經(jīng)方豬苓湯治療泌尿系結(jié)石的療效觀察

豬苓湯出自張仲景的《傷寒論》，主治水熱互結(jié)證，臨床癥見小便不利、發(fā)熱、口渴欲飲、或心煩不寐、或兼有咳嗽，嘔惡，下利；又治血淋，小便澀痛，點滴難出，小腹?jié)M痛者?，F(xiàn)代臨床多用于泌尿系結(jié)石、泌尿系感染等疾病。筆者2011-2013年門診期間用經(jīng)方豬苓湯治療泌尿系結(jié)石16例，對照組采用口服腎石通沖劑（廣東在田藥業(yè)有限公司），療效較好（P

1 臨床資料

2011-2013年期間在我院內(nèi)科門診的病例32例，男 19例，女13例； 年齡20～66歲，平均年齡33。根據(jù)患者意愿隨機分為治療組和對照組。結(jié)石部位：腎結(jié)石和膀胱結(jié)石各23例，輸尿管結(jié)石9例。B超顯示結(jié)石大小均在02～09cm之間。32例當(dāng)中初次發(fā)病者19例，復(fù)發(fā)者13例；以突發(fā)腰部或者小腹部刀絞樣痛呈典型腎絞痛發(fā)作者12例，表現(xiàn)為腰部酸、脹痛或隱隱作痛者為9；以小便異常為主，突發(fā)屎急、尿痛或尿血伴腰部、腹部不適者11例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：除臨床表現(xiàn)外，所有病例經(jīng)B超檢查均提示有結(jié)石存在。

2 治療方法

治療組以經(jīng)方豬苓湯為主方，由豬苓15g、茯苓30g、澤瀉12g、阿膠10g 滑石15g。有尿血者加大、小薊各15g；疼痛劇烈者加芍藥15g、甘草9g、木瓜15g；口干者加生地、玄參、麥冬各12g。隨證加減，每日1劑分2次溫服，20天為1個療程；對照組采用腎石通沖劑口服，一日2-3次，疼痛劇烈者給予阿托品、654-2等解痙鎮(zhèn)痛藥。用藥期間囑患者多喝水，每天喝水量在1500-3000ml、多做跳躍運動。兩組分別治療3個療程后復(fù)查B超。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

治愈：自覺癥狀消失；B超復(fù)查結(jié)石全部排出；顯效：癥狀消失或緩解，B超復(fù)查結(jié)石部分排出或下移；無效：臨床癥狀沒有任何緩解或減輕，B超復(fù)查結(jié)石數(shù)量部位、體積均無變化。

治療結(jié)果見下表：

注：與對照組比較，P

4 典型案例

王某，女，35歲，教師。2011年 9 月7日初診，主訴突然尿血伴右腰部、小腹部脹痛1小時就診。右腎區(qū)叩擊痛++，尿常規(guī)檢查 RBC+++，B超檢查于右腎小盞輸見一 02-07強回聲光團，診斷為右腎結(jié)石，給予豬苓湯加大小薊、芍藥、甘草等服藥3劑后癥狀消失，第20天排出直徑結(jié)石 1枚。經(jīng)B超復(fù)查右腎和輸尿管未見異常。

5 討論

《傷寒論》第223條曰：“若脈浮，發(fā)熱，渴而飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！北痉皆蝹?，傳入陽明或少陰，化而為熱，與水相博，遂成水熱互結(jié)證。臨床癥見小便。不利，發(fā)熱，口渴欲飲，又治血淋，小便澀痛，點滴難出，小腹?jié)M痛者。血淋者屬于中醫(yī)淋證范疇，相當(dāng)于于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系統(tǒng)疾病。關(guān)于淋證，《金匱要略》對癥狀作了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”；對于病因病機，《諸病原候論》提出：“諸淋著，由腎虛而膀胱熱故也”。豬苓湯治療泌尿系結(jié)石的較好效果其根源在于有二：其一，所治泌尿系結(jié)石的病因為熱入日久傷陰，已符合豬苓湯所主治水熱互結(jié)，邪熱傷陰，小便不利證。這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，即辯證論治。并不是所有的泌尿系結(jié)石病人，豬苓湯均可治療，而是看病人是否有豬苓湯證；其二，豬苓湯藥物組成中，五藥合方，滲利與養(yǎng)陰并進，利水不傷陰，滋陰不斂邪。《古今名醫(yī)方論》趙羽皇：“仲景制豬苓湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱，…故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小便亦忌下通，倘陰虛過于滲利，津液不致耗竭乎？方中阿膠養(yǎng)陰，…即于腎中養(yǎng)陰；滑石甘滑而寒，于胃中去熱，亦于胃中養(yǎng)陰；佐以二苓之淡滲者行之，…特用阿膠、滑石以潤之，是滋養(yǎng)無形以行有形也?！必i苓湯以二苓、澤瀉陪滑石以清熱通淋，阿膠以滋陰潤燥，合成清熱滋陰利水之劑。臨床運用中少數(shù)患者出現(xiàn)口干或者口渴欲飲，復(fù)診中于加大阿膠用量或者合增液湯而口干消除。

三十，黃柏及白頭翁類方

黃柏類方

東子：黃柏性寒。黃芩黃連黃柏所治，古稱血分。

黃柏之長：治小便出血，大便帶血。

黃柏之短：黃柏性寒。易致胃寒虛冷證。

統(tǒng)計《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，以黃柏入湯劑的有四首方，分別是梔子柏皮湯、大黃硝石湯、白頭翁湯和白頭翁加甘草阿膠湯，前兩方主治黃疸，后兩方主治痢疾，用量在二兩至四兩之間。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：味苦，寒。主治五臟腸胃中結(jié)氣熱，黃疸，腸痔，止泄痢、女子漏下，赤白，陰陽蝕瘡。

《名醫(yī)別錄》：無毒。主治驚氣在皮間，肌膚熱赤起，目熱赤痛，口瘡。久服通神。?

黃煌：黃柏主治身黃、發(fā)熱而小便不利且赤者。兼治熱利。身黃首先是指皮膚、黏膜、鞏膜黃染之類。發(fā)黃有陰陽兩類，陰黃者黃色晦黯如煙熏，并有惡寒身冷，舌淡苔白膩；陽黃者黃色鮮明如桔色，并有身熱汗出、舌紅苔黃膩，黃柏所主者，顯是后者。臨床也有無身體發(fā)黃而汗出衫黃者，或小便不利而黃者，或婦人帶下淋漓色黃者，或下肢皮膚潰爛或腳癬而流黃水者，或下肢浮腫，舌苔黃膩者，也可視作黃柏主治。發(fā)熱者，主要指身體惡熱，汗多，或皮膚紅腫熱痛。小便不利，指小便量少黃短，甚至如紅茶色，常有尿頻尿急尿痛，或尿道分泌物色黃等表現(xiàn)；小便不利常伴口渴、浮腫等證。后世凡身體下部之病，如陽痿、遺精、淋濁、帶下、經(jīng)漏、痿痹、便血、瀉痢、痔瘺、丹毒流火、濕疹等病見上述諸證者，使用黃柏很多。

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梔子柏皮湯

原文：傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！秱摗罚?61）

原方：肥梔子十五個，擘? 甘草一兩，炙? 黃柏二兩? 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

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大黃硝石湯

原文：黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》

原方：大黃 黃柏 硝石各四兩 梔子十五枚? 右四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。

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《外臺秘要》黃連解毒湯，又名四味黃連除熱湯，成藥為四季三黃丸

原文原方：《外臺秘要》：“前軍督護車者，得時疾三日已汗解，因飲酒復(fù)劇，苦煩悶干嘔，口燥呻吟，錯語不得臥，余思作此黃連解毒湯方。黃連三兩，黃芩、黃柏各二兩，梔子十四枚，擘。右四味，切，以水六升，煮取二升，分二服，一服目明，再服進粥，于此漸瘥。余以療凡大熱甚，煩嘔呻吟，錯語不得眠皆佳，傳語諸人，用之亦效。此方解熱毒，除酷熱，不必飲酒劇者。此湯療五日中神效”。

《外臺秘要》：“胃中有燥糞，令人錯語，正熱盛亦令人錯語。若秘而錯語者，宜服承氣湯；通利而錯語者，宜服下四味黃連除熱湯”

注：黃煌：感染性疾病，很多分泌物是黃色的，那就用黃色的水來治，黃連、黃芩、黃柏、梔子煎出來的水是黃色的，那就用黃色的水治療黃色的病，如皮膚感染流黃水，陰道感染流黃帶，感冒流黃涕，眼屎發(fā)黃，都可以用黃連解毒湯。黃連解毒湯的體質(zhì)：1、體格較強健，面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗紅或紫紅；2、舌質(zhì)紅暗紅，質(zhì)堅斂蒼老，舌體轉(zhuǎn)動不靈活或僵硬，表現(xiàn)為口齒不清或失語等。其舌苔多見黃或黃膩，脈象多滑利或數(shù)疾；3、腹部肌肉較緊張，按之有力或有不適。4、易煩躁、焦慮、好動，焦慮或抑郁，易失眠多夢，易頭昏頭痛，易于記憶力減退、注意力不集中等；平時喜涼惡熱，喜涼飲，皮膚常有癤瘡，或易于腹瀉，口干口苦，常有口舌潰瘍，咽痛，小便黃短，多有足癬，女性多有黃帶；5、體檢可見血壓偏高，心率偏快，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白偏高。

醫(yī)案：

宋志驤：林某，男，33歲。住上陡門。2015年4月30日一診。形體：形高壯實，膚暗唇紅，頭發(fā)粗黑直。主訴：肛周腫塊，疼痛一周。病史：一周前無故出現(xiàn)肛周腫塊，五角硬幣大小，按壓疼痛，用麝香痔瘡膏外抹治療無效，大便通暢，余癥無殊，舌紅苔薄黃脈有力。六年前肛周曾出現(xiàn)一樣腫塊，初始抹麝香痔瘡膏有效，反復(fù)幾次后，疼痛腫大明顯，西醫(yī)以肛周膿腫手術(shù)切開排膿治療痊愈。這次患者來測血壓時，順便說起后，給予嘗試性治療?；颊吒哐獕菏罚y以控制。黃連解毒湯三帖，黃連5 黃芩12 黃柏8 生梔子12。一月后來測血壓，說三帖藥后肛周腫塊疼痛立即消除，今天再來測血壓，肛周均正常。當(dāng)時為什么選用黃連解毒湯？因為正在讀桑木崇秀《漢方診療便攜》，書上講到炎癥性疾病，根據(jù)體質(zhì)實虛而不同處方，實證若見胸脅苦滿用大柴胡湯，無胸脅苦滿，大便秘結(jié)用三黃瀉心湯，若大便通暢用黃連解毒湯。再觀察患者體質(zhì)壯實，頭發(fā)粗黑沖冠狀，唇紅起皮，脈有力，明顯實火體質(zhì)，所以用了黃連解毒湯。但臨床療效卻使我意外。

黃煌：春節(jié)前，我接到X女士的病情反饋。她說口腔粘膜疼痛特別嚴重，不僅無法進食，而且連說話也感到困難。晚上睡不著，自己觀察口腔頰粘膜通紅。她是我跟蹤觀察的口腔扁平苔蘚的重點病例。她體型中等，皮膚細膩，眼睛有神。其病損部位在左側(cè)磨牙齒齦，經(jīng)常充血糜爛。她服用的基本方是甘草瀉心湯，一年多來病情控制尚滿意，但在月經(jīng)期、緊張勞累后還會小發(fā)。不過如此大發(fā)作尚不多見。我改方：黃連5克、黃芩15克、梔子10克、黃柏10克、制大黃5克、生甘草20克。半月后反饋：藥后疼痛迅速緩解，現(xiàn)進食已經(jīng)沒有不適感。口腔扁平苔蘚是口腔粘膜最常見的疾病之一。好發(fā)于中年女性，病因不明，疲勞、焦慮、精神緊張可以誘發(fā)，也有人認為與機體免疫功能紊亂有關(guān)?？谇槐馄教μ\的病損常呈對稱性，主要表現(xiàn)為白色條紋、丘疹、斑塊，甚至充血糜爛，患者進食和說話時會感到疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對扁平苔蘚缺乏有效療法，根據(jù)我以往的經(jīng)驗，經(jīng)方甘草瀉心湯、小柴胡湯對此病有效，可以控制發(fā)展。此次X女士案例又提示黃連解毒湯合大黃甘草方對此病也有效。黃連解毒湯是瀉火要方，原主治苦煩悶干嘔，口燥呻吟，錯語不得臥的熱病患者，但后世應(yīng)用不拘于熱病，凡是煩躁易怒、口干口苦、心悸、失眠、舌紅堅老、脈滑數(shù)等為特征的體質(zhì)的各種疾病都可以使用?；颊弑緦倩痼w，再因口腔疼痛導(dǎo)致失眠，且口腔粘膜通紅，當(dāng)屬黃連解毒湯證無疑。用大黃，是除痞瀉熱，配黃連、黃芩，便是經(jīng)方瀉心湯。用大量甘草，是取甘草修復(fù)粘膜的功效。說來也怪，如此苦寒重劑，X女士服用后居然不覺得苦，說湯液甜絲絲，有甘草味。為何不用甘草瀉心湯？是沒有心下痞、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，而且先前也服用此方效果欠佳；為何不用小柴胡湯？是沒有往來寒熱、胸脅苦滿，形色也不憔悴。特別是發(fā)作后口腔粘膜通紅如火，則上述兩方中的參夏姜棗似乎吃不下，因為她稍吃辛辣就疼。發(fā)作已經(jīng)控制，能否完全治愈？我囑咐她繼續(xù)服用原方觀察，如藥味太苦，則減少服用量。我期待為她尋覓到一張能治愈頑疾的對證良方。黃連黃芩過量使用會導(dǎo)致食欲下降，但是藥證相應(yīng)后一般不會出現(xiàn)這個反應(yīng)。藥證相應(yīng)的主要依據(jù)之一是口感：患者不覺得藥味太苦，入口也不困難。

日月：29歲的小魏昨天（2012年1月14日）復(fù)診了，和7天前相比，已是判若兩人。

7天前，一位“壯漢”，在兩位愁容滿面的老人陪同下，走進我的診室，老年女性說：“大夫，俺這孩子得了個【神病】，看過好多醫(yī)院了，就是好不了。。?！边煅是忆粶I下！追問病史，原來是一位“強迫癥”患者，每天強迫自己洗手，50次以上！手每碰一個地方之后，必須要洗手，且洗很長時間，若不，則覺手上有臟東西，甚至覺得臟不可耐，故強迫自己反復(fù)洗手，自己也深以為苦，但難以控制?；貞浧鹨?，是在一次維修化糞池之后，便漸漸出現(xiàn)?？催@位“壯漢”，1.8米以上的個頭，人叫一個“壯實”！面色暗紅，長圓臉，細長眼睛，眼神不柔和，這讓我想起了面如重棗的“關(guān)公”。

患者自覺頭部昏沉，不清爽，心煩胸悶；咽部猶如物撐，被迫輕昂著臉，眼睛向上看著；胸腔內(nèi)好像有“火苗子”竄來竄去；眠差；便干；口舌干燥，喜涼飲。望其舌：質(zhì)暗紅，苔白罩黃。診其脈：滑數(shù)。按其腹：充實有力。

處方：黃連解毒湯合半夏厚樸湯合溫膽湯加大黃（黃連6黃芩15黃柏10梔子15半夏15厚樸15蘇梗15茯苓15陳皮15甘草6枳殼15竹茹10大黃6）。7劑。昨天復(fù)診，眼神柔和了，面色暗紅大減，頭較前清爽，胸咽部舒適，胸中“火苗子”息去大半，睡眠改善。最關(guān)鍵的是，洗手已不超過10次每天！臟不可耐的念頭偶爾閃現(xiàn)。上方繼服，7劑。

分析：1，本案緊緊抓住“自覺手上有臟東西，甚時覺得臟不可耐”這一主證，即黃師所說“（半夏厚樸湯）適用于以咽喉異物感乃至軀體感覺異常、腹脹、惡心為特征的疾病”，選用半夏厚樸湯。

2，該患體型壯實，面紅頭昏，心煩胸悶，便干眠差，渴喜涼飲，皆是黃連解毒湯證。

3，溫膽湯有緩沖精神緊張，調(diào)整應(yīng)激閾值，提高應(yīng)激能力的作用，以應(yīng)對“自覺臟不可耐”。

4，本患的高療效，有賴于“方——病——人”相應(yīng)。

5，該患隨訪至昨天（2012年2月12日），病情穩(wěn)定。

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白頭翁類方

《臨床應(yīng)用漢方處方解說》：“藥效：消炎，收斂，止血。用途：熱性下利?！?br>
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白頭翁湯

原文：1．熱利下重者，白頭翁湯主之?！秱摗罚?71）《金匱要略·嘔吐下利病脈證治第十七》

2．下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！秱摗罚?73）

原方：

傷寒論：白頭翁二兩? 黃柏三兩? 黃連三兩? 秦皮三兩? 上四味，以水七升，煮取 二升，去滓，溫服一升。不愈，更服一升。

金匱要略：白頭翁二兩 黃連三兩 黃柏三兩 秦皮三兩

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服。

醫(yī)案：

夜雨寄北：彭某，男，80歲，體型中等，農(nóng)民。主訴:大便秘結(jié)，頻頻要去上廁所，但是又上不出來，只能解出一點點大便，不干不稀，里急后重感，解大便肛門灼熱感，小便頻急。一般喝涼水，不喝熱水，睡眠一般，飲食一般，體力正常。舌紅苔黃膩，脈滑有力，指診前列腺部按之如石一樣硬，推不動（當(dāng)時擔(dān)心摸錯了，又叫了一個同事指診了一下，感覺相同）家屬要求辦理住院。

2016-5-5腹部彩超：前列腺輪廓欠清晰，形態(tài)規(guī)則，大小約42＊74＊63mm

2016-5-7總前列腺特異性抗原測定TPSA 49.580ng/ml（正常范圍0-4.0），游離前列腺特異性抗原測定10.460ng/ml(正常范圍0-0.93)，未做前列腺穿刺，病情未告知病人，與家屬交代，考慮前列腺癌，建議去上級醫(yī)院檢查確診。家屬不愿意，仍繼續(xù)在本院治療。

2016年5月10日處方，白頭翁湯合當(dāng)歸貝母苦參丸加味，白頭翁8黃連12黃柏12秦皮8當(dāng)歸12浙貝母12苦參12全瓜蔞12白花蛇舌草12半枝蓮12半邊蓮12，三劑。服后患者感覺舒服，無不適，諸癥狀稍微減輕。原方不變，每日一劑

2016-5-22復(fù)查總前列腺特異性抗原測定TPSA 17.250ng/ml，游離前列腺特異性抗原測定3.720ng/ml

2016年6月11日，一共服藥30付，患者本人訴：癥狀全部沒有了，大小便都很好。一個月期間西藥只間斷輸了頭孢和克林，服用普樂安片，未用其他藥物。指診前列腺硬塊消失。

繼續(xù)鞏固，再服30付。

2016-6-14復(fù)查，TPSA 3.250，F(xiàn)PSA 0.510，均在正常范圍。繼續(xù)服用原方。患者訴喝藥喝得想吐了。囑吃三天，停一天。

2016-7-1復(fù)查彩超：前列腺輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則，大小約23＊33＊22mm,實質(zhì)光點均勻，內(nèi)未見明顯異常。

2016-7-2出院帶藥，原方，囑咐三天吃一副藥，吃半個月后，改為一周吃一幅藥。

淡菊清水：女，36。陰癢再發(fā)。坐臥不寧，略有痛感，無它不適。前曾用白頭翁湯速愈！繼用前之經(jīng)驗，以濕熱走前陰對治。方：白頭翁20黃柏30黃連30秦皮30，另加苦參20車前子20大黃5薏苡仁1把.一劑二日服。此方，與前次比：一是劑量加倍，煎煮一次，二日服用，略去煎煮之煩；二是家中無赤小豆，略去；三是加車前子，考慮清濕熱；四是加微量大黃大黃，思路來自胡老用豬苓湯治療泌尿系疾病，常用大黃。效：晚服一次，早晨無感覺，并無腹瀉。祥問：喝了8小口，估計太少。晨再服。午曰：好多了。為防止少喝，親自倒小半碗，監(jiān)督服下。下午癢止，愈。

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白頭翁加甘草阿膠湯

原文：產(chǎn)后，下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》

原方：白頭翁二兩? 秦皮三兩? 黃連三兩? 柏皮三兩? 阿膠二兩? 甘草二兩? 上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠，令消盡，分溫三服。

注：虛極，即虛脫。阿膠止血，顧護津液。甘草保水，防脫水。

醫(yī)案：

潤土：胡某，女，51歲。多年前患有腳癬，三年前白帶增多，如豆腐渣樣色黃，有異味。自購藥物外洗或栓劑外用。病情時好時壞，今年又增周身竄癢、刺痛、皮疹。西醫(yī)診斷：皮膚真菌感染，霉菌性陰道炎。經(jīng)西醫(yī)口服、輸液、外用等治療月余效果不佳，又用民間驗方治療多日仍不理想。某日求診于我，體型瘦弱，面色萎黃，精神稍差。兩脈濡數(shù)，舌質(zhì)光紅無苔，舌體瘦小?？诳嘌矢?，喜飲。綜合分析當(dāng)為邪熱傷陰血，血虛生風(fēng)。該用何方？此時忽然想起在井岡山姚梅齡教授對白頭翁湯精彩演講。于是便用白頭翁加甘草阿膠湯加味來治療。處方：白頭翁20克，黃連10克，黃柏10克，秦皮10克 ，甘草10克，阿膠10克，當(dāng)歸15克，白芍15克，生地15克。五劑。病人走后一直未復(fù)診，三個月后病人終于又來了，說：五劑藥吃完病幾乎好了，沒有什么不適。自以為好了，既過食辛辣、酸臭等物。現(xiàn)在又有病發(fā)的跡象。通過四診情況仍用上方加減。

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腎結(jié)石和膀胱結(jié)石吃什么比較好呢？忌吃什么呢？

1多喝水.不憋尿；2少喝啤酒；3肉類.動物內(nèi)臟要少吃；4少吃食鹽；5慎食菠菜；6睡前別喝牛奶；7不宜多吃糖；8晚餐早吃；9多吃蔬菜和水果；10適當(dāng)減少蛋白質(zhì)的攝入。

禁忌飲食搭配：1牛奶＋巧克力：2菠菜+豆腐：3柿子+白薯：4柿子+雞蛋：5紅茶+冰凌：6海鮮+啤酒

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