調(diào)胃承氣湯組成配方,方歌方解,臨床運用醫(yī)案

【方劑組成】大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克(分沖）。

按:原量大黃、芒硝較重，以上為經(jīng)驗常用量。

【用法】水煎大黃、甘草，湯成去滓，內(nèi)芒硝，更上火令沸，溫服。

【方歌】調(diào)胃承氣用甘草，安中緩急調(diào)胃好，芒硝軟堅大黃下，陽明里實無晚早。

【方解】此于大承氣湯去消脹行氣的枳實、厚樸，而加安中緩急的甘草，既不足以消脹去滿，又緩硝黃的急下，故以調(diào)胃名之。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第29條:傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸;若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。

解析:見甘草干姜湯條。

　《傷寒論》第70條：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

解析:發(fā)汗表解身和，則不應發(fā)熱或惡寒。若無熱而惡寒者，是已陷于陰虛證;若不惡寒但熱者，則已傳為里實的陽明病，此當和其胃氣，宜與調(diào)胃承氣湯。

　《傷寒論》第94條:太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解;但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。

解析:脈浮取以候衛(wèi)，沉取以候營，浮沉無所偏勝即脈陰陽俱停，乃營衛(wèi)自調(diào)之象。太陽病雖還未解，但脈陰陽俱停，陰陽自和可知，法當振栗汗出而自解。但陽脈微者，即脈浮而較微者，為衛(wèi)不和于外，應責在表，故宜先汗出而解(言外宜桂枝以發(fā)汗）。但陰脈微者，即脈沉而較微者,為營不和于內(nèi)，應責在里，故須下之而解，宜調(diào)胃承氣湯。

按:太陽病不解，暗示經(jīng)過汗吐下等治療而病還不解之意。《傷寒論》曰：“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽和者必自愈?！泵}陰陽俱停，即陰陽自和的脈應。必先振栗汗出而解，即自愈前的戰(zhàn)汗，所謂瞑眩者是也。陽脈微者，即浮而弱之脈，陰脈微者，即沉而弱之脈?！督饏T要略》曰：“衛(wèi)緩則為中風，營緩則為亡血”，與此陽微陰微的脈法同，亡血由于胃中燥，與調(diào)胃承氣湯亦下熱救陰之治。

　《傷寒論》第105條:傷寒十三日不解，過經(jīng)譫語者，以有熱也,當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。

解析:過經(jīng)，指病已由太陽過入陽明的意思。傷寒已十三日不解，則傳入陽明而譫語，此里有熱也，當以調(diào)胃承氣湯下之。小便利者，則大便當硬，今反下利，而脈調(diào)和者，當是醫(yī)以丸藥下之非法的治療所致。若轉(zhuǎn)變?yōu)樘幉∽韵吕撸瑒t脈當微厥，但今脈反和，此非自下利，而是丸藥所致甚明，雖下利還譫語，而脈調(diào)和，肯定是里實未去也，故仍宜調(diào)胃承氣湯主之。

　《傷寒論》第123條:太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯;若不爾者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。

解析：溫與慍古通用，溫溫即煩惱之意。太陽病十余日，病已去表內(nèi)傳。心下溫溫欲吐、郁郁微煩而胸中痛，頗似少陽柴胡證，但柴胡證當胸滿大便不溏，今大便反溏而腹微滿，知非柴胡證。若先此時服過極吐下藥，因使胃不和者，可與調(diào)胃承氣湯，若不爾者，則屬里虛不可與之。但欲嘔、胸中痛、大便微溏，而非柴胡證，心下溫溫欲吐，為吐后胃不和的內(nèi)煩證。故知非柴胡證。而是由于極吐下所致。

按：極吐下藥，暗示為劇烈吐下的巴豆劑，是古代常用治劑。吐后胃不和，少與調(diào)胃承氣湯即治,須知。

《傷寒論》第207條：陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

解析：陽明病，未經(jīng)吐下，而心煩者，則屬實煩，可與調(diào)胃承氣湯。

　《傷寒論》第248條:太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

解析：太陽病三日，雖發(fā)汗而病不解，且反蒸蒸發(fā)熱者，此熱屬胃，宜調(diào)胃承氣湯主之。

《傷寒論》第249條:傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

解析：吐后腹脹滿，因吐而胃不和也，可與調(diào)胃承氣湯。

【臨證思考】本方證常見于外感熱病各個階段，以及不合理的亂服藥，造成里實熱出現(xiàn)本方證。

臨床要注意:三承氣湯，雖均屬陽明病的瀉下劑，但調(diào)胃承氣湯長于下熱，而治滿不足;小承氣湯長于治滿，而下熱不足;大承氣湯既下熱又除滿。

【辨證要點】陽明病，見腹實證，心煩或譫語、發(fā)熱者。

【驗案】劉某，女性，27歲，病歷號161328，1965年6月4日初診。發(fā)熱頭痛1周，曾服中西解表藥，大汗出而身熱頭痛不解，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口干思冷飲，皮膚灼熱而不惡寒，大便已3日未行，苔白厚，脈弦稍數(shù)。體溫38°C。證屬里實熱胃不和，治以清里和胃，與調(diào)胃承氣湯：

大黃10克，炙甘草6克，芒硝12克(分沖）。

結(jié)果:上藥服一煎，大便通，頭痛已，身熱減，體溫正常，繼服余藥而去芒硝，諸癥基本消失。

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