真武湯組成,主治,臨床運用醫(yī)案

【組成】茯苓 芍藥 生姜 炮附子各9g 白術(shù)6g

【主治】（1）脾腎陽虛，水飲內(nèi)停證。小便不利，四肢沉重疼痛，畏寒，腹痛下利，或肢體水腫，苔白不渴，脈沉；（2）太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。

【病案】錢某，男，43歲，某酒廠鍋爐工。1996年1月9日來診。自述2個月前開始出現(xiàn)雙上肢震顫，始以為勞累使然而未及時就醫(yī)，后震顫逐漸加重，有時端杯飲水亦致水晃溢出，曾在某省級醫(yī)院作多種檢查，均未明確診斷。患者要求中醫(yī)治療而來診。

診見：雙上肢震顫，脈診時亦然，稍用力固定方止，面色?白似腫，按之不凹陷，吐灰色痰（可能與職業(yè)有關(guān)），大小便尚屬正常，舌質(zhì)淡、苔白潤，脈細(xì)弱。

治以真武湯加減，處方：

附片12g（先煎20分鐘），白術(shù)15g，茯苓20g，芍藥15g，生姜10g。囑服3劑。二診時病人自述服藥后感覺舒服，但觀之雙上肢震顫并無明顯減弱，他癥及舌脈同前。因病人服藥后自感舒服，又無其他不良反應(yīng)，故囑原方再進3劑。三診時病人自述震顫偶爾有停止之時，脈診時已無需再用力固定，舌脈仍同前。說明方已對證，再進3劑。四診時，震顫已明顯減弱，端杯飲水已不外溢，面色始轉(zhuǎn)榮，已無似腫之感，脈也較前有力，再進3劑。五診時震顫偶作且極微，需仔細(xì)觀察方覺，其他癥狀也明顯改善，唯吐灰痰同前。病已十去八九，再進3劑以鞏固療效。（摘自《江蘇中醫(yī)》）

【分析】上肢震顫（肌肉蠕然顫動），西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要與腦部疾患和中毒等有關(guān)，也有原因不明者。本案患者曾經(jīng)西醫(yī)多種檢查，均未查明病因。作者診畢，聯(lián)想到《傷寒論》中論肢體震顫的兩條原文"……發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者……"（第67條）“太陽病發(fā)汗……身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！保ǖ?2條）兩條原文所述皆為發(fā)汗傷及元陽（腎陽），傷陽耗陰，陽氣大虛，筋肉失養(yǎng)，經(jīng)脈失于溫煦，致肢體震顫。鑒于本案患者為“某酒廠鍋爐工”，長期在高溫環(huán)境下工作，陽加于陰則腠理開，使得在表之衛(wèi)陽常呈耗散之勢，而衛(wèi)陽根植于元陽，這確與前述誤用發(fā)汗傷及元陽頗為相似。腎陽是人身陽氣之根，能溫煦生化各臟腑組織器官。腎陽虛衰，脾陽亦不足。陽虛不能固鎮(zhèn)其水，寒水上泛，水氣浸潤，故“面色?白似腫”，“苔白潤”?！鞍粗话枷荨?，此處可理解為邪水較少。四肢稟氣于脾，脾氣不流行，水氣上行攻臂，故見“雙上肢震顫”。陽虛不養(yǎng)筋，筋脈不柔，故“治以真武湯加減"。方中熟附子、生姜溫陽散水，茯苓、白術(shù)健脾助運，芍藥舒筋緩急，合則使陽復(fù)、陰化、水行，筋脈柔順，故震顫向愈。

案中二診時，患者雖“雙上肢震顫并無明顯減弱，他癥及舌脈同前”，但患者“自述服藥后感覺舒服”，故作者并未因此而更方。若沒有二診時的“原方再進”，則不會有三診時“方已對證”之感觸，更不會有五診時“再進3劑以鞏固療效”之欣喜。本案提示對于患者（初）服藥后的各種表現(xiàn)，一定要詳加詢問，細(xì)心體認(rèn)，絕不能因一時的藥效不顯而輕易更方施治。另外，作者認(rèn)為，臨床上只要辨證準(zhǔn)確，仲景方盡量以原藥為佳，若行加減，藥味當(dāng)不過二三；若大量加減，恐違仲景方本旨?？芍^言語中肯，確為運用經(jīng)方之心法。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

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