有些高血壓患者的血壓為何總是降不下來？

53歲的劉老師患有高血壓，她先后服用了4種不同類型的降壓藥，但血壓始終無法控制在目標(biāo)水平上。劉老師疑惑不已：為什么我的血壓降不下來啊？劉老師這種情況不是個(gè)別，很多患者都有同樣的困惑。

今天，就來說說這類被醫(yī)學(xué)上稱為“難治性高血壓”的問題。

醫(yī)學(xué)上有這么一個(gè)術(shù)語叫“難治性高血壓”。定義是這樣的：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓患者中屬于難治性高血壓的約占15%-20%。

“難治性高血壓”定義很簡單，里面的內(nèi)涵卻很多。

首先，說說“改善生活方式”。這幾個(gè)字做起來真是一件容易的事嗎？患者朋友們不妨問問自己，日常飲食中油、鹽是不是攝入過多了？戒煙是不是總是半途而廢？是不是老坐在辦公室里懶得動(dòng)彈，搞得體重隨著血壓而直線上升？是不是工作壓力太大搞得精神緊張、過度追求完美以至于徹夜難眠？俗話說，千里之行，始于足下，趕緊管住嘴，邁開腿吧！

其次，再看“足量合理用藥”，這對(duì)不少患者來說也不容易做到。不少患者主觀上當(dāng)心“終身服藥”會(huì)造成“不良反應(yīng)”而拒絕或者延遲、不規(guī)律服藥，直到出現(xiàn)并發(fā)癥了才悔之晚矣。臨床上由于擔(dān)心利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝的影響而堅(jiān)決不用造成的一系列假性“難治性高血壓”屢見不鮮。另外，假性難治性高血壓還有測壓方法不當(dāng)、白大衣高血壓、服用拮抗降壓的藥物、慢性疼痛和長期焦慮等。

真正的難治性高血壓應(yīng)該到?？漆t(yī)生那里啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。常見的繼發(fā)性高血壓主要包括腎性和內(nèi)分泌性高血壓。

腎性高血壓分為腎實(shí)質(zhì)性和腎動(dòng)脈性高血壓。腎性高血壓可以進(jìn)展迅速，曾經(jīng)一位20多歲小伙子因?yàn)橐曃锬：龓捉骶驮\，一測血壓260/130毫米汞柱，蛋白尿到10克/天。還有一位同樣年紀(jì)的小伙子因?yàn)閻盒?、食欲不振就診，患者面色蒼白，血壓幾乎測不到上限，高度懷疑尿毒癥，一經(jīng)檢測，果然不出所料，肌酐1000微摩爾/升以上！

腎動(dòng)脈性高血壓往往鐘情于年輕女性及老年男性。血壓忽然失去控制、腹部有雜音、不明原因肌酐上升或四肢血壓差異過大等一定要高度懷疑腎動(dòng)脈狹窄。一旦明確診斷，球囊擴(kuò)張或支架置放往往會(huì)起到?jīng)Q定性的作用。

內(nèi)分泌性高血壓主要集中在腎上腺部位，有皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥之分，如果近期忽然臉圓如滿月的嬰兒、晚上小便特多、四肢乏力、血壓忽高忽低就要高度懷疑。不妨先做個(gè)腎上腺B超，大的腺瘤一般可以被發(fā)現(xiàn)，小的增生或者結(jié)節(jié)就只能靠CT來發(fā)現(xiàn)了。

總之，難治性高血壓并不一定真的那么難治，只要醫(yī)患密切合作，堅(jiān)持不懈，絕大多數(shù)的血壓都是可以降下來的。

（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院-陶波）

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