上腹飽脹、消瘦？胃輕癱了解一下

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早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、上腹脹……

作者丨王伯軍

來(lái)源丨王伯軍大夫談消化

十年前接受過(guò)食管癌根除治療手術(shù)的患者，術(shù)后一直胃脹、反酸、反胃，今年開始加重，消瘦明顯，胃鏡示食管術(shù)后、胸腔胃、胃潴留。多方治療無(wú)效，患者得的是什么?。?/p>

病例

患者女性，60歲。10年前接受過(guò)食道癌根除治療手術(shù)，術(shù)后一直胃脹、反酸、反胃，期間服用多潘立酮片、奧美拉唑腸溶膠囊、蘋果酸氯波必利片等藥物，一直未見好轉(zhuǎn)。術(shù)后血白細(xì)胞低下一直服用鹽酸小檗胺、十一味參芪片等。

今年始胃脹加重，并多次出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)常性出現(xiàn)便秘等癥狀，快速消瘦。

思考：消化功能不好可能是哪方面的問(wèn)題，是否與甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)？是否需要進(jìn)一步檢查？治療方案？

近期檢查：

肝功能：正常。

血常規(guī)：白細(xì)胞3.13×10^9/L。

血腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、SCC均正常。

甲狀腺功能：FT3、FT4均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體381.2IU/ml，抗甲狀腺微粒體抗體383.3IU/ml。

胃鏡：食道術(shù)后、胸腔胃、胃潴留。

胸部+全腹部增強(qiáng)CT：食管癌術(shù)后改變，左肺野、右肺中葉炎性改變，右腎上腺區(qū)囊性結(jié)節(jié)，右腎囊腫，盆腔少量積液。

甲狀腺B超：甲狀腺雙葉散在結(jié)節(jié)，TI-ARDS 3類。

腹部B超：右腎囊腫，腹腔未見積液。

結(jié)腸鏡：未見異常。

診斷

綜合患者病史和檢查結(jié)果，考慮胃輕癱。

胃鏡檢查顯示殘胃內(nèi)食物殘?jiān)?，診斷胃潴留。胃潴留分為功能性和器質(zhì)性。胃鏡檢查已排除胃出口即幽門的梗阻，也排除了胃糜爛、潰瘍、胃癌、食管炎、食管癌復(fù)發(fā)等器質(zhì)病變。

胃輕癱是指以胃排空顯著延緩為特征同時(shí)不伴有機(jī)械性梗阻的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、上腹脹、上腹痛、體重減輕等。其癥狀輕重與所吃食物的質(zhì)與量有關(guān)。該患者主要癥狀是胃脹、消瘦、便秘，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。

胃輕癱的常見原因有：糖尿病、腹部手術(shù)（主要是涉及胃的手術(shù)）、病毒感染、特發(fā)性。較少見的原因包括：神經(jīng)功能障礙性疾病如帕金森病、副腫瘤綜合征、硬皮病。

患者食管癌手術(shù)后十年，術(shù)后一直胃脹、食管反流，長(zhǎng)期靠藥物維持，近年來(lái)癥狀加重，消瘦?？紤]其原因?yàn)槭中g(shù)損傷胃腸道植物神經(jīng)引起胃癱，并短食管、胸腔胃引起胃食管反流。患者近年來(lái)癥狀加重，與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，使胃腸植物神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重可能有關(guān)。

另外應(yīng)進(jìn)一步檢查空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白，以明確有無(wú)糖尿病，糖尿病引起的胃輕癱是很常見的?；颊弑忝嘏c進(jìn)食少、纖維素少、腸道菌群失調(diào)、腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)，便秘也會(huì)加重腹脹?；颊呦菖c腹脹加重，進(jìn)食減少有關(guān)。

患者甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺兩個(gè)抗體明顯增高，可能是橋本氏甲狀腺炎，但目前甲狀腺功能正常，患者上腹脹、消瘦與此無(wú)關(guān)?；颊呒谞钕儆蚁氯~結(jié)節(jié)為3類，3類可進(jìn)一步分為3A和3B，3A為良性，3B少數(shù)有惡性可能，該患者最大結(jié)節(jié)已達(dá)2cm，超過(guò)1cm就應(yīng)穿刺活檢以排除惡性可能。若穿刺結(jié)果良性，可繼續(xù)B超隨訪。

胃輕癱的診斷，需作胃動(dòng)力檢查，可通過(guò)同位素標(biāo)記的閃爍掃描，或者用X線不透光的標(biāo)記物胃造影，來(lái)評(píng)估胃排空延緩的程度。

采用同位素锝標(biāo)記的試餐測(cè)定固相胃排空的時(shí)間，較為方便和實(shí)用，是目前診斷胃輕癱的金指標(biāo)。

建議

1. 完善相關(guān)檢查：做糖尿病相關(guān)檢查，檢查胃動(dòng)力，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)穿刺活檢，血生化全套。

2. 飲食指導(dǎo)：胃輕癱患者應(yīng)給予低脂肪、低纖維飲食，少食多餐，流質(zhì)為主，以利于胃的排空。此外，患者臥床時(shí)宜選擇右側(cè)臥位，可借助重力作用幫助胃排空。而固體食物、高脂肪、高纖維食物會(huì)影響胃排空，應(yīng)盡量避免。

3. 給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如甲基維生素B12肌肉注射或口服，改善胃腸道自主神經(jīng)病變。

4. 藥物治療：主要是促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，莫沙比利片5～10mg每日3次飯前半小時(shí)，一般5mg，必要時(shí)加大劑量可增加療效。雷貝拉唑片20mg早飯前半小時(shí)口服抑制胃酸。乳果糖1支每日1～2次通便。雙歧三聯(lián)活菌膠囊2粒每日3次飯前口服，調(diào)節(jié)腸道菌群。

5. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：可以口服安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉以營(yíng)養(yǎng)支持治療。其主要成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物 、維生素、礦物質(zhì)。

6. 若癥狀嚴(yán)重，需要住院治療。進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液糾正水電解質(zhì)紊亂、抑酸、紅霉素持續(xù)微泵推注促進(jìn)胃動(dòng)力、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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