葛根湯臨床醫(yī)案舉隅

葛根湯源于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，具有解肌發(fā)表功效。長(zhǎng)久以來，大多醫(yī)家將該方視為麻黃湯、桂枝湯之類方，然傷寒之方并非專為傷寒而設(shè)，若僅從太陽傷寒著眼，將本方視為解表之劑，其應(yīng)用則窄矣。該方配伍巧妙，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢經(jīng)脈血?dú)?、?rùn)燥生津之功，經(jīng)后世醫(yī)家探求發(fā)揮，主治病癥之多、適用病證之廣，遠(yuǎn)超太陽傷寒病之范圍。

筆者臨證喜用《傷寒論》方治療內(nèi)科雜病，尤以葛根湯為最，且遵仲景之旨，靈活化裁，將其用于治療腹瀉、胃脘痛、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等病，常獲良效，茲選案于后，以供借鑒。

典型病例

1.1 小兒秋季腹瀉

案例1：患兒，男，3歲，2012年10月24日就診。3 d前，患兒偶感風(fēng)寒，初起發(fā)熱，流涕，便溏，曾在當(dāng)?shù)剌斠褐委?，但癥狀不減，體溫反增，達(dá)38.7 ℃，瀉下急迫，便溏如水，或蛋花湯樣，日行6～7次，檢查為大便輪狀病毒陽性，再次給予輸液并口服思密達(dá)，療效不顯?？淘\：精神萎靡，發(fā)熱咳嗽，無汗，畏風(fēng)，瀉水樣便，苔薄白，指紋黯紅。辨為太陽陽明合病。此患兒初起風(fēng)寒外束，病在太陽，經(jīng)前醫(yī)輸液服藥后，邪不外解，反內(nèi)迫陽明，使腸道傳導(dǎo)失職而出現(xiàn)腹瀉；病邪未離太陽，故仍發(fā)熱。治以發(fā)汗解表、升清止瀉。方選葛根湯：煨葛根6 g，桂枝1.5 g，白芍1.5 g，炙麻黃1.5 g，炙甘草1.5 g，大棗1枚，生姜1片。每日1劑，水煎服。

患兒服上藥1劑后即熱退，大便已見糞塊，精神好轉(zhuǎn)，服3劑后，大便正常，仍不欲食，咳嗽，按其腹部則哭鬧。此為太陽之邪已解，余熱未清，內(nèi)入陽明，與中焦水飲相結(jié)致升降失常，上犯則咯痰，治應(yīng)清熱化痰散結(jié)。取小陷胸湯化裁：黃連1 g，法半夏1.5 g，瓜蔞2 g，紫菀3 g，枳殼1.5 g。繼進(jìn)2劑后病愈。

按：小兒秋季腹瀉為兒童常見疾病，發(fā)病有明顯季節(jié)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病因是輪狀病毒感染，目前尚無特效藥。由于缺乏對(duì)該病的深刻認(rèn)識(shí)，一些醫(yī)者在病初多給予抗生素治療。殊不知小兒為稚陰稚陽之體，不耐攻伐，盲目輸液易使正氣漸傷，舊疾未罷而新病叢生。本案患兒乃外感風(fēng)寒，病在太陽，本可辛溫發(fā)汗而解，經(jīng)誤治后外邪未解，反內(nèi)迫陽明出現(xiàn)下利?！秱摗け嫣柌∶}證并治》云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”故用葛根湯發(fā)汗解表、升清止瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“葛根，味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”以葛根清陽明之熱并升提清氣，使內(nèi)陷之邪得以外出，此亦是喻嘉言“逆流挽舟”法之意。服藥后熱退泄止，但納差，吐黃痰，為余熱留戀陽明，遂取小陷胸湯化裁以清熱化痰散結(jié)。

1.2 面肌痙攣

案例2：患者，男，52歲，2010年4月9日就診?；颊? d前外出田間勞作，汗出當(dāng)風(fēng)，回家后吹空調(diào)，次日遂出現(xiàn)口角歪斜，言語不清，伴發(fā)熱，自測(cè)體溫38.7 ℃，左耳疼痛、聽力減退，自服“布洛芬片”，汗出后體溫下降，余癥未緩解?？淘\：左側(cè)額紋消失，瞼裂擴(kuò)大，鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌居中，左耳疼痛，聽力減退，伴低熱，惡寒，頭痛連及頸項(xiàng)，口干苦、欲飲水，舌苔薄黃，脈浮帶數(shù)。辨證：風(fēng)寒外束則發(fā)熱、惡寒；太陽經(jīng)氣受阻，津液輸布失常，則項(xiàng)強(qiáng)、口角歪斜；自服布洛芬片發(fā)汗后熱不退，反見口渴，提示邪已化熱，苔薄黃、脈數(shù)均為病入陽明之征。故辨為太陽陽明合病。方選葛根湯加減：葛根18 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙麻黃12 g，生石膏（先煎）15 g，炙甘草9 g，生姜4片，大棗4枚。每日1劑，水煎服。

服上方1劑后全身汗出，次日頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、耳痛好轉(zhuǎn)，是太陽得開、風(fēng)寒外散之象。服6劑后，口角歪斜明顯好轉(zhuǎn)，能鼓腮、吹氣，左眼閉合有力，仍略覺項(xiàng)背強(qiáng)，口干苦，左耳聽力差，耳鳴，耳痛，舌苔白膩，脈弦細(xì)。乃表邪漸散，余熱稽留少陽，治應(yīng)清解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)。取小柴胡湯化裁：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，葛根15 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙麻黃6 g，生石膏（先煎）12 g，炙甘草9 g，生姜3片，大棗3枚。繼服6劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方調(diào)理半月后諸癥俱失。

按：面神經(jīng)麻痹與嗜神經(jīng)病毒感染有關(guān)，目前西醫(yī)常以消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主要手段。本病屬中醫(yī)“口僻”范疇，治療上大多選取牽正散類。本案患者初起汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒外束，故見發(fā)熱、惡寒；太陽經(jīng)氣受阻，津液輸布失常，則項(xiàng)強(qiáng)；發(fā)汗后熱不退、反見口渴，提示熱入陽明；陽明經(jīng)貫頰、循行頭面，陽明經(jīng)失濡潤(rùn)，則口角歪斜。故辨為太陽陽明合病?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》有“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”，與本證病機(jī)相同，故選葛根湯發(fā)汗解肌、舒筋通絡(luò)。葛根入陽明經(jīng)，既可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢經(jīng)脈血?dú)?，又可?rùn)燥生津，清解陽明氣分之熱，有雙解之功，諸藥配合，使表氣通、里氣和，津液輸布可恢復(fù)正常。復(fù)診時(shí)，患者口苦、咽干，為熱郁少陽所致，少陽經(jīng)絡(luò)入耳中，故耳鳴、耳痛，結(jié)合脈弦細(xì)，提示表邪漸散，余熱稽留少陽，故仍選葛根湯解肌舒筋通絡(luò)，以小柴胡湯和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)。

1.3 胃脘痛

案例3：患者，男，44歲，2013年8月19日就診?；颊咴新晕秆撞∈罚?個(gè)月前于貪涼飲冷后出現(xiàn)上腹脹痛，痛不可忍，伴發(fā)熱，納差，在附近醫(yī)院按“胃炎”給予抗生素治療后熱退，但仍納差，胃脘痛，進(jìn)食后加重，癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾先后服用香砂六君子湯、小建中湯等，皆未獲效。刻診：上腹部疼痛，按之亦痛，伴低熱，心煩，口干苦，惡心，時(shí)有嘔吐，腹脹，乏力，大便干，小便黃，舌淡，苔薄膩，脈寸浮關(guān)弦。肝氣郁而化火，則心煩、口干苦；肝氣橫逆犯胃，則惡心腹脹，時(shí)有嘔吐，脈弦亦為肝火內(nèi)盛之征。故辨證為肝火犯胃，治宜疏肝清熱、和胃止痛。予小柴胡湯合小陷胸湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，黨參9 g，黃連6 g，瓜蔞12 g，炙甘草9 g。3劑，每日1劑，水煎服。

服上藥后，腹痛加重，伴發(fā)熱，嘔吐，腹脹，細(xì)詢得知，患者上次患病后常反復(fù)出現(xiàn)低熱、畏寒，伴頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)，身困乏力，遇風(fēng)寒則胃痛加劇。發(fā)熱、惡寒、項(xiàng)強(qiáng)提示表邪未解，反內(nèi)迫陽明，胃失和降，則胃痛、惡心、嘔吐。故應(yīng)辨為太陽陽明合病，治宜發(fā)汗解表、和胃降逆。方選葛根湯加減；葛根15 g，麻黃9 g，桂枝9 g，白芍12 g，姜半夏12 g，炙甘草9 g，大棗4枚，生姜5片。繼服3劑。服上方后，周身微微汗出，胃痛、嘔吐減輕，未再發(fā)熱，守方去麻黃，加黨參10 g，繼服5劑后痊愈。

按：胃脘痛為臨床常見疾病，中醫(yī)治療多從臟腑辨證入手，或疏肝和胃，或行氣活血，或消補(bǔ)兼施，多有效果。然本案患者服藥后癥狀加重，是因忽視其伴隨癥狀，患者雖有胃家實(shí)的表現(xiàn)，但同時(shí)伴有低熱、畏寒、項(xiàng)強(qiáng)等癥狀，提示病雖日久，未離太陽；表邪不解，內(nèi)迫陽明，胃氣上逆，則腹痛、嘔吐，故辨為太陽陽明合病且以太陽為主。病未在少陽，故用小柴胡湯無效；里氣不和，但未成腑實(shí)，故予小陷胸湯攻伐后癥狀加重?！秱摗け嫣柌∶}證并治》有“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”，故選葛根湯加減，重在解肌發(fā)汗、宣達(dá)外邪，加入姜半夏增強(qiáng)降逆止嘔之功。服藥后汗出，表邪得散，經(jīng)氣運(yùn)行正常，則里氣自和，諸癥緩解。若拘于臟腑辨證，機(jī)械地以五行生克制化論治，必蹈首診覆轍。

1.4 三叉神經(jīng)痛

案例4：患者，女，37歲，2011年4月8日初診?；颊?年前與同事爭(zhēng)吵后發(fā)作頭痛、右側(cè)明顯，此后每逢情志不舒或感冒即發(fā)作，疼痛從右側(cè)眉棱骨開始，隨后延及右側(cè)頭部，脹痛欲裂，伴頭暈、心煩欲嘔，在外院診為“三叉神經(jīng)痛”，曾口服卡馬西平，并作局部封閉治療，效果不佳。后曾接受中藥（川芎茶調(diào)散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等）、針灸治療，頭痛仍作?，F(xiàn)癥見：右側(cè)頭痛，常連及前額及眉棱骨，頭暈?zāi)垦＃槲泛?，身困，不易出汗，?xiàng)背拘急，口干欲飲，睡眠不佳，舌淡，苔白，脈浮略緊。辨證：患者伴畏寒、身困、項(xiàng)背拘急、不易出汗，為寒邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利之候；前額及眉棱骨疼痛為主，提示陽明經(jīng)絡(luò)循行不暢；舌淡、苔白、脈浮略緊，為風(fēng)寒外束之征。故辨為風(fēng)寒頭痛，治當(dāng)疏風(fēng)散寒、宣通太陽。方選葛根湯加減：葛根18 g，桂枝12 g，白芍12 g，麻黃12 g，川芎15 g，白芷9 g，細(xì)辛9 g，炙甘草9 g，生姜4片，大棗4枚。每日1劑，水煎服。

服上方3劑藥后，周身汗出津津，頭痛、項(xiàng)急逐漸緩解。守上方加減服12劑后，頭痛、項(xiàng)急諸癥皆愈。

按：三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇，應(yīng)先辨外感內(nèi)傷?！夺t(yī)碥·頭痛》曰：“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛。”

本文來源：中國(guó)中醫(yī)藥信息 ? 作者：趙乾龍

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