桂枝芍藥知母湯加減治療兩膝關節(jié)疼痛
道醫(yī)
2023-06-24 23:35:46
朱×× 男 20歲
[主證]兩膝關節(jié)疼痛
，畏寒喜暖已有數月
，時有心悸
，胸悶嘔吐
，口干欲飲
，舌白微黃滑膩，脈沉細稍弦數
。（抗“0”為1：600
，血沉72毫米/小時）
疼痛.png)
[辨證]寒痹關節(jié)，郁而化熱
。
[治則]通陽行痹
，清熱和中。
[方藥]川桂枝9克 生白芍12克 黑附子（先下）30克 生白術18克 肥知母9克 凈麻黃9克 軟防風6克 生姜片6克 生甘草6克
按：本例用桂枝芍藥知母湯方原藥
，藥服10天
，查舌尖較紅，加赤芍9克
，知母加至12克
，麻黃減為6克。15天后抗“0”降至1：400
，血沉23毫米/小時
。20天后關節(jié)痛減不顯，仍以原方繼服
，至服1月仍覺下肢疼痛
，遂加懷牛膝9克。再服5劑去白術
，加淡竹茹12克
、烏梢蛇12克。治療一個半月后查血沉已降至4毫米/小時
，兩膝關節(jié)疼痛明顯減輕
。以后仍按上方服用，又進1月
，關節(jié)疼痛均退
，諸證悉解，查血正常
。
牛膝為莧科
，牛膝屬，多年生草本
，原野自生
，根供藥用。各省皆產
，而以河南
、四川產者為佳。河南懷慶產者
，稱懷牛膝
，四川產者
，稱川牛膝。性味苦酸平
，入肝腎二經
，生則破血行瘀，熟則補肝腎
、強筋骨
。《
神農本草經》有主寒濕痿痹
、四肢拘攣
、膝痛不可屈伸的記載，《本草備要》：能引諸藥下行
，治腰膝骨痛
。臨床證明，牛膝有引藥（血）下行的功能
，但由于產地不同
，生熟有別，故在使用時亦當分清
。川牛膝去風濕、利關節(jié)的作用較好
，懷牛膝補肝腎
、壯筋骨的功能顯佳，二藥生用都有破血行瘀的效能
，由于性善下行而滑竅
，故夢遺滑精、脾虛泄瀉及妊娠者均為忌用
。
烏梢蛇異名黑花蛇
、黑脊蛇，為爬行綱
，游蛇科
，體長約1~1.3米，頭狹
，與頸部分界不明顯
，背面黑褐色，中央有一條黑線紋
，脊骨高聳
，腹面淡黃色，肛門至尾端中央亦有黑條線紋
，背部肌肉甚厚
、質堅韌
，微有特殊腥臭氣，酒浸煮干供藥用
。性味甘平無毒
，入肝經，功用同白花蛇（蘄蛇）
，但白花蛇為五步蛇或稱百步蛇
，屬于響尾蛇科，蝮蛇屬
，雖亦入肝經
，然其毒性甚大，不如烏梢蛇性善無毒
，汪昂云：不噬物
，眼光至死不枯，以尾細能穿百錢者佳
。有祛風濕頑痹的功能
，然不宜多用，血虛生風者忌服
。
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》中風歷節(jié)病篇
，治由風寒濕痹引起諸肢節(jié)疼痛為主證的方劑。上例寒痹關節(jié)
，兩膝疼痛突出
，服藥“二十天后關節(jié)痛減不顯”仍以原方變化加入懷牛膝、烏梢蛇
，關節(jié)疼痛明顯減輕
，此取引藥下行更使麻、桂
、防
、附發(fā)揮其作用，故關節(jié)痛退
，血沉正常
。去白術者，是減其燥性之勢
，更加淡竹茹輔助知母以防進一步化熱
。
知母為百合科，知母屬
，多年生草本
，根莖供藥用，性味苦寒
，入肺
、腎
、胃三經，能滋陰降火
，除煩止渴
，潤燥滑腸。上清肺金而瀉火
，下潤腎燥而滋陰
，這是知母的性能。桂枝芍藥知母湯用知母是反佐之品
，正如真武湯用芍藥一樣
，此仲景立方用藥之妙，在陽藥中輔以陰藥
，有時在陰藥中又常輔以陽藥
，此正陰陽調協(xié)用藥之理，臨證者不可不知
。
又竹茹一藥平淡無奇
，用之得當平妥有效，竹茹在《神農本草經》已有記載
，《金匱要略》之橘皮竹茹湯
，竹皮大丸早已使用。竹茹為禾本科
，多年生常綠苞木
，新鮮之竹砍下后，用刀刮去表層去綠色外皮不要
，再刮取第二層皮，即是成品
，也就是竹皮內層供藥用
，鮮用、曬干生用
，或姜汁炒用
。性味甘微寒，入肺胃肝三經
，有清熱涼血
，除煩止嘔，安胎之功用
。竹茹能清肺涼胃
，散肝火，涼胎氣
，故凡痹證有化熱之勢者
，余多加入此品甚有效果
。溫膽湯中有竹茹即有清胃涼肝之義。如苔黃火化則又當加入黃連
，此用藥之妙如此
。
——本段摘自《臨證治驗錄》
瘋路跑，膝蓋內側隱隱疼痛?中醫(yī)解救鵝足肌腱炎靠這幾招！
路跑
，幾乎已經成為全民運動
，但是，在突破個人紀錄
、沖破半馬終點線的背后
，除了「鐵腿」難以緩解，甚至可能隱藏許多棘手的膝蓋傷害
，包括退化性膝關節(jié)炎
、鵝足肌腱炎、韌帶拉傷
、髂脛束癥候群等
，這些問題都需要仔細診斷判別，才能對癥治療
。而中醫(yī)對于有明顯內側膝蓋疼痛的鵝足肌腱炎
，有許多破解的方法，除了針灸穴位
，還可以透過微針刀療法
、強膝壯筋骨的藥方共同調理，解除患者的困擾
。
愛路跑竟罹患「鵝足肌腱炎」 中醫(yī)治療調理重新穿上跑鞋
Jack是1名31歲的上班族
，每天長時間都坐在辦公桌前，也因此有了「啤酒肚」
。為了身材
，Jack開始了他的慢跑計畫。第一次跑完4公里的隔天
，兩個膝蓋酸痛到走路用拖的
，不僅上下樓梯有困難，連坐下和起立都成問題
，所以只好休息不敢再跑
。
休息了1周后，雙膝酸痛終于好轉，但是左膝內側的疼痛卻浮現出來
，特別是坐久
，或是蹲久了要站起來的時候，疼痛最明顯
，有時會痛的無法行走
。經同事介紹，到中醫(yī)診所求治
，中醫(yī)師林川祥檢查后診斷為左膝「鵝足肌腱發(fā)炎」(Pes Anserinus Tendonitis & Bursitis)
，并告訴Jack，運動前后如何伸展與收操
，以及平時膝蓋周圍的穴道 ***
，在服藥搭配針灸治療，2周后
，Jack恢復了他的慢跑計畫
。
什么是鵝足肌腱炎？
鵝足是個解剖的名詞
，指的是在膝部的內側
，由半腱肌、股薄肌和縫匠肌所組成的聯合肌腱構造
，因為外型像鵝掌
，因此稱為鵝足。鵝足肌鍵炎或滑囊炎
，指的就是此處的發(fā)炎疼痛狀態(tài)
。
鵝足肌腱炎典型癥狀：鵝足局部腫痛發(fā)熱、內側膝痛
中醫(yī)師林川祥表示
，內側膝痛是鵝足肌腱炎最主要的臨床癥狀
，特別是當久坐或久蹲后，要站起來瞬間會發(fā)生疼痛
，站起來走一段時間疼痛會減緩或消失
；有些人上下樓梯也會痛，通常上樓梯比下樓梯痛
。嚴重一點時
，鵝足局部會腫痛發(fā)熱
，走路的時候也會痛
；有些人在晚上睡覺平躺，膝蓋伸直的時候也會痛
，因此造成失眠
。
【鵝足肌腱炎7大好發(fā)族群】：
●膝部退化性關節(jié)炎的患者，有超過70%的人合并有鵝足肌腱炎
。原因可能和內側關節(jié)軟骨退化性損傷
，局部發(fā)炎 *** 造成半腱肌攣縮有關
。
●體重過重者，特別是中年以上的「肥胖」婦女
。
●局部肌腱過緊
，需久坐、盤坐
、久蹲的工作族群
；及坐姿習慣不佳，喜歡膝蓋彎曲坐
、盤坐
、跪坐或翹腳的人。
●外翻膝(X型腿)
，或是膝部內側副韌帶不穩(wěn)
、扁平足都是好發(fā)族群。
●需要側向移動
、切入等動作的運動者
，如：籃球、足球
、網球等
。
●長跑選手也是好發(fā)族群，特別是髖部內縮肌無力
，及膝部內側肌群過緊的人
。
●蛙式泳者膝，雖然指的是膝部內側副韌帶的損傷
，但常常合并鵝足肌腱炎
。
中醫(yī)治療鵝足肌腱炎：針灸、微針刀療法、強膝壯筋骨藥方
發(fā)生鵝足肌腱炎原因與膝部內側壓力及張力增加
、鵝足肌腱過緊，以及對于鵝足滑囊摩擦過度有關
。所以中醫(yī)會透過針灸陰陵泉
、曲泉穴、血海穴
，及其附近穴位來放松膝蓋內側的肌群
，并配合傷科手法來松解大腿內側過度緊的肌肉，以及矯正骨盆的位置
；另外
，醫(yī)師也會開立強膝壯筋骨的藥方來加速其復原，例如：四妙丸以及獨活寄生丸、加味健步虎潛丸
、當歸拈痛湯
、桂枝芍藥知母湯；常用的中藥包括：獨活
、桑寄生
、秦艽、川牛膝
、杜仲
、蒼術、黃柏
、威靈仙
、當歸、雞血藤
、防風等藥材
。
中醫(yī)師林川祥表示，對于退化性關節(jié)炎合并鵝足肌腱炎的患者
，若經傳統(tǒng)針灸
、推拿，效果不彰
，現在中醫(yī)還多了一項新利器：微針刀療法
，透過微針刀在膝關節(jié)內側淺層筋膜做精準的松動術，重建關節(jié)內外側力的平衡
，打破惡性循環(huán)
，還原膝蓋原有的靈活性。
在膝蓋酸痛恢復期時
，建議熱敷膝蓋內側及后側
，而不建議直接熱敷在膝蓋上，因為前側膝蓋血液循環(huán)較差且血管細
。
【中醫(yī)膝蓋保養(yǎng)2招】
微蹲馬步： 微蹲馬步是透過膝蓋的閉鎖性動力煉運動
，來強化股四頭肌的力量。
做法： 扶著墻壁或是椅子
，雙腳張開至與肩同寬
，模擬深蹲（如坐虛擬椅子）動作般，膝蓋微彎
，將 *** 保持水平往后頂出去
，（約花4秒的時間）慢慢蹲下，然后 （約花2秒的時間)）起來
，完成一個連續(xù)動作
，反復進行10次。
懷牛膝排骨湯：
材料： 懷牛膝
、排骨
、蘿卜、生姜片
、料酒
、鹽。
做法：
1.懷牛膝洗凈浸泡4小時
，蘿卜洗凈切塊
，排骨洗凈川燙，洗去浮沫
。
2.將排骨
、懷牛膝連同浸泡的水、蘿卜塊
、生姜片
、料酒放入高壓鍋，加入適量的水
3.大火蓋蓋烹煮
，上氣后煮10分鐘關火
。減壓后開鍋，加入適量的鹽攪拌均勻即可盛出
。
鵝足是個解剖的名詞
，指的是在膝部的內側，由半腱肌
、股薄肌和縫匠肌所組成的聯合肌腱構造
。 透過微針刀在膝關節(jié)內側淺層筋膜做精準的松動術，重建關節(jié)內外側力的平衡
，打破惡性循環(huán)
，還原膝蓋原有的靈活性。 在膝蓋酸痛恢復期時
，建議熱敷膝蓋內側及后側
，而不建議直接熱敷在膝蓋上，因為前側膝蓋血液循環(huán)較差且血管細
。
《金匱要略》筆記20｜中風歷節(jié)病脈并治：歷節(jié)病(痛風/風濕關節(jié)炎)
歷節(jié)分三種：風痹
、血痹和歷節(jié)，類似于西醫(yī)的痛風和風濕關節(jié)炎
。風痹的主癥是麻又痛
，處方是甘草附子湯；血痹的主癥是麻而不痛
，處方是黃芪五物湯
；歷節(jié)的主癥是但痛不麻
，痛風只痛不麻的話，歸入歷節(jié)
，處方有桂枝芍藥知母湯
、烏頭湯或桂枝烏頭湯。
寸口是陽脈
，“ 沉 ”代表病在里
，在骨，沉脈就是講骨頭有病
，“ 弱 ”脈代表病在筋
，“沉而弱”代表 病在筋骨之間 。臨床上病人說關節(jié)痛
，就已經看完了
，不用再去摸脈。
中醫(yī)講的 歷節(jié)
，起因都是肝腎兩虛
。腎主骨，肝主筋
，得到歷節(jié)病(風濕關節(jié)炎)的原因是：“ 汗出入水中
，如水傷心，歷節(jié)黃汗出 ”
，跟黃汗一樣
，即黃河邊的渡船夫因天熱流汗后跳入水中得黃汗。很多婦女洗衣
、洗菜或做飯時一會兒冷水一會兒熱水
，或一下烤箱一下冰箱，寒熱變化太快也是造成歷節(jié)病的原因
。 哪些人會得歷節(jié)病呢
？
第一種人是胃氣旺的人?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?趺陽脈 ”就是胃脈
，在沖陽穴位的脈，“ 浮而滑
，滑則谷氣實
，浮則汗自出。 ”“ 谷氣實 ”就是胃氣很旺
，這種人很容易出汗
，汗出當風，使得人體汗出不透
，跟前面說的黃汗是一樣的
。
第二種人主要是女人
，運動少。太陰脈是關脈
，講的是脾臟
，脈弱表示血虛，脾主四肢
，主肌肉，運動少
，脾臟功能不好
，腸胃吸收不是很好，生血的過程也不是很好
，固表能力就不夠
。這個時候風進入體內，也會造成疼痛如掣
。
還有一種人
，就是“ 盛人脈澀小，短氣
，自汗出
，歷節(jié)疼，不可屈伸 ”
，什么叫盛人?“ 盛人 ”就是有錢人
，家里環(huán)境很好的，每天都大口酒大口肉的吃
，然后妻妾又很多
，“ 脈澀小 ”是因為運動很少，養(yǎng)尊處優(yōu)
，于是陽不升
，沒有辦法到達四肢，肉很多只是外表看起來比較實
，其實是中干
，因為這些都是吃很厚的食物產生出來的肥脂，并沒有固表能力
，這個時候脈就比較短小
，“ 短氣，自汗出 ”
，平常喝酒喝得很多的人
，身體里面濕就會很盛。喝酒后感覺是身熱
，但是到身體里面就變成濕
。因為平常沒有運動
，又近女色，喝酒又喝得多
，結果表虛掉里面又濕
，這又是個很容易得到歷節(jié)病的原因。
現代人得到歷節(jié)病則是因為吃西藥過多傷到肝腎
，加上喝酒喝多了傷肝
，近女色過多了又傷腎，這也是肝腎兩虛的原因
，這種“ 歷節(jié)疼
，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致
。 ”所以本身身體是虛的
，加上運動量又少，以致表虛掉
，風就容易進來
，然后風與濕混合在一起，就成為風濕
。一般經常喝酒的人
，可用蒼術澤瀉來解酒，蒼術很燥可以把體內的濕去掉
。
以上這些都是造成歷節(jié)病的種種原因
，了解一下即可，治病很重要
，治好以后要告訴病人改變生活習慣
，比如：不要喝酒當風，女性朋友們做完家務多出去走走
，胃氣實的人不要吃太飽
，吃七、八分飽即可
，等等
。
桂枝芍藥知母湯專治膝蓋的風濕痛 ，一劑知
，同時配合膝五針
，然對手指關節(jié)的風濕痛一點沒用。
桂枝5錢
，白芍4錢
，甘草、麻黃
、炮附子等量
，各3錢
，白術、知母
、防風等量各5錢
，生姜3片。
桂枝芍藥健脾
，桂枝用量稍微重一點
，目的是要讓藥走到四肢。麻黃跟著桂枝到皮表
，白術去濕
，防風祛風去痛，附子去寒
，桂枝芍藥知母湯里白術
、知母
、防風等量大劑用
，甘草、麻黃
、附子等量稍微少量用
。
臨床上看，節(jié)氣改變導致的膝蓋痛也是用桂枝芍藥知母湯
。痛風導致的膝蓋紅腫用甘草附子湯
，也包含在桂枝芍藥知母湯中：桂枝去風，白術去濕
，炮附子去寒
，再加甘草，這四味組成甘草附子湯
。炮附子
、防風可以去痛。
桂枝和炮附子都可以壯心陽
，區(qū)別在于：
·炮附子用于抗惡寒
，心臟跳動磨擦產生熱，是體溫的來源
，炮附子增強心臟的磨擦力
，從而強心火。
·桂枝味厚辛香
，下沉
，入血分，把心火導到小腸
。臨床上
，月經即奶水
，如果奶水無法往下排，最普通的處方是： 四物湯+炒麥芽
，出自《奇方異錄》
，如果力量不夠，加桂枝
。
如果風濕關節(jié)疼痛的病人有便秘
，不要攻下，直接開桂枝芍藥知母湯
，吃完后如果大便恢復正常了
，風濕就去掉了，如果大便還不正常
，一周后處方里再加通利大便的藥
。這是過去人的經驗，然現代人來時已經吃過止痛藥了
，便秘是吃止痛藥的后遺癥
，處方里可直接加大黃、枳實或厚樸
，或大黃附子細辛湯等隨癥加減
。
這個處方也是治療陰虛的主要處方之一 ，專門是用在陰虛的病人身上
。這段是說
，只要病人身體很瘦弱，兩個腳腫起來
，這就是氣血兩虛的人
。身體很瘦又全身關節(jié)痛，一定是脾臟虛掉了
，脾主四肢
、主肌肉?div id="d48novz" class="flower left">
！?頭眩短氣 ”是因為血虛掉
，頭就沒有辦法受到正常的血的供養(yǎng)，造成頭會昏眩
。短氣的原因是因為里濕太盛
，這種狀況出現緣于病人本身里虛，同時濕又很盛
，又兼有寒
。“ 溫溫欲吐 ”這感覺就是胃里面很難過，想吐又吐不出來
。有這種癥狀的病人
，多是在身體里面三焦油網部分受到濕的侵占，中醫(yī)的名詞是“ 胃中有伏熱 ”
，正常的熱應該沉在下面
，寒在上面，所以熱本身是被寒收斂在下面
，熱不該浮上來
。當病人里寒太盛時，這個熱沒有辦法待在下焦
，只好往上跑
，于是熱浮在上面，寒在下面
，變成上熱下寒
，也就是我們講的 三焦氣虛 的狀態(tài)。三焦氣會虛
，就是因為脾胃本身無法正常吸收營養(yǎng)
，影響到三焦也沒有辦法完全運化營養(yǎng)，三焦無法運化時會讓里濕更盛
，加上脾陽不足
，四肢關節(jié)就會空虛
，里虛加上濕停滯太久
，于是濕就逐漸累積于關節(jié)之中，造成四肢關節(jié)都會腫大疼痛
。
“所謂不通則痛也
。”不通的原因是因為里虛掉了
，所以說“身體尪羸者
，統(tǒng)血之藏久虛?div id="jfovm50" class="index-wrap">！苯y(tǒng)血之臟就是脾臟
，久虛掉就是脾臟沒有辦法統(tǒng)血，這個時候因為血沒有辦法充分供應到四肢肌肉上面
，才造成全身關節(jié)都會痛
。“腳腫如脫者
，寒濕下注”
，所以桂枝芍藥知母湯是常被經方家用來補虛治濕于同時的處方。
酸吃太多會傷筋，晚上睡覺腳會抽筋
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！秲冉洝分v：“肝苦急，急食甘以緩之
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！背渣c甜的可以緩解腳抽筋，但必須是天然糖
，人工糖是假甜真酸
。咸吃太多會傷骨，當治病人骨病時要告訴他不要吃咸的
，風濕關節(jié)炎病人也要少吃咸的
。“ 骨傷則痿 ”
，“痿”就是四肢肌肉縮小
，關節(jié)很大。如果是筋傷到
