王四進(jìn)經(jīng)方講座-64-四圣心源勞傷解:精遺遺泄

  金鼎湯還有加減，驚悸之證，土濕胃逆，相火不藏，應(yīng)用茯苓去濕，半夏降胃，桂枝達(dá)肝，芍藥斂膽，龍骨、牡蠣，藏精聚神，以蟄陽(yáng)根。陽(yáng)降根深，則魂謐神安，驚悸不作矣。其上熱者，倍芍藥以清膽火。下寒者，加附子以溫腎水。若病重年深，奔豚凝結(jié)，少腹氣塊，堅(jiān)硬澌寒，此陰邪已盛，緩用附子。當(dāng)燥土去濕，調(diào)其脾胃，后以溫燥之藥，熬膏貼之。詳具奔豚證中。

   黃元御和張仲景去脾濕都是用茯苓，不管多厲害的水濕，包括肝硬化腹水都是。像小柴胡湯加減說(shuō)有水證加茯苓，不用猛烈的瀉水方法，否則會(huì)造成肝昏迷。西醫(yī)抽水也不抽完，張仲景只是在懸飲的十棗湯肺中有水的時(shí)候才用猛烈的瀉水方法。

   金匱要略里面的溫經(jīng)湯有吳茱萸、半夏兩味主藥，也是對(duì)藥。他用吳茱萸走沖脈、調(diào)肝氣，肝氣旺左升能溫養(yǎng)、充于胞宮。半夏走任脈能降胃氣，沖任調(diào)和了就可以溫經(jīng)、受孕，任就是妊娠的意思。桂枝也是左升，麥冬和半夏能右降，經(jīng)血就正常地來(lái)了。白芍、阿膠和當(dāng)歸是養(yǎng)血的藥，加上左升的丹皮活血化瘀，還有炙甘草。如果只用左升的藥不用右降的藥，肝氣過(guò)于生發(fā)任脈就會(huì)不降，她還是不能正常，任脈充、太沖脈盛才能月事以時(shí)下。這個(gè)方子就能治療宮寒、血不足導(dǎo)致的婦女不孕癥。

   傷寒論從大的方面分了幾大類，桂枝類，加芍藥成了太陰的方了，把量動(dòng)了都可以加減。還有加桂桂枝類的，加加減減就變了很多方，柴胡類的方子也是柴胡湯變化來(lái)的。麻黃湯加上桂枝就是發(fā)表，去掉桂枝加上杏仁和薏米就是麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯，都是麻黃湯加減過(guò)來(lái)的。但是得掌握住加減的原則和藥物的性能，不是亂加減的，不但能加減還能合方。左升不足就加大左升的藥，右降不足就加大右降的藥，這就在自己的靈活變化了，加大點(diǎn)量或再加一味藥都可以。

   下面就講精遺部分。 精藏于腎而交于心，則精溫而不走。精不交神，乃病遺泄，其原由于肝脾之不升。丙火下行而化壬水，癸水上行而化丁火。壬水主藏，陽(yáng)歸地下者，壬水之蟄藏也。壬水非寒則不藏，陰陽(yáng)之性，熱則發(fā)揚(yáng)而寒則凝閉，自然之理。壬水蟄藏，陽(yáng)秘于內(nèi)，則癸水溫暖。溫氣左升，是生乙木。升而不已，積溫成熱，是謂丁火。水之生木而化火者，以其溫也。木火生長(zhǎng)，陽(yáng)氣發(fā)達(dá)，陰精和煦，故不陷流。

   這是講往下泄漏的，剛才講神現(xiàn)在講精，六氣解的氣化關(guān)系是黃元御獨(dú)特的發(fā)明，黃帝內(nèi)經(jīng)和歷代醫(yī)家都沒(méi)有講。膀胱水寒了癸水就溫了，寒水在外面包著，腎的陽(yáng)氣就潛藏到里面了。溫氣才能升肝木，之所以木能化成火是因?yàn)樗菧氐?。?yáng)氣旺生發(fā)的時(shí)候，陰液隨著往上升，它就不往下流陷了，否則陰精就遺瀉漏掉了，是陽(yáng)氣固住它后，再托著它往上走的。

   壬水失藏，則陽(yáng)泄而腎寒。水寒不能生木，木氣下郁，則生疏泄。木以疏泄為性，愈郁則愈欲泄，以其生意不遂，時(shí)欲發(fā)舒之故也。遇夜半陽(yáng)生，木郁欲動(dòng)，則夢(mèng)交接。木能疏泄而水不蟄藏，是以流溢不止也。甚有木郁而生下熱，宗筋常舉，精液時(shí)流。庸工以為相火之旺，用知母、黃柏瀉之，是益其癸水之寒，而增其乙木之陷也。

   乙木之升，權(quán)在己土。木生于水而實(shí)長(zhǎng)于土，土運(yùn)則木達(dá)。以脾陽(yáng)升布，寒去溫回，冰泮春生，百卉榮華故也。蓋戊土西降，則化辛金，北行則化癸水；己土東升，則化乙木，南行則化丁火。金水之收藏，實(shí)胃陰之右轉(zhuǎn)；木火之生長(zhǎng)，即脾陽(yáng)之左旋也。土濕陽(yáng)衰，生氣不達(dá)，是以木陷而不升。人知壬水之失藏，而不知乙木之不生，知乙木之不生，而不知己土之弗運(yùn)，乃以清涼固澀之品，敗其脾陽(yáng)而遏其生氣，病隨藥增，愈難挽矣。

   壬水不藏了，地下的陽(yáng)氣就跑到上面來(lái)了，下面水就是涼的了。木是火之母，木里孕火，木頭一點(diǎn)就著，就是木里面蘊(yùn)藏著火的能量。木有往上生發(fā)之性，水寒土濕郁者它長(zhǎng)不上去，就會(huì)出問(wèn)題。在天氣就會(huì)刮大風(fēng)，它里面有這種暴烈之性，越讓它瘀滯它就越要疏泄。將軍之官不受瘀滯，半夜一陽(yáng)初生的時(shí)候，土寒、木郁、水濕、腎寒導(dǎo)致肝木生發(fā)不動(dòng)，就會(huì)夢(mèng)交、夢(mèng)遺，相火不藏逆升上去了。

   溫病派就讓你用知柏地黃丸，說(shuō)你是相火過(guò)旺，需要清降相火。這樣就增加腎水的寒了，本來(lái)不是真正有火，陽(yáng)氣生發(fā)土溫暖木氣自然就上來(lái)了。所以就不要傷到脾胃，木在濕土上就長(zhǎng)不好，還是根在土上，越用涼藥這種遺瀉的病越厲害。他就用了玉池湯。

   玉池湯，炙甘草二錢(qián)，茯苓三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，芍藥三錢(qián)，龍骨二錢(qián)，牡蠣三錢(qián)，附子三錢(qián)，砂仁一錢(qián)、炒、研、去皮。這就好像金匱要略虛勞血痹篇里的桂枝加龍骨牡蠣湯了，就是金鼎湯去半夏加附子和砂仁，附子和砂仁是溫暖腎臟的。

   桂枝加龍骨牡蠣湯是治療虛勞病的，張仲景說(shuō)夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷失精，脈芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交。要用桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、生姜、大棗，也就是桂枝湯加上龍骨和牡蠣。虛勞就是脾腎氣非常虛弱了，但是張仲景也沒(méi)有用補(bǔ)腎的藥，要是溫病派就會(huì)一大堆補(bǔ)腎藥上去了。

   這種病人坎離都敗了，他不治水火而去治脾土，也是在調(diào)中氣。因?yàn)楣鹬庾C用之調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證用之合陰陽(yáng)，龍骨和牡蠣把陽(yáng)氣潛藏到腎水里面。少腹是肝走的地方，水寒導(dǎo)致了木寒，肝主筋，弦急就好像有一根筋繃著一樣，或者是疝氣。發(fā)為血之余，氣血不足發(fā)就落了，少陽(yáng)相火上沖就頭暈?zāi)垦Ａ?，看東西發(fā)花了。虛勞病的脈象就極弱了，吃什么拉什么了。

   失精有好幾種情況，一種是相火妄動(dòng)、有夢(mèng)而遺，再就是比較嚴(yán)重的無(wú)夢(mèng)而遺，再厲害就是大白天遺，就跟紅樓夢(mèng)里面的賈瑞似的。病人越弱的時(shí)候，張仲景用藥越簡(jiǎn)單，不去用那些大補(bǔ)藥。五谷都吸收不了了大補(bǔ)藥就更吸收不了了，這就是虛不受補(bǔ)了。小孩們免疫力差、比較弱了用桂枝湯就可以了，調(diào)他的后天之本，人體逐漸就強(qiáng)壯起來(lái)了。所以黃元御看不上溫病派的醫(yī)生，他連朱丹溪都臭罵一頓，確實(shí)有點(diǎn)曲高和寡了。他終身不得志，就反映到他寫(xiě)的序言里面了，但是他完成了這一部巨作。

   遺精之證，腎寒脾濕，木郁風(fēng)動(dòng)。甘草、茯苓，培土瀉濕，桂枝、芍藥，疏木清風(fēng)，附子、砂仁，暖水行郁，龍骨、牡蠣，藏精斂神。水土暖燥，木氣升達(dá)，風(fēng)靜郁消，遺泄自止。其濕旺木郁而生下熱，倍茯苓、白芍，加澤瀉、丹皮，瀉脾濕而清肝熱，不可謬用清涼滋潤(rùn)，敗其脾腎之陽(yáng)。蓋腎精遺失，泄其陽(yáng)根，久而溫氣亡脫，水愈寒而土愈濕。火土雙虧，中氣必?cái)　Ｎ从惺Ь?，陰虛而生燥熱者。其木郁下熱，脾?yáng)未虧，清其肝火，不至為害。若脾陽(yáng)已虧，誤用清潤(rùn)，則土敗而人亡矣。仲景《金匱》亡血失精之意，后人一絲不解也。

   黃元御主要是用甘草和茯苓補(bǔ)脾胃，他認(rèn)為脾好濕，張仲景會(huì)用到甘草、生姜、大棗。桂枝和白芍這對(duì)藥一陰一陽(yáng)、一氣一血，一個(gè)左升肝木、一個(gè)右降膽火。一般溫病派是用熟地和砂仁，用砂仁去化熟地的滋膩。他好用附子和砂仁，辛味、芳香的砂仁可以調(diào)升降，把瘀滯的脾胃打開(kāi)，被濕氣蒙住脾胃就可以醒脾行郁，就開(kāi)始運(yùn)動(dòng)了。用附子去暖水，木氣生發(fā)風(fēng)就不亂刮了。他沒(méi)有用強(qiáng)烈的收澀藥，把陽(yáng)氣潛藏住就好了。這跟四逆湯是一樣的，干姜可以溫脾土，附子溫腎水。

   濕氣太重木氣生長(zhǎng)不好，下焦就產(chǎn)生濕熱了，用茯苓和澤瀉這對(duì)藥去利濕，澤瀉偏涼性。六味地黃丸就有丹皮茯苓和澤瀉，三補(bǔ)三瀉，先把濁水和濕熱瀉掉。涼性的丹皮可以生發(fā)，能夠活血祛瘀。所以肝臟病不好治，因?yàn)槔锩嬗譂?、有熱、有寒，因?yàn)橛泻陀霉鹬?，因?yàn)橛袩徇€得用白芍和丹皮，生發(fā)的丹皮可以活血、涼血。甲木和乙木淤久了都容易生熱，因?yàn)槔锩嬗心懟稹?/p>

   龍膽瀉肝湯里面又加了龍膽草、柴胡，就是在柴胡類上加減來(lái)的，是后世發(fā)展來(lái)的。逍遙散是金匱要略面的當(dāng)歸芍藥湯加了薄荷等藥，根源都是傷寒論。這些大師們都學(xué)好傷寒論了，知道張仲景的書(shū)可以加減，最后就成了時(shí)方了。老遺精陽(yáng)就沒(méi)有了，再用涼藥把那點(diǎn)陽(yáng)氣傷了人就完了，這樣人就沒(méi)有陰虛燥熱的。

    一位六十來(lái)歲的老太太，活動(dòng)不活動(dòng)都是心下若有堵物，身無(wú)力和脈急數(shù)是外感造成的太陽(yáng)證，眼發(fā)脹和口渴屬陽(yáng)明證，頭暈和口干苦是少陽(yáng)證，大便稀是太陰證。在醫(yī)院檢查說(shuō)是心臟病，吃藥兩個(gè)多月也不見(jiàn)效，因?yàn)槲麽t(yī)沒(méi)有外感的思路。前一段時(shí)間她感冒打了兩針沒(méi)事了，實(shí)際是還沒(méi)有好。去年老伴死了后著急生氣，就造成了少陽(yáng)經(jīng)脈不通。傷寒論上說(shuō)，傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

   這個(gè)方子有花粉針對(duì)的是口渴，干姜入脾針對(duì)的是大便稀?？诳?、大便稀，又有少陽(yáng)證要首先想到柴胡桂枝干姜湯。主要是少陽(yáng)與太陰合病，兩脅不舒服等少陽(yáng)的癥狀多，這種情況經(jīng)常有。如果大便干就是柴胡加龍骨牡蠣湯，就是少陽(yáng)和陽(yáng)明合病。柴胡和黃芩走少陽(yáng)，因?yàn)橛锌诳仕詻](méi)有柴胡湯里面的半夏，半夏是利水的，燥性比較大。牡蠣可以潛陽(yáng)，把往上沖的少陽(yáng)火右降，還有桂枝和炙甘草。

   因?yàn)橛醒勖?、眉間疼的陽(yáng)明癥狀，我就又加了葛根。心下堵就是少陽(yáng)克到胃土了，又加了白芍，配上桂枝和葛根就可以入陽(yáng)明，這就成了葛根、桂枝、白芍、甘草的葛根湯了。加枳實(shí)配合白芍和柴胡成四逆散了，可以用來(lái)疏肝，吃了五副藥脈就緩下來(lái)了。身上也有勁兒了，明顯好多了，其實(shí)就是外感加氣郁。中醫(yī)看病不能有定見(jiàn)，先辨他的癥狀是內(nèi)傷還是外感，把外感排除了再考慮內(nèi)科雜病。

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