麻黃杏仁薏苡甘草湯方歌方解,病機(jī)分析

【方劑組成】麻黃9克，杏仁6克，薏苡仁18克，炙甘草6克

【用法】同麻黃湯。

【方歌】麻杏苡甘四味藥，麻黃加術(shù)有同效，薏苡性寒治濕熱，不用桂術(shù)溫藥療。

【方解】薏苡仁味甘微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹”。本方與麻黃加術(shù)湯都治風(fēng)濕，且都是發(fā)汗利濕而治濕痹，但麻黃加術(shù)湯偏于治寒，故用溫性的白術(shù)；而本方偏于治熱，故用性寒的薏苡仁，并且去桂枝。

【仲景原文解析】

《金匱要略·痙濕暍病》第21條:病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

解析：一身盡疼，是說(shuō)一身關(guān)節(jié)無(wú)處不疼。病在表故發(fā)熱。日晡所劇者，是說(shuō)這種身疼和發(fā)熱在日晡所時(shí)尤劇烈。這種證候叫作風(fēng)濕。風(fēng)濕的成因，大都是由于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致，這種風(fēng)濕用麻杏苡甘湯治療。

按:汗出當(dāng)風(fēng)，則欲出之汗被風(fēng)寒所卻，瘀滯體表，久而成濕，流注關(guān)節(jié)因致炎癥之變。久傷取冷，指天熱汗出乘蔭取涼、或用風(fēng)扇空調(diào)、或突入涼水中，其致病道理與汗出當(dāng)風(fēng)同。

【臨證思考】本方證所指風(fēng)濕，頗似今之急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥。但要審證屬于表里濕者，可選用本方。

【辨證要點(diǎn)】周身關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱身重或腫者。

【驗(yàn)案】白某，男，45歲，初診日期1967年9月3日。腰膝酸痛，右臂酸脹，背拘急1年多，經(jīng)檢查為“胸腰椎骨質(zhì)增生，中西藥治療未見(jiàn)明顯療效。近1月來(lái)身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫，舌苔白膩，脈弦滑細(xì)。此證為太陽(yáng)表實(shí)挾濕，與麻杏苡甘湯:麻黃10克，杏仁6克，薏苡仁18克，炙甘草6克。

結(jié)果:上藥服三劑，身熱身重減輕，又服三劑，身熱已，腰膝酸痛減。近又經(jīng)檢查診斷為“腎盂腎炎”，改服豬苓湯加防己、蒼術(shù)等加減，治療1月余，諸癥皆消。

?經(jīng)方治愈反復(fù)發(fā)燒4年患兒

——馮世綸臨證實(shí)錄
筆者臨證喜用經(jīng)方，但總感不悟經(jīng)方真諦。因拜入當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸門(mén)下，日日侍診于側(cè)。老師先辨六經(jīng)，繼辨方證，診治處方，井然有序。近治一4歲男孩，反復(fù)高燒4年，使用經(jīng)方4劑而愈，經(jīng)方的魅力得到淋漓體現(xiàn)。原案實(shí)錄，供同道參閱。
案 例
李某，男，4歲。2010年3月6日初診。
患兒自出生10月左右開(kāi)始反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。每隔三五天可以沒(méi)有任何原因就發(fā)燒，而且一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制。經(jīng)多家三甲醫(yī)院門(mén)診及住院檢查，皆考慮呼吸道炎癥性病變。來(lái)診時(shí)訴昨晚無(wú)明顯誘因，又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，服「退熱藥」汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃
遂慕名就診于馮世綸老師門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。處方：生麻黃18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。囑當(dāng)晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被。見(jiàn)微汗，停后服；無(wú)汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。
2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見(jiàn)汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。繼服第二次、第三次皆未見(jiàn)汗，待第4次給患兒服下最后的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復(fù)正常?；純喊菜稳瞻滋焱嫠Ｈ绯?。至晚上體溫又開(kāi)始上升，達(dá)38.8℃，未服退熱藥?？滔掳Y見(jiàn)：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細(xì)滑數(shù)。辨六經(jīng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。
2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱西藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。辨六經(jīng)屬三陽(yáng)合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24克，黃芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山藥10克，黨參10克，桔梗10克。1劑，水煎服。
2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退。今日已無(wú)發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，敗醬草30克。1劑，水煎服。
藥后諸癥悉退，痊愈。
體 會(huì)
本案患兒反復(fù)高燒4年，實(shí)屬罕見(jiàn)。用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學(xué)性。四診而愈，實(shí)屬不易。
治病要先辨六經(jīng)，繼辨方證
發(fā)熱本屬常見(jiàn)病癥，中醫(yī)治療每每應(yīng)手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無(wú)良方、效方可用。從治療過(guò)程中可以看出，本案患兒確屬難治者。從辨六經(jīng)來(lái)看，本案始終以陽(yáng)明病為主，外合太陽(yáng)、少陽(yáng)。在馮世綸的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬「太陽(yáng)陽(yáng)明病方證」，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬「正陽(yáng)陽(yáng)明病方證」。本案首方用大青龍湯「解太陽(yáng)表，清陽(yáng)明里熱，并祛在表之水濕」，合用薏苡附子敗醬散去附子「清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）」。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗。據(jù)馮世綸經(jīng)驗(yàn)，「外感表解而熱不退」多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因里熱重，生石膏「若不大量用則無(wú)效」，故用至100克。桂枝湯「既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方」，「本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的?！姑鎸?duì)連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發(fā)越濕氣，清利陽(yáng)明為治。
方證對(duì)應(yīng)要重視煎服法
本患兒高燒反復(fù)發(fā)作近4年，造成的原因與治療不當(dāng)不無(wú)關(guān)系。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對(duì)證，過(guò)用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。
馮世綸臨證非常強(qiáng)調(diào)對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，指出對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，不但要仔細(xì)品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?！秱摗贰鸽S證治之」即教導(dǎo)后學(xué)者要做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)。不但是證與方對(duì)應(yīng)，更強(qiáng)調(diào)證與藥對(duì)應(yīng)；不但是藥味的對(duì)應(yīng)，更重要的是藥量的對(duì)應(yīng)。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18克，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見(jiàn)汗即「止后服」。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，直至服下全劑，方見(jiàn)汗出。也就是說(shuō)，麻黃18克是他的適應(yīng)量，18克才達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。不是每個(gè)人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規(guī)律法則，不但見(jiàn)于《傷寒論》各方證，更詳見(jiàn)于每方后藥物的煎服法?；純簛?lái)北京后，也曾找過(guò)不少名醫(yī)治療，開(kāi)始亦見(jiàn)效，后來(lái)就不見(jiàn)效。其中原因之一，一次門(mén)診開(kāi)7劑藥，服1劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對(duì)證，不但無(wú)效，反而有害。馮世綸遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)在做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)，這是使病愈的重要原因。
值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，在用大劑汗法、清法的治療過(guò)程中并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復(fù)原，這與方證相合、組方合理是分不開(kāi)的。

麻黃的功效與作用

……

麻黃石膏互伍，麻黃辛溫，石膏大寒，重用石膏，輕用麻黃，寒熱對(duì)消，麻黃只用其辛，而不用其溫，合為辛涼宣泄，清肺平喘之治。這與麻黃配桂枝，麻黃杏仁治風(fēng)寒咳嗽者，則有寒熱之不同。《本草經(jīng)疏》曰： ‘麻黃得石膏，則發(fā)散不猛?！?/p>

配附子

治素體陽(yáng)虛，復(fù)外傷風(fēng)寒，僅用麻黃開(kāi)腠，而無(wú)附子以固元陽(yáng)，則有大汗亡陽(yáng)之虞，唯附子與麻黃并用，則寒邪雖散，而陽(yáng)不亡?！侗静菥V目》曰：“少陰病發(fā)熱脈沉，有麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯，少陰與太陽(yáng)為表里，乃趙嗣真所謂熱附配麻黃，補(bǔ)中有發(fā)也?！?/p>

配細(xì)辛

治太陽(yáng)少陰兩感證。用麻黃發(fā)太陽(yáng)之表熱，細(xì)辛散少陰之浮熱，相須為用，一汗而解。《本草思辨錄》曰：“細(xì)辛佐麻黃而在行，是為一專一普。麻黃驅(qū)陰邪，發(fā)陽(yáng)氣，不僅入少陰而用甚普細(xì)辛則色黑入腎，赤入心(或云赤黑，或云深紫，紫即赤黑相兼之色也)，一莖直上，氣味辛烈，故其破少陰之寒凝，銳而能專。”

配熟地

熟地滋腎，溫補(bǔ)營(yíng)血，麻黃辛溫，善于發(fā)表。熟地與麻黃同用，如《外科全生集》陽(yáng)和湯，熟地與麻黃相伍，則麻黃隨熟地而走，麻黃之辛，辛能通滯麻黃之溫，溫能散寒。主治陰疽寒凝之證。如貼骨疽；脫疽，流注，痰核，鶴眼風(fēng)等，一以溫補(bǔ)營(yíng)血不足；一以解散陰凝寒痰，使其陰破陽(yáng)回，寒消痰化?！锻趸t(yī)存》曰：“麻黃少同熟地多，但開(kāi)腠理而不滯不汗?！?/p>

麻黃致病驗(yàn)方

治太陽(yáng)病頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者：麻黃150克(去節(jié))，桂枝100克(去皮)，甘草50克(炙)，杏仁七十個(gè)(去皮、尖)。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須喂粥。(《傷寒論》麻黃湯)

治太陽(yáng)病發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者：麻黃四兩(去節(jié))，杏仁五十個(gè)(去皮、尖)，甘草100克(炙)，石膏半斤(碎，綿裹)。上四味，以水七升，煮麻黃，減、升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服一一升。(《傷寒淪》麻黃杏仁甘草石膏湯)

治病者一身盡疼，發(fā)熱，日所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致：麻黃(去節(jié))半兩(湯泡)，甘草一兩(炙)，薏苡仁半兩，杏仁十個(gè)(去皮、尖，炒)。上銼麻豆大，每服四錢匕，水一盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗避風(fēng)。(《金匱要略》麻黃杏仁薏苡甘草湯)

治風(fēng)痹榮衛(wèi)不行，四肢疼痛：麻黃250克(去根節(jié)了，秤)，桂心100克。上搗細(xì)羅為散，以酒二升，慢火煎如湯。每服不計(jì)時(shí)候，以熱酒調(diào)下一茶匙，頻服，以汗出為度。(《圣惠方》)

治傷寒熱出表，發(fā)黃疸：麻黃150克，以淳酒五升，煮取一升半，盡服之，溫服汗出即愈。冬月寒時(shí)用清酒，春月宜用水。(《千金方》麻黃淳酒湯)

治感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語(yǔ)音不出；或傷風(fēng)傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿氣短：麻黃(不去節(jié))。杏仁(不去皮、尖)、甘草(生用)各等分。為粗夫，每服五錢，水一盞半，姜五片，同煎至一一盞，去滓。通口服，以衣被蓋覆睡，取微汗為度。(《局方》三拗湯)

治病瘡皰倒者：麻黃(剪去節(jié))25克，以蜜一匙同炒良久，以水半升煎，俟沸，去上沫，再煎，去三分之一，不用滓。乘熱盡服之，避風(fēng)，伺其瘡復(fù)出。一法用無(wú)灰酒煎，但小兒不能飲酒者難服，然其效更速，( 本草衍義》)[3]

白蘿卜蜂蜜治風(fēng)寒咳嗽:大白蘿卜1個(gè)、蜂蜜30克、白胡椒5粒、麻黃2克。將蘿卜洗凈，切片，放入碗內(nèi)，倒入蜂蜜及白胡椒，麻黃等共蒸半小時(shí)趁熱頓服，臥床見(jiàn)汗即愈；發(fā)汗散寒、咳化痰、治風(fēng)寒咳嗽。

麻黃方劑制劑

麻黃湯《傷寒論》

麻黃、桂枝、杏仁、甘草。用治因感受風(fēng)寒之邪證見(jiàn)：惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無(wú)汗而喘，脈浮緊的傷寒表實(shí)?！秱摗吩唬骸疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”

三拗湯(《太平惠民和劑局方》)

麻黃、杏仁、甘草。用治感受風(fēng)邪，鼻塞身重，語(yǔ)音不出，或傷風(fēng)傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽痰多，胸滿氣短。

大青龍湯(《傷寒論》)

麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。三方用于外受風(fēng)寒之邪，內(nèi)有郁熱的表寒里熱證。證見(jiàn)：發(fā)熱惡寒，寒熱俱重，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁者?！秱摗吩唬骸疤?yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之?！?/p>

小青龍湯(《傷寒論》)

麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子。本方治風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停的表寒里飲證。證見(jiàn)：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，喘咳，痰多而稀，或痰飲咳喘，不得平臥，或頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮者?！秱摗吩唬骸皞聿唤猓南掠兴畾?，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者， 小青龍湯主之?！?/p>

麻杏石甘湯(《傷寒論》)

麻黃、杏仁、石膏、甘草。本方用治風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒郁而化火，壅遏于肺的喘咳癥。證見(jiàn)：身熱不解，咳逆氣急、鼻煽、煩渴，面赤唇紅，有汗或無(wú)汗，舌苔白或黃，脈滑而數(shù)者?！秱摗吩唬骸鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃，杏仁，甘草，石膏湯?！?/p>

麻黃杏仁薏苡甘草湯(《金匱要略》)

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