、齒、舌和苔、四肢、皮膚進(jìn)行觀察，以了解病人的“神”。扁鵲很重視也很善于望診，把它列為四診之首。

3、所謂“聞診”，是指聽病人說話的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的聲動，還要以鼻聞病人的體味、口臭、痰涕、大小便發(fā)出的氣味。

4、所謂問診就是問病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況。

5、扁鵲在總結(jié)前人診法的基礎(chǔ)上，又發(fā)明創(chuàng)造了“切診法”?！妒酚洝氛f：“至今天下言脈者，由扁鵲也?！彼抉R遷為名醫(yī)立傳，扁鵲居首，可見司馬遷對扁鵲的尊敬和對切診法的重視。所謂“切診”，就是脈診和觸診。脈診就是切脈，掌握脈象。觸診，就是以手觸按病人的體表病頒部分，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。

中醫(yī)診病的“望”“聞”“問”“切”是什么意思？

望、聞、問、切
是四種中醫(yī)診察疾病基本方法，也叫
四診

望診
，是中醫(yī)運(yùn)用自己的視覺，觀察全身和局部情況，以獲得與疾病有關(guān)的資料，作為分析內(nèi)臟病變的依據(jù)。包括精神、氣色、形態(tài)的望診、舌的望診及排出物的望診。

聞診
，是中醫(yī)通過聽覺和嗅覺了解病人的聲音和氣味兩方面的變化。聞聲音即觀察病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音的變化；嗅氣味即觀察病人的分泌物、排泄物的氣味變化，以協(xié)助辨別疾病的虛、實、寒、熱。

問診
，是中醫(yī)對病人或其家屬，親友進(jìn)行有目的的詢問病情的方法。有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經(jīng)過、生活起居、平素體質(zhì)及既往病史，家族病史等只有通過問診才能了解，所以問診是中醫(yī)診法的重要一環(huán)，它對分辨疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實能提供重要的依據(jù)。

切診
，是中醫(yī)通過手指按切病人動脈，以了解病情的內(nèi)在變化也稱切脈或診脈。

中醫(yī)四診是什么？

中醫(yī)四診是指：

一、望診

觀察病人形體、面色、舌體、舌苔，根據(jù)形色變化確定病位、病性，稱為望診..形體觀其形體，可知五臟盛衰，軒岐早有論述。《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣！背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣！腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行則按俯，筋將憊矣！骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣！”腦為元神之府，腎精生化之髓充實其中，才能神光煥發(fā)，思維敏捷?？囝^往前傾，目睛內(nèi)陷，是髓海不足，元神將憊現(xiàn)象。背為胸廓，心肺居于胸中，背曲肩隨，是心肺已虛象征。腰為腎臟所在部位，不能轉(zhuǎn)搖，是腎臟功能衰憊的表現(xiàn)。

二、聞診

聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面：1、從病人發(fā)生的各種聲音，從其高低、緩急、強(qiáng)弱、清濁測知病性的方法。① 聲音高亢：是正氣未虛，屬于熱證、實證。②語聲重濁：乃外感風(fēng)寒，肺氣不宣，肺津不布，氣郁津凝，濕阻肺系會厭，聲帶變厚，以致聲音重濁。2、嗅氣味可分為病人身體的氣味和病室內(nèi)的氣味。① 病人說話有囗臭，多屬消化不良、腐臭多屬體內(nèi)有潰瘍。② 病室內(nèi)有尸臭氣味，多屬腑臟敗壞。有爛蘋果氣味，多屬消渴?。ㄌ悄虿。┪Ｖ鼗颊?。

三、問診

問診是詢問病人及其家屬，了解現(xiàn)有證象及其病史，為辨證提供依據(jù)的一種方法。明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)?！本C觀四診所獲證象，大半均由問診得來，即知此言不謬。問診范圍甚廣，我們僅將《景岳全書》所列十問加以增損進(jìn)行研討，余未備述。一問寒熱二問汗，三問疼痛四問便，五問嘔眩六問悸，七苦八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問團(tuán)，病機(jī)全從證象驗。婦人尤必問經(jīng)期，先后閉崩宜問遍，再添片語告兒科，外感食積為常見。

四、切診

切診是指用手觸按病人身體，藉此了解病情的一種方法。切脈又稱診脈，是醫(yī)者用手指按其腕后撓動脈搏動處，借以體察脈象變化，辨別臟腑功能盛衰，氣血津精虛滯的一種方法。正常脈象是寸、關(guān)、尺三部都有脈在搏動，不浮不沉，不遲不數(shù)，從容和緩，柔和有力，流利均勻，節(jié)律一致，一息搏動四至五次，謂之平脈。切脈辨證，早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》就有記載，經(jīng)歷三千年來的不斷總結(jié)，對于何證出現(xiàn)何脈已有詳細(xì)論述。但對證象與脈象間的內(nèi)在聯(lián)系，卻無明析的概念，不能令人一目了然，以致學(xué)者只知其然而不知其所以然。脈證間的內(nèi)在聯(lián)系，如用一句話來概括，就是氣血津液出現(xiàn)虛滯，五臟功能出現(xiàn)盛衰，才會出現(xiàn)不同脈證。只有弄清氣血津液的生化輸泄與五臟間的關(guān)系，才能將氣血津液虛滯和五臟功能盛衰出現(xiàn)的證象與脈象聯(lián)系起來，也才明白切脈能夠察其五臟病變的道理所在。不同脈象的形成，與心臟、脈絡(luò)、氣血津液有著密不可分的關(guān)系。脈象的不同變化反映了心力強(qiáng)弱、脈絡(luò)弛張、氣血津液虛滯三個方面的變化。由于氣血津液都需五臟協(xié)同合作才能完成其生化輸泄，所以氣血津液的虛滯也就反映了五臟功能的盛衰，從而反映于脈，形成不同的脈象。心臟搏動的強(qiáng)弱，脈絡(luò)的弛張，是引起脈象變化的根源。心臟搏動有力，脈象隨其病因證象不同而呈洪大滑數(shù)等脈；無力則脈象常呈遲細(xì)微弱等脈。心臟搏動與脈象起伏，都是肝系膜絡(luò)交替收縮與舒張的反映。如果血絡(luò)松弛則呈孺、緩；緊張則呈弦緊； 痙攣則呈結(jié)代等等。只有將固定的心臟、脈絡(luò)和流動的氣、血、津液連在一起分析，才能揭示脈象變化的本質(zhì)，對于何證出現(xiàn)何脈才有理有據(jù)，不是無源之水，無本之木。氣血津液虛滯變化，可以反映不同的脈象。

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