附子湯臨床新用解析
道醫(yī)
2023-06-25 15:06:20
附子湯出處 漢·張仲景《傷寒論》
。
功效 溫經鎮(zhèn)痛
，驅除寒濕
。
方藥組成 附子2枚(炮，去皮
，破8片)
，茯苓3兩
，人參2兩
，白術4兩，芍藥3兩。
服法與禁忌 上藥5味
，以水8 L
，煮取3 L，去滓
，溫服1 L
，日3服。
經方方論
本方為真武湯去生姜易人參加重白術
、附子的劑量組成
，意不在宣散水氣，而在驅寒濕
，溫腎陽
。方中附子溫經鎮(zhèn)痛，驅寒壯陽
，加白術健脾滲濕
，兩藥相合，溫陽化濕
，助健脾腎
，人參益氣養(yǎng)心，與白術茯苓配
，益氣健脾
，溫運中州。芍藥和血止痛
，益營以通血痹
，故陽虛身痛之癥消矣
。
經方新用
●附子湯加干姜15g
，甘草12g，治療中焦虛寒
，脘腹冷痛
。
●附子湯加當歸18g，阿膠15g(烊化)
，桂枝12g
，雞血藤30g，治療血虛寒滯之周身疼痛
。
●附子湯加防己10g
，五加皮10g，豨薟草20g
，羌
、獨活各12g，地龍20g，治風寒濕痹痛
。
●附子湯配制草烏9g(先煎
，服前調蜜1兩沖服)，桂枝15g
，細辛6g
，治療寒痹骨痛。
醫(yī)案舉例
患者
，女
，39歲。素體薄弱
，外出做生意
，露宿街頭，賊風寒侵肌腠
，常覺下肢冒冷氣
，遇寒更甚，重著麻木
，行動不便
，夜掣痛，屈伸不利
，舌淡苔白
，脈沉緊。
辨證:寒濕痹痛
，血瘀絡阻
。
治法:溫經散寒，活血通絡
。
方藥:附子湯加制草烏9g(先煎)
，黃芪30g，當歸15g
，羌
、獨活各12g，青風藤20g
，丹參30g
，土元15g，服前調蜜1兩沖服
，旬余而愈
。
按語
附子湯與真武湯同屬溫化水濕之劑，共治陽虛寒盛之少陰病
。附子湯側重治療寒濕流注關節(jié)而致周身疼痛
，真武湯同為陽虛而設，兼理脾虛，濕漬臟腑而致水氣
，方藥配伍所不同者
，附子湯倍術附加人參，溫補元陽除寒濕
，止痹痛
，真武湯中重用生姜，目的在于溫散水氣
。
大黃附子湯中附子重用至三枚，其意義何在
？
大黃附子湯所治之證是由寒邪與積滯互結于腸道所致。治宜溫散寒凝
，通下大便
。方中辛熱之附子重用至三枚，一是取其溫里散寒
，止腹脅疼痛
，為君藥；意在制約大黃的寒性
，以溫陽通便
，瀉下寒積，即變寒下藥為溫下之用
。
經方導讀「大黃附子湯」
大黃附子湯
【方歌】
大黃附子細辛湯
，寒積腹痛便秘方，
冷積內結成實證
，功專溫下妙非常
。
【原文】脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。(金匱腹?jié)M：15)
【釋義】 本條論述寒實內結的腹?jié)M痛證治。 脅下包括兩脅及腹部
。脅下偏痛，謂一側脅下痛
，而非兩側脅下俱痛
。緊弦脈主寒主痛，是寒實內結之征。發(fā)熱
，因其脈不浮不滑
，可知既非陰盛陽浮之兆，也非外感表邪之象
，更非陽明腑實之征
，而是陰寒內盛，陽氣被遏
，營衛(wèi)失調的反映
。本證雖具大便不通，脅下偏痛
，卻有別于第1條所述“不滿者必便難
，兩胠疼痛”。其區(qū)別在于：前者為虛寒
，當溫補
，故曰“虛寒從下上也，當以溫藥服之”;本條為實寒
，當溫下
，故曰“寒也，以溫藥下之
，宜大黃附子湯”
。方中大黃瀉下通便，附子
、細辛溫陽散寒止痛
，并制大黃寒涼之性。三藥相合
，溫通大便而瀉內結寒實
，為后世溫下劑的祖方。
虛寒多喜按，實寒多拒按
。 （編者加）
大黃附子湯方
大黃三兩 附子三枚(炮) 細辛二兩
上三味，以水五升
，煮取二升
，分溫三服;若強人煮取二升半，分溫三服
。服后如人行四五里
，進一服。
【功效配伍】 大黃附子湯溫通攻下
。方中大黃瀉下通便
，以治其標;附子
、細辛溫散寒結，以治其本
。三味合用共奏溫陽散寒
、通腑祛積之功。上三味藥
，水煮去滓
，分三次溫服，服藥相隔時間可縮短至人行四五里
，進一服
。若身體強壯者可增量。
【方證論治辨析】 大黃附子湯治腹?jié)M
，寒實內結證
。癥見脅下偏痛，發(fā)熱
，脈緊弦
。可伴形寒肢冷
、腹部冰涼
、口氣清冷、舌苔黏膩等癥
。
此腹?jié)M多因風寒由臍腹侵入
，影響脾胃健運功能，致消化傳導失職
，形成寒實內結;或由素體陽氣不運
，胃腸寒氣與糟粕相結成實。脅下偏痛
，指脅腹偏痛
，或偏于左脅腹，或偏于右脅腹
，是因胃腸寒結
，大便秘結，腑氣不通
，濁氣上攻;脈緊弦主寒
、主痛，為寒實內結之象;
發(fā)熱 ，既非表熱
，又非里熱
，此乃寒實內結
，陽氣郁滯
，營衛(wèi)失調。 本證寒實內結已形成
，當以溫藥溫通攻下
，方用大黃附子湯。
【辨治要領】
(1)寒實內結以脅腹疼痛
、大便不通
、脈弦緊為主要特征。
(2)臨床應重視藥物配伍
。一方之中是寒溫并用
，還是寒溫單用，應據(jù)證情而定
。大黃附子湯中細辛與附子同用
，溫陽散寒，合大黃治寒實積聚于里
，屬
溫陽通便法 。 若細辛、附子配麻黃
，則為麻黃附子細辛湯
，屬
溫經解表法。 可見藥物配伍靈活是張仲景用藥的特色之一
。
(3)腹?jié)M有寒熱虛實之不同
，且病因、病位復雜
。仲景舉例論及實證有偏脹
、偏積、兼表之別
，虛證有在脾
、在腎、兼飲之異
，虛實夾雜證則有寒實
、虛熱之分，并先后提出厚樸七物湯
、附子粳米湯
、厚樸三物湯、大柴胡湯
、大承氣湯
、大建中湯、大黃附子湯
、赤丸八方證
，看似雜亂無序
，實寓對比、鑒別之意
，示人只有掌握了辨證論治的方法
，才能做到胸有成竹，左右逢源
。
（編者加）【原文】病者萎黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。(金匱腹?jié)M：4)
寒實內結
，里陽衰微者
，預后不好。如胸中寒實內結
，癥見病者面色萎黃
，口躁不渴，為陰盛陽微之象
，若再見下利不止
，則為中陽敗絕，臟氣下脫
，正虛邪實
，故預后不好。
【原文】夫瘦人[1]繞臍痛 ，必有風冷[2]
，谷氣不行[3]，而反下之
，其氣必沖
，不沖者，心下則痞也
。(金匱腹?jié)M：8)
注釋：
[1]瘦人：指體格消瘦
，正氣虧虛之人。
[2]風冷：指感受風冷寒邪
，或貪食生冷
。
[3]谷氣不行：指飲食不化，大便不通
。
寒實內結
，若誤用苦寒藥攻下，則生變證
。如寒結繞臍疼痛
，谷氣不行
，大便不通，反用苦寒藥攻下
，若出現(xiàn)氣上沖者
，為正氣較強
，猶能抗拒寒下藥之力
，則不會發(fā)生變證;如無氣向上沖逆者，為正氣本虛
，又被寒下藥戕傷
，邪氣勢必陷于心下，而繼發(fā)心下痞證
。
【疑難解析】 “繞臍痛”有虛有實
，《傷寒論》的239條云“病人不大便五六日，繞臍痛
，煩躁
，發(fā)作有時者，此有燥屎故使不大便也
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！边@是實證。本條的繞臍痛
，是體虛臟氣薄弱
，感受風冷所引起。二者在癥狀上似乎相近
，其實完全不同
，臨證時應全面考慮，進行辨證
，庶不致誤
。
【用方思路】
仲景論攻下之法有寒下、溫下
、潤下
、逐水、逐瘀等法
。大黃附子湯是溫下法的代表方
，其辨證要點與承氣輩有嚴格區(qū)別。另外
，
《金匱要略》三物備急丸(大黃、干姜、巴豆)溫通攻下，治療冷積便秘，其功效與本方相似，可資參考。 后世醫(yī)家在大黃附子湯的啟發(fā)下創(chuàng)立的溫脾湯
，用于陰寒內結
，陽虛不運的虛實夾雜證，如
《千金》溫脾湯 由大黃
、附子
、干姜、人參
、甘草組成
，可兼顧脾虛;
《普濟本事方》溫脾湯 由厚樸、干姜
、附子
、大黃、桂心
、甘草組成
，可兼顧脾虛氣滯。
仲景治陳寒痼冷善用附子、細辛
，如大黃附子湯治寒實內結僅配一味大黃，即可達溫通攻下
，引邪從里從下而解;《傷寒論》治少陰虛寒兼太陽傷寒的麻黃細辛附子湯
，僅加一味麻黃溫經發(fā)汗，引邪從表從外而解
。此二方主藥不變
，藥僅一味之差，便有邪從表或從里解之異
，可見仲景用藥之妙
。另外，此二方在藥物用量上有差異
，如《古方作法舉隅》云：“麻黃細辛附子湯中附子只用一枚
，此方附子用三枚，所以然者
，麻黃
、附子、細辛是三味溫藥
，只相助而不相制
，故附子一枚足也。此方大黃苦寒且系三兩，若只用附子一枚
，豈不為大黃牽制
，阻礙其已寒興陽之功?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?
臨證治療寒實內結證
，若氣滯甚者，加厚樸
、枳實;若腹痛甚者
，加芍藥、甘草;氣血虛者
，加黨參
、當歸;治療疝氣
，加吳茱萸
、小茴香、川楝子
、橘核
、荔枝核、青木香
。大黃附子湯臨床用于治療慢性胃炎
、十二指腸壅積癥、膽道蛔蟲癥
、急性膽囊炎
、粘連性腸梗阻、慢性腎炎
、尿毒癥等疾病
。
【加減與合方】
（1）臉黯紅、腰腿疼痛
、下肢皮膚干燥
、舌紫黯者，合
桂枝茯苓丸 。
（2）伴有膽囊炎膽石癥發(fā)作
，發(fā)熱疼痛者，合
大柴胡湯 。
（3）疼痛如電擊樣
，合
芍藥甘草湯 。
【注意事項】
（1）本方用藥比較峻烈，多用于疼痛重癥
，普通的疼痛，不宜輕易使用。
（2）方中的附子量比較大
，應先煎1小時以上
，同時，配合生姜更好
。
（3）疼痛劇烈時
，需要連續(xù)給藥。張仲景原文“服后如人行四五里
，進一服”
，推測第1次與第2次服藥間隔大約30分鐘。
相關閱讀：
1
、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:"脅下偏痛
，發(fā)熱，其脈緊弦
，此寒也
，以溫藥下之，宜大黃附子湯
。"
2
、《金鑒》引張璐:"大黃附子湯，為寒熱互結
，剛柔并濟之和劑
。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法
。蓋暴感之熱結而以寒下
，久積之寒結亦可寒下乎?大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下寒結
，即兼大黃之寒以導之
。寒熱合用，溫攻兼施
，此圣法昭然
，不可思議者也。"
3
、《成方便讀》:"陰寒成聚
，偏著一處，雖有發(fā)熱
，亦是陽氣被郁所致
。是以非溫不能散其寒，非下不能去其積
，故以附子
、細辛之辛熱善走者搜散之
，而后用大黃得以行其積也。"
附子的臨床應用
2017-12-08? 同春堂
【名稱】 : 附子/附片/黑附子
【分類】 : 溫里藥
【功用】 : 回陽救逆
，溫補脾腎
，散寒止痛。大辛大熱
，溫陽逐寒
。
【性味】 : 大辛. 大熱。有毒
【歸經】 : 心
、脾
、腎經.
【用法用量】 : 一錢至三錢，一般認為最好先煎
。
【使用注意】 :用法與用量】內服：煎湯
，1～3錢；或入丸
，散
。外用：研末調敷。
【宜忌】
；陰虛陽盛
，真熱假寒及孕婦均禁服
。
【藥名及炮制】 : 制附子
、黑附塊、熟附子
、淡附片（為烏頭塊根
，經水（即鹽鹵）浸后供藥用再用清水漂清后用豆腐同煮，然后去豆腐
，乾燥
。（外地因炮制方法不同而有熟附片、黃附塊
、明附塊等區(qū)別
，現(xiàn)上海地區(qū)不再區(qū)分。）生附子
、咸附子（為烏頭塊根
，經水梫制，洗凈后
，切片曬干供應藥用
。生附子毒性較熟附片為強，須嚴格控制使用
，一般只供外用
。）
【方例】 : 四逆湯《傷寒論》：附子、干姜、甘草治療寒少陽病
，陰寒內盛
，陽氣欲脫，而有腹痛下利
，四肢厥冷
，脈微細欲絕?div id="4qifd00" class="flower right">
！局卸九c處理】烏頭堿對各種神精末稍及中樞先興奮后麻痹
。致死量：烏頭酊2毫升，烏頭堿2毫克
。狀癥：先有唇舌發(fā)麻
、惡心，手足發(fā)麻
，繼之運動不一
、嘔吐、心慌
、面白
、膚冷、胸悶
、煩燥
、痛覺減退、心跳慢弱
、血壓下降
、呼吸緩慢、吞咽困難
、言語障礙
、呼吸中樞抑制。間有抽搐
，急性心原性腦缺血綜合證
。可能突然而死亡
。處理：高錳酸鉀洗胃
，保暖，注射較大劑量的阿托品
。麻痹重者給興奮劑
、吸氣、人工呼吸
、輸液
。休克可用正腎上素
、
【應用】 :
1、用于厥逆亡陽
、脈微欲絕等癥
。附子辛烈而熱，主要用于冷汗自出
、四肢厥逆
、脈微弱，或因大汗
、大吐
、大逆的6，常配合人參
、干姜
、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓
、亡陽厥逆者
，用附子、人參外
，須再加龍骨
、牡蠣等固澀斂汗藥；如果大出血后引手足厥冷
、汗出脈微
，可以用參、附
、龍
、牡配合麥冬、五味子等同用
，以回陽救陰。
2
、用于腎陽不足
、畏寒肢冷，脾陽不振
、腹痛
、便溏等癥。附子弁鉈m補元陽
，益火之源
，凡腎陽不足、命火衰微
、畏寒肢冷
、陽萎
、尿頻之癥，皆可應用
，多配伍肉桂
、熟地、菟絲子
、山萸肉等同用
；如脾陽不振、脘腹冷痛
、大便溏泄之癥
，又可用附子配合益氣溫脾的的黨參、白術
、干姜
、炙甘草等藥同用。
3
、用于風寒濕痹
、周身骨節(jié)疼痛等癥。附子藥性溫熱
，能祛除寒濕
，因此對風濕痹痛屬于寒氣偏勝者，有良好的散寒止痛作用
，常與桂枝等品合用
。
【附子的功效】；回陽救逆
，補火助陽
，散寒除濕。
治陰盛格陽
，大汗亡陽
，吐利厥逆，心腹冷痛
，脾泄冷痢
，腳氣水腫小兒慢驚，風寒濕痹
，踒躄拘攣
，陽萎，宮冷陰
，疽瘡漏及一切沉寒痼冷之疾
。
(1)回陽救逆：有較強之回陽作用。用于畏寒
、肢冷
、脈微欲絕之虛脫
，常配伍人參，或干姜
、甘草)
。
(2)補益陽氣：附子辛熱，其性走而不守
，能通行十二經
，故凡陽氣不足之證均可用之，尤能補益腎陽
。補腎陽常配肉桂
。
(3)祛寒止痛：本品大熱，祛寒力強
，故能治寒邪內侵之胃腹疼痛
、泄瀉，以及寒濕阻絡之痹痛
。
注意藥物的配伍
有益的配伍：附子與干姜
、甘草配伍，不僅能加強溫里作用
，且可減少附子毒性
，故在祛寒劑中三者常一起應用，其原理是三者配伍后生物堿發(fā)生了化學變化
，使毒性大大降低
。
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不宜的配伍：附子反貝母、栝樓
、白芨
、白蘞、半夏
，畏犀角
，故附子與上述藥物不宜配伍。
附子配伍治六頑疾
附子
，始載于《本經》
，因附于烏頭（母根）而生長，故名附子
