柴胡桂枝干姜湯方歌方解,原文解讀,方證要點(diǎn)

【組成】柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬）二兩，甘草（炙）二兩。右七味,以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

【方歌】柴胡桂姜痛脅背，大便不實(shí)尿欠利。陽(yáng)邪向陰氣化衰，柴芩姜桂草粉蠣。

【方解】

本方是小柴胡去半夏加栝蔞湯的變劑。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。栝萎根之潤(rùn)得牡蠣之收，更能止渴。桂枝甘草治氣沖并兼和外。人參補(bǔ)中、大棗壅滿均非微結(jié)所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝萎湯證，氣上沖有陽(yáng)微結(jié)或外不和者。

本方雖由小柴胡湯變化而來(lái)，但因去了人參、生姜，加人了干姜、桂枝，使整個(gè)方劑重于祛寒逐飲，故能治心下滿而大便干者。因此，小柴胡湯治療半表半里陽(yáng)證即少陽(yáng)病，而本方治療半表半里陰證即厥陰病，其主要變化在干姜。

【仲景原文解讀】

《傷寒論〉第147條:傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿，（陽(yáng)）微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

【解讀】傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽(yáng)柴胡湯證。醫(yī)不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但已陽(yáng)微結(jié)，即指津液傷而大便硬。津液不下，故小便不利。津液虛少、熱更傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來(lái)寒熱、心煩，為柴胡證還未解，宜以柴胡桂枝干姜湯主之。

按語(yǔ)：此（陽(yáng)）微結(jié)可參《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)?！贝恕瓣?yáng)微結(jié)”胡希恕先生指出：“即陽(yáng)氣（津液）內(nèi)竭的大便硬結(jié)證，詳見(jiàn)陽(yáng)明病篇，互參自明?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》2009年版，第111頁(yè)）

《金匱要略?瘧病》附方（三）:柴胡桂姜湯方:治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。

【解讀】當(dāng)瘧發(fā)作時(shí)，若寒多微有熱，或但寒不熱者，宜本方治之。

按語(yǔ)：病欲自表解則惡寒，瘧發(fā)作時(shí)寒多熱少，或但寒不熱，亦病有欲自表解之機(jī)。本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。試看方后初服微煩，復(fù)服汗出便愈的注語(yǔ)可證。

【方證要點(diǎn)】本方證是半表半里虛寒厥陰證，以四肢厥冷、口干或苦，大便干、小便不利等為主證。

從以上兩條可看出，本方與小柴胡湯都用于半表半里病，但小柴胡湯治療陽(yáng)熱證，而本方用于寒多微有熱或但寒不熱證，也就是半表半里陰證。

馮老師依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即148條所說(shuō)“陽(yáng)微結(jié)”?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏?！?/p>

陰證不得有熱，但半表半里不同于少陰和太陰邪有直接出路，無(wú)熱證出現(xiàn)。而厥陰病邪無(wú)直接出路，故很容易寒郁化熱，故常見(jiàn)上熱下寒，而但寒不熱者很少見(jiàn)，這就是本方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱的主要原因。張秋水先生于江西時(shí)治療瘧疾，慣用本方隨證加減治之，無(wú)不應(yīng)手取效。雖謂服一劑如神之說(shuō)似屬夸張，但其有效性確可證信。不過(guò)臨床不只用于治瘧，一些慢性病常出現(xiàn)本方證，如見(jiàn)四肢發(fā)涼、厥冷而同時(shí)有口苦咽干者。久久不愈的無(wú)名低熱，一般的慢性病，用本方或其加味和合方療效頗佳。

?論柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯首見(jiàn)于《傷寒論》第147條：「?jìng)辶?，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！乖诟S顧植山教授學(xué)習(xí)期間，筆者發(fā)現(xiàn)老師主要從運(yùn)氣和三陰三陽(yáng)開(kāi)合樞理論來(lái)靈活運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯，強(qiáng)調(diào)利用運(yùn)氣結(jié)合時(shí)象、癥象、脈象發(fā)揮該方調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)的作用，將厥陰病引出少陽(yáng)，或?qū)⑻幉±厣訇?yáng)，機(jī)轉(zhuǎn)回陽(yáng)則病愈，從而在臨證中屢起沉珂。茲舉兩案以說(shuō)明之：
病案1
嚴(yán)某，男，33歲，2015年4月2日初診。慢性腹瀉病史10年，高血壓病史1年，現(xiàn)每日腹瀉5~6次，上午多發(fā)，血壓160/90mmHg，頭昏，體倦乏力，耳鳴、腰膝酸軟，寐欠安，每日凌晨3~4時(shí)易醒，舌淡紫，苔白膩，脈沉弦小滑，左關(guān)弱。腸鏡示：直腸多發(fā)小息肉；胃鏡：慢性淺表性胃竇炎伴糜爛；曾口服中西藥療效不顯。
依據(jù)運(yùn)氣理論，氣象、脈象、癥像三象結(jié)合分析，辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)太陰合病。處方：柴胡桂枝干姜湯。北柴胡20克，淡干姜15克，炙甘草15克，川桂枝10克，天花粉20克，左牡蠣10克，淡黃芩10克。14劑，每日1劑，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。
二診（2015年4月16日）：服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便暢，日二行。舌淡暗，苔薄白，脈沉，繼服上方14劑，每日1劑，水煎分服，方法同前。愈。
按：顧植山老師近期用柴桂干姜湯治少陽(yáng)證而兼有腹瀉者每獲速效。他認(rèn)為，按開(kāi)闔樞理論，「少陽(yáng)為樞」，六經(jīng)傳變從少陽(yáng)傳太陰，病在少陽(yáng)太陰之間時(shí)，發(fā)揮少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)機(jī)能，即可兼治太陰腹?jié)M泄瀉之證。時(shí)逢春季，臨床少陽(yáng)病證?？梢?jiàn)到，或伴有大便稀溏者，皆可選柴桂干姜湯。如左關(guān)春脈偏弱者，則為春氣不應(yīng)之象，用之更有把握。
病案2
顧某，女，51歲，2014年5月31日初診：壺腹部低分化性腺癌2年，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療8次，化療時(shí)及食 *** 性食物后右上腹部痙攣性疼痛難以忍受，體虛乏力，納差，稍畏冷，多汗，便干，常以開(kāi)塞露通便，苔稍厚膩，脈偏沉弦。
氣象脈象癥像三象結(jié)合，予柴胡桂枝干姜湯合四逆、承氣湯化裁：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，炙甘草15克，天花粉15克，左牡蠣20克，淡黃芩15克，生川軍（后下）12克，炒枳實(shí)20克，川厚樸15克，熟附片（先煎2小時(shí)）60 克，生曬參10 克。14劑，每日1劑，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。
二診（2014年6月14日）：服前藥后諸癥好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便通暢，日二行，苔轉(zhuǎn)薄白，脈仍偏沉，前方減柴胡為20克，厚樸為10克，增生曬參為20克、生川軍改為熟川軍10 克。14劑，每日1劑，水煎分服方法同前。
三診（2014年7月6日）：服前藥后精神好轉(zhuǎn)，胃部痙攣性疼痛發(fā)作明顯減小，畏冷減輕，納食可。守方出入，堅(jiān)持服藥二月余。
四診（2015年2月1日）：因近一周出現(xiàn)胃脘痛前來(lái)復(fù)診，訴近復(fù)查原轉(zhuǎn)氨酶高仍未降，余癥平穩(wěn)。舌暗苔薄，脈偏濡。時(shí)將入春，宜助春升之氣以養(yǎng)肝木。處方：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，天花粉15克，左牡蠣20克，淡黃芩15克，炙甘草15克，綿黃芪30克，生曬參10 克，生白術(shù)20克，生川軍（后下）12克，炒枳實(shí)20 克，川厚樸15克，北五味15克。
五診2015年4月18：服方至今，諸癥緩解，轉(zhuǎn)氨酶已降。
按：甲午年中運(yùn)為太宮，司天少陰君火。就診時(shí)，三之氣少陰君火加臨少陽(yáng)相火，但實(shí)際氣候夏季氣溫偏低，火氣受郁；火寒濕土同現(xiàn)，升降樞機(jī)不利，故予柴胡桂枝干姜湯調(diào)升降樞機(jī)，合四逆重用參附以扶正祛寒，加用小承氣取六腑以通為補(bǔ)之義。至2015乙未年春，少陽(yáng)本應(yīng)春氣，一之氣主客氣皆為厥陰，按標(biāo)本中氣理論，「厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)」（《素問(wèn)·六微旨大論》），又「虛則厥陰，實(shí)則少陽(yáng)」，故臨床上厥陰、少陽(yáng)病證常見(jiàn)，兼見(jiàn)太陰病者，柴桂干姜湯為應(yīng)時(shí)之方。
分析與討論
顧植山教授臨證善于運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)「開(kāi)闔樞」理論闡述病機(jī)，他認(rèn)為，自然界的陰陽(yáng)不是靜態(tài)的比對(duì)，而是一種具有盛衰變化周期的節(jié)律運(yùn)動(dòng)。古人將自然界陰陽(yáng)氣的盛衰變化理解為一種周期性的離合運(yùn)動(dòng)，一開(kāi)一合，一陰一陽(yáng)，是一個(gè)離合運(yùn)動(dòng)，又叫作開(kāi)闔、捭闔。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：「是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！棺匀唤缂叭梭w之陰陽(yáng)氣化運(yùn)動(dòng)，終不離「開(kāi)闔樞」。樞者，樞機(jī)、樞要也，樞主上下、 內(nèi)外之間，舍樞則不能開(kāi)闔。故而治病重視少陽(yáng)之樞不言而喻。若少陽(yáng)失卻轉(zhuǎn)樞之責(zé)，氣機(jī)升降失調(diào)，如《素問(wèn)·六微旨大論篇》言「出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危」——?dú)饣С?，百病始?。
少陽(yáng)樞機(jī)左側(cè)為厥陰，右側(cè)為太陰，氣化至少陽(yáng)，陽(yáng)極而陰，升極而降，樞機(jī)之義盡顯。臨證時(shí)利用運(yùn)氣結(jié)合時(shí)象、癥象、脈象發(fā)揮柴桂干姜湯調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)的作用，將厥陰病引出少陽(yáng)，陰病出陽(yáng)則向愈；或?qū)⑻幉±厣訇?yáng)，機(jī)轉(zhuǎn)回陽(yáng)則病愈。
《傷寒論》中少陽(yáng)病欲解的時(shí)間是寅、卯、辰三個(gè)時(shí)辰。少陽(yáng)屬木，其氣通于春。春建于寅，是陽(yáng)氣生發(fā)之始。卯時(shí)前后是日出陽(yáng)升之時(shí)。推而廣之，運(yùn)氣、時(shí)象、癥象、脈象為少陽(yáng)之時(shí)，見(jiàn)少陽(yáng)病樞機(jī)不運(yùn)，此時(shí)乘自然界陽(yáng)氣之升，則樞機(jī)自能運(yùn)轉(zhuǎn)，諸癥皆消。厥陰病欲解時(shí)是丑、寅、卯三個(gè)時(shí)辰，寅、卯這二個(gè)時(shí)辰為厥陰少陽(yáng)共同的欲解時(shí)，作為陰盡陽(yáng)生之臟的厥陰往往會(huì)在此時(shí)得到自然界陽(yáng)升之助而有利于其病向愈，故厥陰病以出少陽(yáng)為愈。
此外，去渣再煎為仲景使用柴胡劑之特點(diǎn)。柴桂干姜湯原方煎服法：「上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。」顧植山教授常囑咐病人：以水1800毫升煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次服150毫升，每日3次。文火大概需煎3小時(shí)左右，認(rèn)真按照煎服方法操作的患者療效皆佳，不按照《傷寒》法煎煮則療效會(huì)打折扣，甚而出現(xiàn)副作用。曾有一患者反映服藥后出現(xiàn)嘔惡、腹脹、腹瀉，究其原因，藥房配藥者自作主張吩咐病人將柴胡后下僅煮了5分鐘。猜度柴胡含有大量揮發(fā)油，煎煮時(shí)間長(zhǎng)可將其揮發(fā)油逐漸揮發(fā)，減其升提之功而保其抒發(fā)陽(yáng)氣之性，如春拂大地，萬(wàn)物復(fù)蘇。
還有一點(diǎn)需注意的是，《傷寒論》所用柴胡應(yīng)為北柴胡之根，現(xiàn)藥房每用南柴胡（狹葉柴胡）的全株入藥，南方藥房用南柴胡較多，性偏燥，故葉天士有「柴胡劫肝陰」之說(shuō)；柴桂干姜湯用柴胡劑量較大，顧植山教授每關(guān)照病人抓藥時(shí)要注意必須是北柴胡根，藥準(zhǔn)確才有良效。

柴胡桂枝干姜湯的成分

柴胡桂枝干姜湯的主要是由柴胡、桂枝、干姜、黃芩等制成。為了藥效更為顯著，柴胡桂枝干姜湯往往會(huì)搭配一些其他食材同煮。下面我們就一起來(lái)深入了解一下柴胡桂枝干姜湯的成分具體有哪些吧！
柴胡桂枝干姜湯的原材料主要包括：柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）三兩，甘草（炙）二兩。味辛，微苦。主要成分為黃芩苷，具有和解散寒，生津斂陰的功效，常被用于治療小便不利，渴而不嘔，心煩等癥。
柴胡主要含柴胡皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)等成分：
1、皂苷類(lèi)各種柴胡都含皂苷和皂苷元。皂苷有4種，皂苷元有7種。
2、黃酮類(lèi)。北柴胡和南柴胡均含兩種黃酮類(lèi)結(jié)晶：山柰苷和山柰酚一鼠李苷。狹葉柴胡黃酮類(lèi)有異鼠李素、槲皮素、異槲皮素、蕓香苷、水仙苷等。
3．北柴胡含皂苷、蕓香苷、揮發(fā)油柴胡醇、α一菠菜甾醇、金盞花醇、三萜皂苷葡萄糖等。
4．北柴胡還含脂肪油，為油酸、亞油酸、棕櫚酸、硬脂酸等的甘油脂。
5．柴胡還含香豆素、木酯素、有機(jī)酸、植物甾醇、有機(jī)酸、多炔類(lèi)成分等。
總之，從方藥組成看，柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半里陰證；從六經(jīng)提綱看、從臨床治驗(yàn)看，本方證皆屬厥陰病范疇，因此，柴胡桂枝干姜湯方證是隸屬于厥陰病類(lèi)方證。既往人們可據(jù)條文所述癥狀運(yùn)用本方，且廣泛應(yīng)用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內(nèi)分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病。

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