名老中醫(yī)董建華教授的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗

董建華教授是我國著名的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專家、中醫(yī)教育家、中國工程院院士。

他從16歲師承上海著名老中醫(yī)嚴(yán)二陵先生，經(jīng)過7年的侍診、抄方、出診幾個階段的學(xué)習(xí)，深得其真?zhèn)鳌W(xué)成之后，回到故里上海青浦縣懸壺業(yè)醫(yī)，頗俱盛名。

1956年，他被選送到江蘇中醫(yī)師資進修學(xué)校（南京中醫(yī)學(xué)院前身）深造，以他篤實好學(xué)、勤奮努力的學(xué)習(xí)態(tài)度和優(yōu)異的成績，深得校方重視，結(jié)業(yè)后留校執(zhí)教。

1957年，為充實全國第一批中醫(yī)學(xué)院的師資力量，調(diào)到北京中醫(yī)學(xué)院任教至60多年的臨床實踐和40多年的教學(xué)工作，他所取得的成績和享有的盛名已為眾所周知。曾任北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研組組長，兼內(nèi)科主任，附屬醫(yī)院副院長，中華醫(yī)學(xué)會理事，中國中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，內(nèi)科學(xué)會名譽主任，衛(wèi)生部科學(xué)委員會委員，國家科委中醫(yī)專業(yè)組成員，國家科學(xué)發(fā)明獎特邀評審員，任第六、七、八屆全國人大常委會委員，科教文衛(wèi)委員會委員，中國殘疾人福利基金會名譽理事。曾出席第27屆世界衛(wèi)生組織大會，出訪瑞士、日本、意大利、喀麥隆、印度、菲律賓等國家。為中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展做出了積極貢獻。他在中醫(yī)理論研究方面自成體系，有獨到見解，臨床經(jīng)驗豐富，臨床療效甚佳，深得廣大患者各階層人士的信任和尊重。

董建華教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗陳光新

一、董建華教授的學(xué)術(shù)思想特點

董老處方一般為中、小之劑，藥味不過十一、二味，每味藥量10克左右，很少用峻猛、大毒、大下或大補之劑，遣方用藥輕靈平淡，毫無神奇可謂，但卻常得神奇之效。常有約稿者，欲求董老絕奇之方，反復(fù)琢磨，悉心觀察董老診病遣方經(jīng)過及其臨床療效，終于悟出“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇。否則眩異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也”的真諦。名老中醫(yī)盛名天下，不僅僅是幾張有效的方子而已，最根本的是以廣博的學(xué)識和經(jīng)驗，熟練地運用中醫(yī)理論于實踐，辨證明晰，論治準(zhǔn)確，才能使平淡之方屢獲神奇之效。董老認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)理論的核心，也是取得療效的根本。他常說：“我不反對學(xué)習(xí)西醫(yī)，應(yīng)該掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)。但必須學(xué)好中醫(yī)基本理論，有堅實的基本功，臨床才能運用中醫(yī)理論作指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。否則，有些學(xué)生看到西醫(yī)診斷的病名，套用某方藥，遇到疑難病證就無從下手，開不出方子?！敝嗅t(yī)能以不變應(yīng)萬變的法寶就是辨證論治，辨證論治是常，知常方能達變，只要系統(tǒng)地掌握辨證論治的理論，熟練地運用辨證論治的方法，也就把握住中醫(yī)的靈魂，把握了診治疾病的樞機。

（一）辨證論治是中醫(yī)學(xué)術(shù)的靈魂

董老認(rèn)為辯證論治是中醫(yī)理論的高度綜合和概括，它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)最基本的思想——整體觀和動態(tài)觀，也是中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐的方法論，還是衡量一個中醫(yī)師醫(yī)療水平的最好標(biāo)準(zhǔn)。

“辨證論治”一詞是在明清時期才形成的。而《內(nèi)經(jīng)》的理論早已為辨證論治奠定了基礎(chǔ)、病機十九條就是辨證論治理論的精粹。《傷寒論》進一步確定了辨證論治的理論體系和具體方法。自此，病、因、證、治的概念更加明確起來，理、法、方、藥的臨床思維過程也更為清晰和科學(xué)。從《傷寒論》采用六經(jīng)辨證以來，根據(jù)臨床實際需要，又有了八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證。這些辨證方法根據(jù)不同的病、證、因，從不同的角度加以分析、歸納，總結(jié)出辨別此類病證的病因、病機、病性、病位以及病情的深淺程度，并確定出治療法則和方藥的規(guī)律。依照這些規(guī)律，不管疾病種類有多復(fù)雜，表象有多迷離，都可以得到辨別和認(rèn)識。前人經(jīng)驗可以據(jù)此總結(jié)和歸納，并為后人所繼承和發(fā)展。

1，辨證論治注重整體觀

董老十分推崇中醫(yī)理論的整體觀。他認(rèn)為人與自然、人與社會以及人的機體本身都是一個有機的整體。人的五臟六腑、四肢百骸、氣血升降之間關(guān)系和運動規(guī)律都遵循自然界的陰陽、五行、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的相互對立、相互依存和運動規(guī)律而不斷變化。中醫(yī)的各種治療方法，如湯液、針灸、氣功、推拿等，都是從不同的角度幫助人體進行調(diào)整，以適應(yīng)和恢復(fù)與自然界規(guī)律相適應(yīng)的能力，也是人體各部位功能協(xié)調(diào)和恢復(fù)的過程。

（1）人與自然密切相關(guān)：自然界的四時氣候，晝夜變化對人體生理功能有很大的影響，“人以天地之氣生，四時之法成?！薄叭伺c天地相參也，與日月相應(yīng)也”就是指人體的陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸的功能與自然界天氣變化、四時、日月變化密切相關(guān)的總綱。更具體地說：“陽氣生于春，浮于夏，降于秋、沉于冬?！薄耙蝗斩魍猓降┤藲馍?，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！闭f明了陰陽隨四季和晝夜的變化規(guī)律。“心者生之本...為陽中之太陽，通于夏氣，肺者氣之本，...為陽中之太陰，通于秋氣；腎者主蟄，封藏之本，...陰中之少陰，通于冬氣；肝者罷極之本…為陽中之少陽，通于春氣。”"四時之動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下，夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下，陰陽有時，與脈為期?！闭撌隽巳梭w臟腑陰陽消長與四時的密切關(guān)系，而四時氣候的異常變化，會直接影響人體臟腑和各部位的正常功能，造成體內(nèi)陰陽、氣血、寒熱失調(diào)而發(fā)生疾病。如：“風(fēng)生木..，在體為筋，在臟為肝....，寒生水，....在體為骨，在腦為腎…”說明風(fēng)多傷筋、傷肝，寒多傷骨、傷腎，暑多傷脈、傷心，濕多傷肉、傷牌。春季多肝病，夏季多心病，長夏多脾病，秋季多肺病，冬季多腎病。董老認(rèn)為，診病沒有四時氣候的觀念，就沒有中醫(yī)，把這些理論運用于時病、內(nèi)傷雜病的辨證之中，常常獲得好的療效。

[病例1]張××，39歲，男性，1993年1月18日初診，咳嗽、低熱三日。痰黃粘稠，惡寒，周身酸痛，口干咽痛，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。董老認(rèn)為時值冬令，感受風(fēng)寒，冬寒挾痰阻于上焦，肺失清肅所致。

按：咳嗽、低熱可由于肺陰虛、痰熱阻肺所致。此患者兼見惡寒、身痛，為寒邪所致，時值隆冬，故辨證確定無疑。

[病例2]王×，30歲，男性，1991年10月14日初診。發(fā)熱5天，鼻塞，汗出多，大便于結(jié)，不畏寒，周身及腰節(jié)酸痛，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦小數(shù)。

按：外感熱病種類繁多，董老把初起表證期分為表寒、表熱、表濕、肺燥四種，辯證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，往往服一、二劑則熱退病除。如若不然，熱邪久羈不退，則生他變。此例辯證要點：1、發(fā)熱5天，鼻塞，此為外感發(fā)熱，病初起；2、汗多，不咳，不屬寒邪、風(fēng)邪致病；3、口干，大便干，為津傷；4、時值秋令，此為秋燥；5、口干，不畏寒，為溫燥。如有畏寒則為涼燥。辨證明確，論治則也準(zhǔn)確。此病例除辛涼解表散風(fēng)外、加入玉竹、知母，以清熱潤燥，2劑熱退。我體會臨證中學(xué)習(xí)董老經(jīng)驗，必須全面，才能絲絲入扣，療效好。否則，大同小異之方，往往療效遠(yuǎn)不及老師。

生活環(huán)境和地域的差別對人體也有很大的影響?！搬t(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢使然也。故東方之域.…，其民食魚而嗜咸..….其病多為癰瘍。.…西方者......其病生于內(nèi)。.…北方者，臟寒生滿病。.…南方者，.…其病攣痹。.…中央....其病多痿厥寒熱”。說明人長期生活和居住在某些特定的環(huán)境里，自然氣候、飲食習(xí)慣對人體的生理機能產(chǎn)生了特殊的影響，形成了特有的體質(zhì)。如長期生活在寒冷的北方或久居寒冷之地的入，抗御寒邪的功能就會增強，因其已形成了膜理致密的體質(zhì)。相反，長期生活在炎熱地區(qū)或生活在溫暖的室內(nèi)，腠理多疏松。因此北方之人感受寒邪，可用辛溫發(fā)散作用較強的麻、桂、羌活之類藥品，而南方之人感受寒邪則不宜過于發(fā)散，僅用香薷、蘇葉之類即可。這也就是“故圣人雜合以治，各得其所宜。故治之，所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！?/p>

生活地區(qū)和生活條件還決定了人的飲食習(xí)慣，并對體質(zhì)和臟腑功能產(chǎn)生了很大的影響。嗜食肥甘者，體胖多濕；嗜煙酒者，中焦?jié)駸崞?；嗜咸者，痰濕較盛；嗜辛辣者，多熱多火等，這些特點作為臨床辨證的依據(jù)也不能忽視。

（2）人與社會密切相關(guān)：中醫(yī)認(rèn)為：“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生”形神相既，相互影響。特別是“神”對“形”的影響更為多見。人有七情，發(fā)自臟腑，肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為悲，腎在志為恐。董老認(rèn)為，七情不遂，太過與不及都可導(dǎo)致各種疾病，不僅是精神方面的疾病，更多的是氣血失和，陰陽失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)。故有“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”之說。而氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結(jié)均指人體臟腑功能紊亂的病變。如大怒引起血菀于上，可致“薄厥”。久思傷脾，可致泄瀉?？謶植唤猓蓚?、傷腎而致遺精。思慮過度，損及心脾，造成失眠、心悸、健忘以及胃脹胃痛等等，在臨床上較為多見，即所謂“有癡由貪起，利令智昏者，有雪案熒窗，心噴血者。有栗陣貫朽，掘算持籌，不覺形神氣痿者。有志高命蹇，忘令鉆營，以致心倦神疲者，凡此耗本散元?！敝率古K腑功能失調(diào)。

[病例]呂××，48歲，男性，1993年3月1日初診，主訴：肝區(qū)不適，胃痛口苦，夢多盜汗，急躁易怒，口舌生瘡，疲乏，耳鳴。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。

經(jīng)董老細(xì)心詢何，知其病起于工作忙碌、勞累、多言、飲食起居不規(guī)律，辨證為勞累過度，心肝火旺。

按：患者病證表現(xiàn)為心肝火旺，胃火熾盛。病由過度勞累，陰津暗耗所致。如只顧清泄心肝之火，則陰津更加耗傷、疲乏、盜汗難除。找到病因，并辨清對本病的影響，標(biāo)本兼顧，則收到更好的療效。

（3）辨證論治注重人體的整體性：董老強調(diào)，任何疾病都不是孤立存在的，陰陽、氣血、津液、經(jīng)絡(luò)及五行生克關(guān)系把人體的五臟六腑、四肢百骸都緊密地聯(lián)系起來?！靶恼吆厦}也，其榮色也，其主腎也。肺之合皮也，其榮毛也，其主心也。肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也。脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！闭撌隽宋迮K與體表組織脈、皮、筋、骨、色、爪、唇、毛之間的關(guān)系，并根據(jù)五行生克的理論，說明了五臟之間相互制約、互相聯(lián)系的關(guān)系。這些理論來源于實踐，又運用到臨床辨證中去。他十分注重觀察分析體表組織的種種表現(xiàn)，了解臟腑及氣血津液的狀態(tài)。四診是辨證的依據(jù)，望診更為重要。他常說：“醫(yī)生的眼睛象一部照相機，病人一入診室，坐在醫(yī)生面前，病人的體態(tài)、面色、神態(tài)等都已攝入腦中”即“視其外應(yīng)，以知內(nèi)臟，則知所病也?！彼裕３Ｊ遣∪藬⑹霾∏榈倪^程中，董老已經(jīng)胸有成竹，處方如行云流水，一氣呵成。這與他跟師嚴(yán)二陵先生學(xué)習(xí)時，每天應(yīng)診百十人，大量的實踐積累了豐富的經(jīng)驗有關(guān)，有的醫(yī)生讓病家不必開口，僅憑脈診就可辨病，實際上已通過望診把握了基本病證。當(dāng)然，四診合參，缺一不可，在不同情況下，各有側(cè)重而已。

治療上，亦注重從整體出發(fā)，把“有是證用是方”與“見痰休治痰，見血休治血，無汗莫發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生毋耗氣，精遺勿澀泄”結(jié)合起來，不僅僅通過治療改善某些癥狀，更重要的是治本。本就是病機，即發(fā)病的機理。對病機的分析就是整體分析。包含了對病因、發(fā)病條件、臟腑關(guān)系、邪正進退的全面了解。治病求本也就是從整體出發(fā)的治療方法

[病例]顧××，55歲，男性，1993年11月25日初診。三年前因車禍?zhǔn)а筘氀?。后?jīng)檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎。平素胃中無明顯不適，惟進食不香，有時略有飽脹感。時感疲乏，腰酸、膝軟無力。舌質(zhì)暗胖，有齒痕，苔薄少而潤，脈細(xì)重按無力。

董老辨證為脾腎兩虛、氣滯痰阻，治療當(dāng)以標(biāo)本兼顧。擬方：陳皮10克、清半夏10克、太子參10克、土炒白芍10克、茯苓10克、砂仁3克、功勞葉10克、仙鶴草10克、牛膝10克、焦三仙各10克、桑寄生10克、生黃芪10克

服上方20劑，諸癥減輕，胃無不適。標(biāo)癥已除專從本治，擬補益脾腎為主。

熟地10克、黃芪10克、土妙白術(shù)10克、金狗脊10克、桑寄生10克、牛膝10克、仙鶴草10克、功勞葉10克、砂仁3克、山萸肉6克、陳皮6克。

堅持服藥半年，經(jīng)胃鏡復(fù)查，胃粘膜萎縮部分明顯縮小。腰膝酸軟等癥亦減退。

2，辨證論治注重動態(tài)觀

董老認(rèn)為，辨證包括辨病、辨因、辨癥三個方面。而辨證的本質(zhì)是辨病機，古有“五氣交合”、“六氣分治”、“謹(jǐn)候氣宜，無失病機”就是說疾病的變化不僅僅是病情程度的變化，更重要的是隨著外界的自然氣候以及社會環(huán)境、生活環(huán)境等多種因素的影響，在臟腑陰陽盛衰、表里出入、氣機升降，津液與血盈損及其功能平衡等方面出現(xiàn)失調(diào)。辨證論治就是抓住疾病的動態(tài)變化來調(diào)整治療方法。即“謹(jǐn)查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”所說的以達到新的動態(tài)平衡為治療的最終目的。因此，辨病類也好，辨病因也好，最重要的是“隨證治之”，強調(diào)啟發(fā)、調(diào)動、協(xié)調(diào)人體的自身機能，因勢利導(dǎo)，給邪以出路，而不是簡單的殺滅，驅(qū)除和填補。這也是董老臨床用方平淡無奇而常獲奇效的根本原因。

——本文摘自《名醫(yī)經(jīng)驗錄》

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