真武湯合五苓散治糖尿病腎病水腫醫(yī)案

倪師醫(yī)案：糖尿病，全身水腫，胸悶重、短氣

性別：女， 體型：超胖

原因：糖尿病。

近來四天全身水腫。胸悶重、短氣。上月去急診二次，因血糖大于六百

問診：頭痛，落發(fā)，大便一日兩次，口渴喜冷飲，胃口過大，一直吃，夜尿四到五次，尿頻，但欲寐，總是覺得累

雙足溫

平時多身熱

睡不好

有汗出，身上有汗臭

四天內(nèi)增重30磅水腫

脈診：脈洪數(shù)脈癥相合

望診：舌診：淡紅干

診斷：陽明經(jīng)熱

中藥處方：

石膏六兩， 知母五錢 ， 柴胡三錢，

郁金五錢 ， 龍膽草三錢，澤瀉五錢， 烏藥三錢 ， 黃柏三錢 ， 生地三錢 ， 天花三錢，

當(dāng)歸二錢， 側(cè)柏葉三錢， 麻黃三錢， 杏仁三錢 ， 桂枝四錢，

白芍四錢 ， 生姜兩片 ， 炙甘草三錢。

10帖 93碗 早晚飯前各喝一碗

針灸處方：

倪師注解：

1.要開發(fā)表的藥要加炙甘草，否則會令患者心動悸

2.倪師在斟酌要不要用炙甘草，因慮及她有水腫，最后仍決定用之

3.白虎湯可用治中消，若用于中消則要去炙甘草

4.此人已經(jīng)頻尿了故水腫不用小便解，而用汗解

5.此人可用越婢湯但主癥為白虎湯，因她有中消，越婢湯中的石膏不夠份量

6.全身性腫可用汗解

真武湯合五苓散治糖尿病腎病水腫醫(yī)案

男46歲。1995年9月就診?；颊哂?992年體檢時發(fā)現(xiàn)糖尿病，經(jīng)口服降糖藥，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，飲食不加控制，藥物亦未按醫(yī)囑服用。

于1995年6月出現(xiàn)雙下肢浮腫，繼之顏面浮腫，住省某醫(yī)院，診為：糖尿病腎病。

經(jīng)治療半月余，未見效果。

遂轉(zhuǎn)入簡易病房，邀中醫(yī)診治，曾服導(dǎo)水茯苓湯、濟生腎氣湯、十棗湯等，有小效，但浮腫仍很嚴重，下肢按之沒指。

每日用【速尿】800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。

尿常規(guī)：PRO(++)，GLU(++)。

捫之手足涼而不溫，呈現(xiàn)一派氣虛濕寒之象。

刻診：患者面目浮腫，不能平臥，坐于床邊，兩足下垂；面色無華，精神萎靡，語音低微。

舌脈：舌質(zhì)淡黯，苔白滑。脈象沉細，似有似無。

辨證：脾腎虛寒，陽氣式微。

治法：溫腎壯陽，健脾利水。

處方：【真武湯合五苓散加減】。

炮附子15克（先煎1小時），生白術(shù)30克，茯苓30克，生白芍15克，澤瀉15克，豬苓15克，桂枝10克，淡干姜10克，生甘草6克。

水煎服。服6劑，尿量增至1500ml左右。

二診：上方附子增至30克，加牛膝15克，并停用【速尿】。

三診：上方服用6劑，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮腫有明顯消退，精神狀態(tài)亦有好轉(zhuǎn)。

上方繼服15劑，浮腫消退。

尿常規(guī)：PRO（±），GLU（-）。

患者要求回故里調(diào)養(yǎng)，繼服上方。

兩日1劑，并加服【金匱腎氣丸（水丸）】，每次5粒，1日3次。

四診：一月后，患者前來復(fù)查，面色亦有紅潤，四肢轉(zhuǎn)溫，脈象亦有起色。

尿常規(guī)：未見異常。

改用【金水寶膠囊】，每次2粒，1日3次；與【金匱腎氣丸】同服。

半年后隨訪，未再出現(xiàn)異常，生活可以自理。

按：

糖尿病腎病，是糖尿病最常見的并發(fā)癥，歸屬于中醫(yī)“腎消”、“虛勞”、“水腫”等范疇。此例陽虛證候明顯，附子當(dāng)為溫陽扶衰的主要藥物，以前所服方藥雖用附子，但量少且更換方藥頻繁，使附子未能發(fā)揮正常作用。真武湯為溫腎壯陽的首選方劑，所用附子量大，毒性亦大，為使發(fā)揮正常作用，要注意三個問題，一是必須是炮制過的制附子；二是要先煎一個小時，再納它藥；三是要與干姜、甘草配伍，即含四逆湯方義。這樣就可以增強附子的功效，而其毒性會明顯減低。

真武湯糖尿病水雙下肢浮腫

男66歲，2019年8月20日初診，因“雙下肢浮腫3月，加重伴尿頻5天?！眮碓\。患者訴既往糖尿病病史20余年，3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，近5天水腫明顯，并伴有尿頻，夜尿次數(shù)增多，5-6次/夜，平素腰酸乏力，四肢沉重感。納呆食少，眠一般，大便可，尿常規(guī)檢查：葡萄糖（++），白細胞（++），尿蛋白（+），雙下肢中度凹陷性水腫。查見舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉遲無力。

王祥生教授辨證為腎陽虧虛，氣化不行證，處以真武湯原方溫陽化氣行水：黑順片9g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍12g，生姜9g，予以5劑，水煎溫服，日1劑，囑咐患者忌食辛辣刺激油膩生冷之品。

2019年8月26日復(fù)診，患者訴雙下肢水腫減輕，沉重感緩解，小便次數(shù)減少，夜尿1—2次，排尿量增加，排便舒暢，自覺周身輕快有力。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），葡萄糖（-），白細胞（-）；舌質(zhì)淡紅有光澤，苔薄白，脈沉取有力。

王祥生教授分析患者病程日久，腎陽的恢復(fù)需要一定的過程，不可求速效，囑繼服原方10劑。2019年9月11日復(fù)診，患者訴雙下肢水腫消失，小便次數(shù)明顯減少，夜尿最多2次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉有力，尿常規(guī)檢查（-）；王祥生教授囑患者繼服上方6劑。

2019年10月2日電話回訪，患者訴水腫未復(fù)發(fā)。

按：患者消渴病史日久，陰損及陽，腎陽虧虛明顯，陽不化氣，水飲內(nèi)停，加之小便不利，故出現(xiàn)腰酸乏力，下肢水腫的癥狀，辨病之病位當(dāng)屬于少陰腎，治療當(dāng)以溫腎助陽化氣行水為主，王祥生教授分析真武湯是治療少陰水氣內(nèi)停的代表方劑。

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