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鎮(zhèn)痛藥的選擇分類

健康生活 2023-09-22 20:30:44

梁慶偉

、戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（原306醫(yī)院）、麻醉科

目前理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物需要具有以下特點(diǎn)：

1. 對循環(huán)和呼吸影響?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?/p>

2. 作用起效快且效果明顯

；

3. 藥物代謝快

、基本無明顯蓄積作用
；

4. 對肝、腎功能影響?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?/p>

5. 抗焦慮和順應(yīng)性遺忘效果優(yōu)良，使用時易喚醒

，停藥后快速恢復(fù)意識狀態(tài)等
。

鎮(zhèn)痛藥

根據(jù) 2013 年 SCCM 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦

，鎮(zhèn)痛藥物主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥
、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥
。

嗎啡

是天然的阿片生物堿

，是阿片類藥物的原型
，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
、呼吸抑制
、鎮(zhèn)咳
、抑制胃腸道蠕動、促進(jìn)組胺釋放
、誘發(fā)哮喘等作用，對低血容量患者容易導(dǎo)致低血壓
，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者
。不是程序鎮(zhèn)痛的首選藥物；起效和達(dá)到峰值的時間較長
，鎮(zhèn)痛作用較芬太尼類藥物長
，可控性不及芬太尼類藥物
。

用法：50～100 ug/kg 靜脈注射

，然后按照需要以 0.8～1 mg/h 靜脈注射
。

芬太尼

為合成阿片類藥物

，廣泛應(yīng)用于 ICU 鎮(zhèn)痛
，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的 100～180 倍，起效快
，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕
，被推薦用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者
；但重復(fù)用藥后由于蓄積和延時效應(yīng)可導(dǎo)致呼吸抑制（中樞性和延遲性），延長復(fù)蘇時間
。可能引起呼吸抑制
、心動過緩
、肌肉強(qiáng)直
、惡心嘔吐，老年人
、肝腎功能不佳者需要小劑量和更長的給藥間隔時間。

用法：0.5～1 ug/kg 靜脈注射超過 2 分鐘直至到達(dá)鎮(zhèn)痛效果

。

瑞芬太尼

為合成阿片類藥物

，是新型短效 μ 阿片受體激動劑
，超短效鎮(zhèn)痛藥；起效快
、作用持續(xù)時間短，代謝不受肝
、腎功能等影響，體內(nèi)無明顯蓄積
。有報(bào)道稱瑞芬太尼能夠顯著縮短機(jī)械通氣時間及住 ICU 時間
，它并不額外增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
，但提高了醫(yī)療效率，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生
。但只能在靜脈注射泵下使用
。

用法：0.025～0.1 ug/kg/min 靜脈注射。

舒芬太尼

為合成阿片類藥物

，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 5～10 倍
，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍
。有研究發(fā)現(xiàn)
，冠狀動脈搭橋術(shù)后患者
，舒芬太尼與瑞芬太尼相比
，在 24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛作用無明顯差別，在 24 后舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用弱于瑞芬太尼
。

用法：

1. 當(dāng)作為復(fù)合麻醉的一種鎮(zhèn)痛成分進(jìn)行誘導(dǎo)應(yīng)用時：按 0.1～5.0 μg/kg 體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中

，在 2～10 分鐘內(nèi)滴完
。

2. 在以其主導(dǎo)的全身麻醉中

，舒芬太尼用藥總量可為 8～30 μg/kg；當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時可按 0.35～1.4 μg/kg 體重追加維持劑量
。

哌替啶

為合成阿片類藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的 1/10

，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有藥理活性
，大劑量使用時
，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀，腎功能障礙者發(fā)生率高
，目前在 ICU 不推薦。

用法：成人肌內(nèi)注射常用量：一次 25～100 mg

，一日 100～400 mg；極量：一次 150 mg：一日 600 mg
。靜脈注射成人一次按體重以 0.3 mg/kg 為限
。

鎮(zhèn)靜藥物

目前 ICU 最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮?類和丙泊酚。苯二氮?類藥物包括地西泮

、咪達(dá)唑侖和勞拉西泮
。研究發(fā)現(xiàn)
，苯二氮?類藥物容易導(dǎo)致 ICU 患者譫妄
、焦慮、PTSD 妄想等神經(jīng)精神癥狀
。2013 年 SCCM 新發(fā)布的鎮(zhèn)靜
、鎮(zhèn)痛
、譫妄治療指南中指出苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物的使用是 ICU 重癥患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素
，推薦 ICU 鎮(zhèn)靜優(yōu)先采用非苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物以改善臨床預(yù)后
。

地西泮

地西泮是長效鎮(zhèn)靜藥

，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效快
，為中樞抑制劑，在 ICU 中主要用于控制抽搐
、驚厥
，反復(fù)用藥因蓄積作用可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜作用延長
。其應(yīng)用廣泛，抗焦慮作用選擇性很強(qiáng)
。較大劑量時可誘導(dǎo)人睡，是目前臨床上最常用的催眠藥
。此外還具有較好的抗癲癇作用
，對癲癇持續(xù)狀態(tài)極有效
。經(jīng)肝臟代謝后仍有生物活性
，故連續(xù)應(yīng)用可蓄積
。

用法：開始 10 mg

，以后按需每隔 3～4 小時加 5～10 mg
。24 小時總量以 40～50 mg 為限
。

咪達(dá)唑侖

ICU 中應(yīng)用最廣泛的苯二氮?類藥物，其半衰期短

，鎮(zhèn)靜
、抗焦慮作用強(qiáng)
，順行性遺忘作用強(qiáng)
，并且易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用
；但是對年老或呼吸功能不全者可能導(dǎo)致呼吸抑制
，用藥后可能引起血壓下降、脈搏增快等副作用
。無鎮(zhèn)痛作用；可能導(dǎo)致低血壓（特別和阿片藥物合用）
；逆轉(zhuǎn)性興奮作用（不常見）常用的急診藥物；呼吸影響?div id="jfovm50" class="index-wrap">。挥修卓顾幬铮ǚR西尼）
。

用法：小劑量 0.02～0.03 mg/kg 靜脈注射直至出現(xiàn)臨床效果（「嗜睡」

、上瞼下垂
、頭暈、發(fā)音含糊）
；追加劑量為每 3～5 分鐘 0.5～1 mg，總劑量小于 5 mg
。

異丙酚

快速強(qiáng)效的麻醉藥，起效迅速

、作用短暫
、鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性
，停藥后清醒快、不良反應(yīng)發(fā)生率低
，適用于 ICU 長時間鎮(zhèn)靜，而且其具有減少腦血流
、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率的作用
，適用于 ICU 顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜。其單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制
、血壓下降（與劑量相關(guān)）
、心動過緩
，特別是對于心功能差
、低血容量的患者血壓影響較大
；長期或大量應(yīng)用異丙酚可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥
、異丙酚輸注綜合征等嚴(yán)重副作用。

用法：間斷靜脈注射 10～30 ug/kg 超過 1～5 分鐘或 100 ug/kg/min 連續(xù)靜脈注射 3～5 分鐘然后減少至 50 ug/kg/min 滴定產(chǎn)生效果

。

右美托咪定

是一種新型的鎮(zhèn)靜藥

，屬于咪唑類衍生物，通過激動中樞 α2 腎上腺受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用
。因其鎮(zhèn)靜是可喚醒
，使患者的配合度更高
。兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用
，沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳
，不產(chǎn)生呼吸抑制，對血流動力學(xué)影響小
，已越來越多地用于 ICU 鎮(zhèn)靜
。

減少苯二氮?類和丙泊酚的使用，改善急性譫妄和（或）縮短通氣時間

，減少住院費(fèi)用
。

2013 年 SCCM 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南也推薦使用右美托咪定代替苯二氮?類藥物以實(shí)現(xiàn)安全有效的 ICU 鎮(zhèn)靜

。

用法：配成 4 μg /ml 濃度以 1 μg/kg 劑量緩慢靜注，輸注時間超過 10 分鐘

。 本品在給藥前必須用 0.9% 的氯化鈉溶液稀釋達(dá)濃度 4 μg /ml。

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