四逆散的臨床運(yùn)用

四逆散方應(yīng)用廣，調(diào)和肝脾為其長(zhǎng)。諸般雜證效固高，瀉痢后重亦可嘗。

四逆散在《傷寒論》中用治少陰病傳經(jīng)熱邪，陽(yáng)郁不伸的四逆證。實(shí)際在臨床中使用四逆散的這種機(jī)會(huì)比較少。但由于該方理法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精煉，應(yīng)用范圍較廣，所以后世治療肝脾（胃）疾病的許多有效藥方，多從此方發(fā)展而來(lái)。因而，正確理解四逆散的組方原則和臨床效用，對(duì)治療一些肝脾疾病，有其重要意義。

四逆散中之柴胡疏肝郁，枳實(shí)理肝氣，芍藥養(yǎng)肝陰，甘草緩肝實(shí)脾。柴胡之開運(yùn)益于脾之虛，枳實(shí)之降和適于胃之實(shí)，芍、草酸甘化陰，柔肝扶脾，以防“土虛不能升木"，調(diào)理中焦脾胃，少一味也不行。實(shí)際在臨床中見肝之病往往傳脾，脾病也常常礙肝，出現(xiàn)肝脾同病的癥侯。四逆散具有既能調(diào)肝培土，又能和胃益木，藥味不多而功專力合，堪稱肝脾病癥的方藥典范。

四逆散用治有"肝氣郁結(jié)”表現(xiàn)的膽囊炎，膽石癥，急、慢性肝炎，肋膜炎以及肋間神經(jīng)痛等許多疾病，均可獲得良好效果，這是人所共知，習(xí)以為用的。但也有些病證，用四逆散療效很好，卻被醫(yī)家忽視。如有的患者，上有頭痛、眩暈、耳鳴、眼花，中則胸悶、脅痛，噯氣不除；下有少腹重墜，二便不調(diào)，內(nèi)則心煩、口苦、食少、腹?jié)M，多夢(mèng)紛紜，外則體倦神疲，時(shí)熱時(shí)冷，周身盡痛?？傊瑥幕颊咧饔^感覺上全身內(nèi)外、上下無(wú)處不病，而且常年治療不見有效。對(duì)這種錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，如不仔細(xì)分析，也容易辨為臟腑皆虧，虛實(shí)兼有，是補(bǔ)是瀉難以著手的疑難大證。其實(shí)。象這種病證，癥候表現(xiàn)雖多，但關(guān)鍵在于肝的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和。證屬肝氣郁結(jié)。正確的治法應(yīng)以“治肝為主，蓋肝氣一舒，諸痛自愈”，用四逆散主之，確實(shí)能起到"治一經(jīng)而諸經(jīng)無(wú)不自愈也”的應(yīng)驗(yàn)。

對(duì)冠心病心絞痛的治療，大多喜用瓜蔞薤白湯之類或活血化瘀的方法，但有部分病人療效并不理想，尤其對(duì)發(fā)病年齡較早，病程較短，身體狀況較好，所謂"初病在氣”的冠心病患者，疼痛部位在胸脅（尤其是左脅）疼痛性質(zhì)攻痛或脹滿、憋悶，每因精神刺激而誘發(fā)或加劇，疼痛時(shí)間常發(fā)于早晨起床或夜間3-5點(diǎn)鐘的寅時(shí)，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的變方枳殼煮散，治療效果都相當(dāng)可靠。若由氣郁發(fā)展到血瘀，一般病程較長(zhǎng)，胸脅疼痛較劇，舌暗脈澀或結(jié)代、沉弦。用四逆散合桃紅四物湯，加桔梗協(xié)同枳殼開胸宣痹，牛膝增助桃、紅行血化瘀，構(gòu)成活血祛瘀，行氣止痛的血府逐瘀湯，對(duì)血瘀氣滯的冠心病患者有一定療效，尤其對(duì)某些變異型心絞痛患者的療效更為理想，用四逆散合手拈散可起到同樣的治療效果。

治療高血壓病，一般習(xí)用滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的方法，其實(shí)高血壓病及至發(fā)展到這種程度，一般需要經(jīng)過(guò)肝氣郁結(jié)→氣郁化火→火劫肝腎之陰幾種病變過(guò)程，然后才能轉(zhuǎn)入肝腎陰虧，肝陽(yáng)相對(duì)亢盛（或肝陽(yáng)無(wú)制肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)）的虛證，只有在這種情況下才能使用滋陰潛陽(yáng)或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的方法。實(shí)踐證明大部分年齡較輕，發(fā)病初期的高血壓病患者，很少見到肝腎陰虧的脈癥；而多有長(zhǎng)期精神刺激，情志不舒，多憂善慮的致病因素，具有頭痛頭暈，胸悶不暢，脈象沉弦等“肝氣郁結(jié)”的典型癥候。用疏肝理氣、活血柔肝的治法，以四逆散為主的柴胡抑肝散、理氣平肝散，皆可起到消除癥狀、降低血壓的良好作用。若氣郁化火，出現(xiàn)明顯的頭痛頭脹、口苦、耳鳴、舌紅、小便赤、脈弦數(shù)等“肝火上炎”的高血壓病，以四逆散減去理氣的枳實(shí)，換上涼肝瀉火的丹皮、梔子，則成為清肝散、清肝達(dá)郁湯、丹梔道遙散等四逆散的變方，均能起到滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)所起不到的降壓作用。

脾胃病有兩種情況需要四逆散。

其一，肝經(jīng)氣郁火旺，影響陽(yáng)明胃的降和?？梢婋涓姑浲矗{肋不舒，嘔吐惡心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣，口苦咽干，大便秘結(jié)，舌紅，脈弦數(shù)等四逆散的適應(yīng)證。若急、慢性胃炎見有上癥，治療宜用戊己丸合四逆散以瀉肝和胃；若屬胃潰瘍，則用四逆散加煅瓦楞、白芷，若泄痢后重，腹痛身熱，用四逆散合黃芩湯加芍藥30克，對(duì)赤白痢疾有很好的療效。瀉痢膿多加少量肉桂，血多加當(dāng)歸9-12克。

其二，脾氣中虛，導(dǎo)致厥陰溫氣之虧敗。常見消瘦乏力，心悸頭暈，煩滿腹痛，大便失調(diào)，食入作脹，心下堅(jiān)大如盤，按之外堅(jiān)內(nèi)虛，如有胃下垂、胃擴(kuò)張，宜用四逆散合枳術(shù)湯，功專力合，具有扶脾消脹的良好作用。若食少便溏，便后脫肛，證明脾陽(yáng)不但不能升運(yùn)，反而進(jìn)一步下陷，這時(shí)需要在四逆散、枳術(shù)湯的基礎(chǔ)上再加補(bǔ)氣升陽(yáng)的參芪湯。

——本段摘自《中醫(yī)精華淺說(shuō)》

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厥陰病方劑及臨床運(yùn)用

一、烏梅丸

古代劑量

烏梅（三百枚） 細(xì)辛（六兩） 干姜（十兩） 黃連（一斤） 當(dāng)歸（四兩） 附子（六兩，炮） 川椒（四兩，去汗） 桂枝（六兩） 人參（六兩） 黃蘗（六兩）

現(xiàn)代劑量（僅供參考）

烏梅（270g） 細(xì)辛（90g） 干姜（150g） 黃連（240g）當(dāng)歸（60g） 附子（90g，炮） 川椒（60g，去汗） 桂枝（90g） 人參（90g） 黃柏（90g）

現(xiàn)代應(yīng)用：

1、頑固型慢性腹瀉，包括潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合癥等查不出實(shí)質(zhì)腸道器質(zhì)病變。

2、主治肝熱陽(yáng)郁證。

二、烏梅甘草湯

治胃痛。

當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸（90g） 桂枝（90g） 芍藥（90g） 細(xì)辛（90g） 甘草（60g） 通草（60g） 大棗（25枚，擘）

主治：脈沉、細(xì)。手足厥冷、腸道發(fā)炎、腹部扯痛。

三、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯

現(xiàn)代劑量（僅供參考）

當(dāng)歸（9g） 芍藥（9g） 甘草（6g，炙） 通草（6g） 桂枝（9g，去皮） 細(xì)辛（9g） 生姜（24g，切） 吳茱萸（30g） 大棗（5枚，擘）

主治：厥陰四逆、內(nèi)有久寒。

四、四逆散

甘草炙 枳實(shí)破，水漬，炙干 柴胡 芍藥各十分(各6g)?

透邪解郁，疏肝理脾。大汗出，熱不去。手腳冷。

五、瓜蒂散

瓜蒂（3.8g，熬黃） 赤小豆（3.8g）

瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖

六 、茯苓甘草湯

茯苓（6g） 桂枝（6g，去皮） 甘草（3g，炙） 生姜（9g，切）

張仲景用本方治療水飲停留于胃中，阻礙氣機(jī)，郁遏清陽(yáng)所致的“厥而心下悸”。

七、五苓散

豬苓（9g，去皮） 澤瀉（15g） 茯苓（9g） 桂枝（6g，去皮） 白術(shù)（9g）

本方常用于急慢性腎炎、水腫、肝硬化腹水、心源性水腫、急性腸炎、尿潴留、腦積水等屬水濕內(nèi)停者。

八、人參附子湯

主治咽喉不利、唾膿血、拉肚子不停。若不好可改為人參干姜湯。

九、麻黃升麻湯

麻黃（7.5g，去節(jié)） 升麻（3.8g） 當(dāng)歸（3.8g） 知母（2.3g） 黃芩（2.3g） 萎蕤（2.3g） 芍藥（0.8g） 天門冬（0.8g，去心） 桂枝（0.8g，去皮） 茯苓（0.8g） 甘草（0.8g，炙） 石膏（0.8g，碎，綿裹） 白術(shù)（0.8g） 干姜（0.8g）

本方主治邪陷陽(yáng)郁，寒熱錯(cuò)雜之證。麻黃升麻湯，方中升散、寒潤(rùn)、收緩、滲泄諸法具備，推其所重，在陰中升陽(yáng)，故以麻黃升麻名其湯。膏、芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍藥、天冬酸苦，收引下焦之液，苓、草甘淡，以生胃津液，歸、術(shù)、萎蕤緩脾，以致津液。獨(dú)是十味之藥，雖有調(diào)和之致，不能提出陰分熱邪，故以麻黃、升麻、桂枝、干姜開入陰分，與寒涼藥從化其熱，庶幾在上之燥氣除，在下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解。

十、干姜黃連人參湯

干姜 黃連 黃芩 人參（各9g）

主治消化性潰瘍。癥見胃脘疼痛，饑餓時(shí)加重，吞酸，納差。舌苔薄黃，脈細(xì)。本方寒熱并用，扶正祛邪?！秱摗酚糜谛南缕τ?、嘔逆、下利等癥。方中干姜辛溫散寒，解脾胃凝聚之陰寒，促脾為胃敷布津液;黃芩、黃連泄熱燥濕，除胃中積熱;人參扶助正氣。四藥合為健脾益氣，溫中散寒，泄熱除痞，平衡陰陽(yáng)，恢復(fù)脾胃受納腐熟、運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能之良方。

十一、白頭翁湯

白頭翁（6g） 黃柏（9g） 黃連（9g） 秦皮（9g）

熱毒痢疾。腹痛，里急后重，肛門灼熱，下痢膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

十二、小承氣湯

大黃（12g，酒洗） 厚樸（6g，炙，去皮） 枳實(shí)（9g，大者，炙）

陽(yáng)明腑實(shí)證。癥見譫語(yǔ)，便秘，潮熱，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重，亦可用之。

2011-56.下列選項(xiàng)中，不屬于《傷寒論》四逆散原方加減法的是

【答案】：A
A。四逆散（《傷寒論》）功用：透邪解郁，疏肝理脾。①辨證要點(diǎn)：本方原治陽(yáng)郁厥逆證，后世多用作疏肝理脾的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以手足不溫，或脅肋、脘腹疼痛，脈弦為辯證要點(diǎn)。②加減變化：若咳者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳；悸者，加桂枝以溫心陽(yáng)；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通陽(yáng)散結(jié)；氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；有熱者，加梔子以清內(nèi)熱。

四逆湯的方法與用量

你好；
方名】 當(dāng)歸四逆湯

【出處】 《傷寒論》

【分類】 溫里劑-溫經(jīng)散寒

【組成】 當(dāng)歸（12克） 桂枝（9克） 芍藥（9克） 細(xì)辛（3克） 通草（6克） 大棗（8枚，擘[bo]） 炙甘草（6克）

【方訣】

【功用】 溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

【主治】 血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。（本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無(wú)脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經(jīng)、肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬血虛寒凝者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服。）

【禁忌】 斟酌。

【方解】 本方證由營(yíng)血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不溫，與四肢厥逆有別。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營(yíng)血，又防栓枝、細(xì)辛燥烈大過(guò)，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。

本方的配伍特點(diǎn)是溫陽(yáng)與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。

【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸生姜，又可治本方證內(nèi)有久寒，兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經(jīng)期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運(yùn)用。

【附方】 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯（《傷寒論》）、黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）

【附注】 本方是養(yǎng)血溫經(jīng)散寒的常用方。臨床應(yīng)用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕為辨證要點(diǎn)。

方劑比較：
《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機(jī)用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里，陽(yáng)氣內(nèi)郁而不達(dá)四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過(guò)腕踝，尚可見身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微，無(wú)力到達(dá)四末而致，故其厥逆嚴(yán)重，冷過(guò)肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥；當(dāng)歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，因其寒邪在經(jīng)不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見肢體疼痛等癥。因此，三方用藥、功用全然不同，正如周揚(yáng)俊所言：“四逆湯全在回陽(yáng)起見，四逆散全在和解表里起見，當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見?！保ā稖?zé)崾钜呷珪罚?

當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、黃芪桂枝五物湯三方均是在桂枝湯基礎(chǔ)上演化而來(lái)。其中當(dāng)歸四逆湯主治血虛受寒，寒凝經(jīng)脈的手足道冷及疼痛證；若在當(dāng)歸四逆湯證基礎(chǔ)上兼見嘔吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；黃芪桂枝五物湯主治素體虛弱，微受風(fēng)邪，邪滯血脈，凝澀不通致肌膚麻木不仁之血痹。
【文獻(xiàn)】 方論 許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷7：“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈；陽(yáng)氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細(xì)欲絕也。故用當(dāng)歸為君，以補(bǔ)血；以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營(yíng)氣；以桂枝、細(xì)辛之苦，以散寒溫氣為佐；以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補(bǔ)其不足；以通草之淡，而通行其脈道與厥也。”

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?/p>

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