四逆湯組成,證候分析,方解,醫(yī)案

四逆湯、四逆加人參湯、干姜附子湯、通脈四逆湯、白通湯、通脈四逆加豬膽湯、白通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯等，皆系四逆湯加減方劑，故一般稱為四逆湯類方。八方統(tǒng)為溫經之劑，而前五方純?yōu)闇亟浘汝査帲缓笕?，則救陽之中還著意固陰，故以其為次第。

[方劑組成]甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。

[主治]29，91，92，225，277，323，324，353，354，377，388，389條以上條文指出本方可用于：①發(fā)汗太過或誤治，致亡陽證（29），②傷寒誤下，表證未除而里虛寒為急的證治（91），③表證脈反沉和少陰病脈沉的證治（92，323），④陽衰陰盛膈上有寒飲證（324），⑤少陰陽衰陰盛證（354），⑥太陰下利證（277），⑦表熱里寒、虛陽外越，外陽內陰、內寒外熱等真寒假熱證（225，353，377，388，389）

[證候分析]四逆湯主治少陰陽虛寒化證，乃因心腎陽氣虛寒，陰寒內盛所致。證以惡寒踡臥，精神萎靡，四肢厥逆，下利清谷，嘔不能食，或食入則吐，口不渴或渴喜熱飲，小便清白，舌質淡苔自滑，脈浮而遲或脈沉微等為主。至于真寒假熱證，卻主要為表雖熱而脈遲，則知陰寒在里，而兼下利清谷；虛陽在外，故脈見浮，為表熱里寒證（225）；大汗出熱不退，或身有微熱，是虛陽浮越于外的假象，陰寒內盛，脾腎陽衰，不能溫經脈達四肢，故見內拘急，四肢痛，厥逆而惡寒；嘔而脈弱者，胃中虛寒之故；下焦虛寒則小便自利（353，377）。陽浮上沖則嘔而發(fā)熱、汗出，陰寒內據則下利而惡寒厥逆、四肢拘急、脈微欲絕、小便自利（388，389）。皆由陰寒內盛、陽不潛藏，陽氣外浮，而致內寒外熱、陽極似陰、外陽內陰之證，亦即四逆湯適應證。從病案分析中，甚至還可見到譫狂奔走、吐衄、發(fā)斑、面目紅赤等其他假熱之征。夫六經為病，惟少陰病證最難辨。劉渡舟說：“仲景所述少陰病的脈微細，但欲寐，小便數而白，背惡寒，四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所難者是，雖有惡寒，甚者反不覺寒，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實即‘但欲寐’之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意?！辈粌H如此，臨床如見脈浮而遲，脈七、八至按之不鼓擊者，又當精審細察，才不致認假為真。

再如上述證候發(fā)展過程中，有時于陰寒證中見到發(fā)熱、汗出、身有微熱或煩躁不寧之象，或偶見譫語發(fā)狂、棄衣奔走者，吐血、衄血、身有斑點者，面赤、目赤、顏有浮光者，均當仔細辨析，弄清隱微曲折之狀，辨清寒熱真假。這對治療有陰陽離決之勢的陰盛陽衰重證，能收到挽回生命、轉危為安的效果。

[方解]錢潢云：“四逆湯者，所以治四肢厥逆而名之也。此以真陽虛衰，陰邪肆逆，陽氣不充于四肢，陰陽不相順接，故手足厥冷也。其以甘草為君者，以甘草甘和而性緩，可緩陰氣之上逆。干姜溫中，可以救胃陽，而溫脾土，即所謂四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟焉，此所以脾主四肢也。附子辛熱，直走下焦，大補命門之真陽，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)，而騰達于四肢，則陽回氣暖，而四肢無厥逆之患矣。是以名之曰四逆湯也?！?/p>

陰盛格陽醫(yī)案

張氏仆，病經五日，發(fā)熱脈沉微，口燥，煩躁不眠。曰發(fā)熱為陽，脈沉微為陰，少陰癥似太陽也?？谠铩┰?，乃邪氣內擾，當用麻黃附子細辛湯，以溫少陰之經，而驅內陷之邪，或以孑身安得陰證，別商瓜蔞滋解之法，癥益甚。再脈之沉微轉為虛散，已犯條款，不得已，惟四逆湯一法，或亦可挽回，遂連進二服，是夜得睡，明日熱退脈起而安。 （《續(xù)名醫(yī)類案》）

按：此證為少陰陰盛格陽證。脈沉為里，微為陽虛，如井水之無波，如堅冰之無氣，故治法當溫而不當發(fā)汗。少陰無表熱，惟脈沉反見發(fā)熱者，為太陽少陰表里同病。仲景曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！北景赋醯貌r與此條病機一致，法當溫經散寒，表里兼顧。馬元儀擬投麻黃細辛附子湯，就是按“太少兩感證"論治的。但當時人多疑之，拒服其方，而據口燥、煩躁不眠之癥，別用寒涼滋解之法，更傷少陰陽氣，以致發(fā)熱、煩躁不但不退，其脈由沉微而變?yōu)樘撋?，陰寒更甚，元陽大虛，而形成陰陽格拒的陰盛格陽證。所以，終由馬元儀用四逆湯后，才得眠安熱退，脈起而病痊。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

戴麗三的經典醫(yī)案

傷寒太陽少陰兩感證
李××，女，十八歲。因感寒后發(fā)熱四十余日不退，曾經中西醫(yī)治療，癥狀如故，前來就診。癥見：胸滿、食少，日晡發(fā)熱，惡寒踡臥，不思水飲，二便自利。面色晦暗而黑，舌潤滑，脈沉細如絲。查閱所服中醫(yī)處方，有按陽虛治者，曾用四逆湯、白通湯；有按陰虛治者，曾用青蒿、地骨皮、鱉甲之類及甘露飲等，均無效。按脈癥分析，顯系不足之陰癥。滋陰固非所宜，但為何用扶陽之四逆、白通亦無效?反復思之，此癥之發(fā)熱，系太陽氣機被寒邪郁閉，未能及時解散。太陽之里為少陰(足太陽膀胱與足少陰腎相
表里)，寒邪入里，真陽失運，此為傷寒太陽、少陰兩感之重癥。四逆湯雖能扶陽，但不能驅邪外出；白通湯亦交陰陽之方，但所交者系心腎之陰陽(蔥白引心中之陰下交于腎，附子引腎中之陽上交于心)，不能交表里之陰陽，故無效。此癥之治，全在交表里之陰陽，溫經解表，乃用《傷寒論》麻黃附子細辛湯；處方：黑附片60克 麻絨6克北細辛3克，此方，據清代醫(yī)家鄭欽安云：乃交陰陽之方，亦溫經散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽之陽而內交于少陰。麻黃 苦溫，細辛辛溫，能啟少陰之精而外交于太陽。仲景取微發(fā)汗以散邪，實以交陰陽也。陰陽相交，邪自立解。翌日復診：服藥一劑，發(fā)熱竟退，余癥亦減。宜扶陽抑陰，交通心腎陰陽，處以下二方： 第一方，四逆湯： 黑附片60克 干姜12克 甘草6克 第二方，白通湯： 黑附片60克 干姜15克 蔥白3個 上二方，交叉各服三劑后，精神大佳，飲食增進而愈。 [按]：《內經》謂：其兩感于寒而病者，必'不免于死。 (《素問·熱論》)所謂兩感，指陽經與陰經同時感受寒邪而致病，亦有表里同病之意。在《內經》時代.尚無完善治法，故列為死癥。至仲景時代，則發(fā)展了《內經》理論，豐富了臨床治療方法。這是一大進步?！秱摗肪驼f：少陰病，始得之，反發(fā)熱而脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。發(fā)熱為太陽經感受寒邪，脈沉為少陰陽氣不足，兩感癥也，故創(chuàng)麻黃附子細辛湯，交表里之陰陽，溫經散寒，扶正祛邪，使邪祛而正不傷，扶正而不礙邪。藥僅三味，配伍周詳，效采很好。
本例即典型之兩感癥，若不急扶少陰之陽， 開太陽氣機，則兩感之邪難有出路，煩不易治。茲用脈黃附子細辛湯，實屬有是癥，立是法，用是方，故危重之癥亦愈。寄語學者：凡治外感諸癥，必須熟悉六經錯綜復雜變化之機制， 則病情自無遁形，而施治始可中的。

補腎的最佳選擇 四逆湯加黃芪當歸

四逆湯加黃芪當歸作為一種補腎的食物，他十分有利于提高男生的體力以及抵抗能力，同時她對男生的肝功能、腎功能具有十分大的效果。平常一定要長期食用，絕對不能過多食用，避免上火。吃這種食物，一定要多加調養(yǎng)，多加休息。

當歸四逆湯。 組成劑量：當歸12，桂枝9，白芍10，細辛3，炙甘草3，通草6(克)，紅棗4枚我個人喜歡用的劑量：當歸12，桂枝12，白芍12，細辛5，炙甘草5，通草8(克)，紅棗4枚 功能主治：血虛受寒，癥見手足厥冷，舌淡苔白、脈沉細或脈細欲絕者。原因：平時血虛，外感寒邪，導致氣血被寒邪阻滯，流行不暢。 1、血虛頭痛：平時有貧血，但是四肢冰涼。血虛受寒，肝經有寒導致頭頂頭痛。2、痛經：月經經常錯后，有血塊，顏色暗黑。說明血虛有寒。 當歸四逆湯加元胡12，肉桂5(克)。 3、四肢麻木：四肢冰涼，經常麻木。當歸四逆湯加黃芪15，生姜15，配合后愛紅參氣血湯服用。 4、手遇冷水發(fā)白發(fā)痛，有時變紫：血虛循環(huán)不暢導致末梢血管痙攣和供血不足。當歸四逆湯加黃芪30，雞血藤20(克)。服用15付可康復。 5、女性性冷淡：手腳冰涼而性欲低下者。

當歸四逆加吳茱萸生姜湯：組成由當歸四逆湯加吳茱萸二升，生姜半斤。 功用溫經散寒，養(yǎng)血通脈，和中止嘔。

主治：血虛寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，嘔吐腹痛者。我們說這個當歸四逆加吳茱萸生姜湯是一個當歸四逆湯主要的一個附方。所以它的主治證候，仍然有血虛寒凝，手足逆冷，同時它又內證，寒邪直中，還有犯胃，犯胃嘔吐腹痛，而用到當歸四逆加吳茱萸生姜湯，往往臨床它還有制酸作用。

?「四逆」不是「回逆」

?《金匱要略》中的「奔豚湯」以「奔豚」命名，「奔豚」既是病名，也是癥狀，可見仲景以癥狀命名的方劑并非四逆湯一個。四逆湯作為回陽救逆主方，只要治療心腎陽衰、陰寒內盛所致的證候，不論有無「四逆」，均可應用?！改妗怪荒苋ゾ取⑷ソ獬蛑委?，改「四逆」為 「回逆」，實為邪正不分。若真的要改，「救逆」要比「回逆」更確切。
河南中醫(yī)學院梁華龍先生于2015年5月7日在《中國中醫(yī)藥報》「學術與臨床版」發(fā)表《「四逆」與「回逆」》一文，認為「四逆」當為「回逆」，「四逆湯」當為「回逆湯」。其理由有四：
1.「四逆湯」的命名方法值得商榷；
2.四逆湯的主治病證中沒有提到四逆，用四逆湯治療名不正言不順；
3.要改變「逆」的四肢厥冷癥狀，就要回復到「順」的陽氣敷布狀態(tài)，故曰「回逆」；
4.傳抄之誤，誤「回」為「四」。
筆者認為，上述四點理由，均難以成立。茲簡述如下。
「孤證不引」不可任意擴大適用范圍
梁華龍先生認為：《傷寒論》中方劑命名方法，可分為3類：以藥物名稱命名；沿襲六神方名稱；以方劑功能命名。而以癥狀命名方劑的，只有所謂「四逆湯」。可見，「四逆湯」的命名方法值得商榷。
眾所周知，中國史學傳統(tǒng)中有「孤證不引」的規(guī)范，這里的「引」，是指引用史料典籍中的話證明自己的觀點，現(xiàn)在通常稱作「孤證不立」。僅僅因為其獨一無二，就將其打入另類，并進行修改，這是對「孤證不引」原則的任意擴大。
事實上，《金匱要略》中的「奔豚湯」以「奔豚」命名，「奔豚」既是病名，也是癥狀，可見仲景以癥狀命名的方劑并非四逆湯一個。若認為「奔豚」不是癥狀而是病名，即「奔豚湯」是以病名命名的方劑，那么《金匱要略》中以病名命名的方劑僅「奔豚湯」一方，是不是也要把它改一改呢？
筆者認為，若把「孤證不引」任意擴大到所有獨一無二的事實或觀點上去質疑，則會產生懷疑一切、隨意修改前人觀點的后果，進而引起極大的混亂。
「四逆湯」并非僅治療「四逆」一證
梁華龍先生提出，「厥逆并稱時，則是以虛寒為主的四逆癥狀」，又認為「《傷寒論》中使用四逆湯類共有16處，其中癥狀中有『厥』的3條，『厥逆』的2條，『厥冷』的2條」，卻又說「使用四逆湯類的原文中，沒有一條確定有『四逆』癥狀」。
事實上，仲景善用省文、借代等筆法。如麻黃湯主治風寒表實證，但我們不能要求麻黃湯主治證中必須有脈浮緊；小柴胡湯是少陽病主方，我們也不能要求必須有「口苦、咽干、目?！共拍苡眯〔窈鷾６哪鏈杏?條明確載有主治「厥」「厥逆」「厥冷」，這已很能說明問題。
要求四逆湯主治證必須有「四逆」字樣，并且就算有「四逆」癥狀，換一種說法都不行，則未免有些膠柱鼓瑟。
筆者認為，四逆湯作為回陽救逆的主方，只要是心腎陽衰，陰寒內盛所致的證候，不論有無「四逆」，均可應用。仲景在用四逆湯時提到的「厥」「厥逆」「厥冷」等，都是「四逆」的同義語，不能因為「使用四逆湯類的原文中，沒有一條確定有『四逆』癥狀」，就要改「四逆」為「回逆」。
不可把「回陽救逆」說成是「回逆救陽」
梁華龍先生認為，一般而言，人體的陽氣是從胸腹向四肢發(fā)散敷布的，稱之為「順」，所以感覺冷時四肢先涼，而感覺熱時則頭胸先熱。由于陰寒的相對過盛或者陽氣的相對不足，或者人體氣機的升降出入失常，不能正常地向四肢發(fā)散敷布，就會出現(xiàn)四肢厥冷，稱之為「逆」或「厥」。要改變這種「逆」的四肢厥冷癥狀，就要回復到「順」的陽氣敷布狀態(tài)，故曰「回逆」。
筆者認為，「厥逆」既然是「由于陰寒的相對過盛或者陽氣的相對不足」，正確的治法就應該是「救逆」或者「回陽」。
「回」，梁華龍先生認為「有回復、返回、返還的意思?！辜热绱?，回的對象應該是陽氣，而不是代表陰寒內盛的「手足厥逆」。
后世把四逆湯的作用歸納為扶正祛邪的「回陽救逆」。救，有解除、治療之意?！吨芏Y·地官司》校注云：「救，猶禁也。」《說文解字》云：「止也」?？梢姡f恢復、返回、返還陽氣可，而說恢復、返回、返還陰寒內盛的「手足厥逆」則不可。
「逆」只能去救、去解除或治療。改「四逆」為 「回逆」，實為邪正不分。若真的要改，筆者認為，改成「救逆」要比「回逆」更確切，如《傷寒論》「桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯」。
「四逆」改為「回逆」理由不充分
梁華龍先生認為，在《傷寒論》流傳和轉抄中，既有竹簡的損蝕朽腐，又有抄寫的失誤減筆，致使誤「回」為「四」的可能性極大，因而，「回逆湯」「回逆散」就成了「四逆湯」和「四逆散」。
筆者認為，《傷寒論》中傳抄之誤是有的，但如何判定確系傳抄之誤應當有依據，譬如《傷寒論》中應有類似記載，或在《金匱玉函經》《金匱要略》《脈經》等類似版本當中有「回逆」之名，而不能僅僅因為字形相近就草率作出結論。
再者，改「四逆」為「回逆」后，以下這幾條怎么辦？
《傷寒論》296條「少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。」298條：「少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死?！?30條：「諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！箺l文中的「四逆」，也要改為「回逆」嗎？改了，條文變得無法解釋；不改，傳抄之誤有選擇性也說不通。
梁華龍先生在文章結尾時說：「一家之言，與諸君商榷?！姑黠@是在征求意見，因而筆者也不揣谫陋，發(fā)表一下自己的觀點：「四逆」改為「回逆」，理由不充分，不改也罷。

圓運動的古中醫(yī)學之陽虛喉痛

圓運動的古中醫(yī)學之陽虛喉痛

1.四逆湯

臨床表現(xiàn)：此癥亦由外感而來，微發(fā)熱惡寒，不渴，不食，胸滿氣微，神怠，脈虛遲微小無神。喉痛不甚。

辯證：陽虛喉痛

治法：回陽補中

處方：四逆湯

附片、干姜、炙草各10g，加童便半杯。

病人所在地，上年冬至前后鳴雷，或冬至后不冷，春間即有此病，不速治之即成傷寒少陰證而死。

這種地方陽氣收藏不足，陽氣收藏不足，導致陽氣虛，所以需要補陽。

2.豬腰湯

臨床表現(xiàn)：幼童小兒，當冬至立春之間，嘗有神憊面黃而喉痛者，其脈必微少而遲。

治療：豬腰湯。

豬腰不去內膜，煮濃湯溫服，以補腎氣，腎氣能升，心火自降也。其脈必微而無神，如服涼藥即危。冬至后咳而吐，宜此方。

3.腎氣丸。

臨床表現(xiàn)：如豬膚湯服后，見效又痛者，次咽圈之紅

辯證：乃心火不降，此心火不降，乃腎氣不升

治則：交通心腎。

處方：腎氣丸

腎氣丸5-10g，調服而愈。

方解：腎氣丸促進心腎相交，升降互根。

4.甘草桔梗湯

臨床表現(xiàn)：如溫病而兼白喉，須先治白喉，后治溫病。

處方：甘草桔梗湯。

炙甘草、生甘草各3g，桔梗5g炙草服后，喉痛已減，溫熱加無妨。

服炙草所加之熱，乃胃家之熱，溫病胃熱為順也。

5.生甘草湯

臨床表現(xiàn)：如喉間并無白點，而有紅點

辯證：陰虛火逆

治療：用生甘草降火即愈。

忌用炙草。

6.豬膚湯

臨床表現(xiàn)：如滿喉紅成一圈

辯證：此肺氣不足，不能生津下降

治療：用豬膚湯潤之，或六味地黃丸滋陰乃效。

7.黨參小棗湯

脈虛者，用生黨參15g，小棗十枚，煎湯徐服

方解：使中氣復旺，以生肺氣，肺氣降而生津，自然病愈。

喉痛虛證分辨：

白喉病，如中虛、陰虛、陽虛審查不清，可用試探法。

1.炙草湯試探法

陽虛中虛：用炙草5g煎濃湯服下，痛減輕者

陰虛：用炙草5g煎濃湯服下，痛反加重者，雖痛加重，卻不妨事。

陽氣大虛：如口并不苦，嚼食炙甘草不知甜味。

2.醒后疼痛診斷法

中虛：睡醒痛減

陰虛：睡醒痛加

凡中虛喉痛，面色多紅，服涼藥即死。

凡可食涼藥之病，面色必不紅。

內熱愈實者，面色必深垢而微黃也。

喉癥亦然。

喉癥之死，皆死于中氣亡脫，如中不虛者，雖病至筋肉潰爛，亦不致死。

看喉之法，命病者張口念“哈”字，舌自向下，自能得見患處。凡喉痛，除中虛、陽虛、陰虛三證外，可用刮痧法，一疏通氣血，痛即能止。刮痧法，詳霍亂中。

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