名老中醫(yī)治療病毒性腦膜炎醫(yī)案

林某，女，37歲，成都某廠工人。初診：1977年8月24日。

患者兩周前開始頭痛發(fā)熱、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流淚，在該廠職工醫(yī)院診斷為感冒。服一般感冒藥后頭痛加重，臥床不起，自覺頭微動或腳一著地，即感前額兩側內(nèi)有撞擊樣劇痛，并伴腰痛、發(fā)熱。體溫39.6℃，血壓（90~100）/（50~60）mmHg，心率96次/分，心律齊。白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞占82%，淋巴細胞占18%。腦脊液透明、無凝塊，蛋白定性陰性，細胞計數(shù)25/mm3，五管糖試驗陽性。頸部微有抵抗力。邀省人民醫(yī)院內(nèi)科會診，診斷為急性感染。用青、鏈霉素后，病員出現(xiàn)譫語、煩躁、幻覺、精神失常、小便癃澀、雙手緊握、兩眼向右斜視、面色潮紅、舌轉動不靈等癥狀。復經(jīng)本市某精神病院與某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會診，查小便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)膿球、蛋白極微。結合以上檢查，確診為病毒性腦膜炎、尿路感染。予抗感染、脫水、激素和細胞活化劑等治療，并行利尿，鼻飼安宮牛黃丸及銀翹白虎湯等中藥，治療數(shù)日，未見好轉。此時，病員所在廠領導建議請宋教授會診，適宋教授有恙，不能前去，乃由病員家屬口述病情，并請該廠醫(yī)院主管醫(yī)生持病歷前來介紹。經(jīng)詳細詢問發(fā)病后逐日變化情況，認為病雖險惡，尚可挽救，同意處方，前后九診，均根據(jù)該廠醫(yī)院逐日觀察，并整理記錄如下。

現(xiàn)癥：高熱，神志昏迷，呼吸喘促，鼾聲如雷，但喉間并無痰鳴聲。面色潮紅，唇紫，面部及手腳抽搐、震顫，多汗，舌體卷縮。小便時通時閉，大便黃褐溏臭。舌質(zhì)紅燥，中后部有灰色膩苔。據(jù)癥分析，病員系素體陰虧，后感風暑為病，故初起有似感冒，治療不當，極易內(nèi)陷心營，而出現(xiàn)手足兩厥陰證。暑邪內(nèi)陷，灼液成痰，痰熱閉阻，神志被蒙，呼吸阻塞，此鼾聲氣促所由作也。余如手足抽搐、強直、震顫等癥，無非木火同氣，心營熱盛引動肝風所致。

中醫(yī)診斷：暑風內(nèi)陷心包，手足厥陰同病。急宜清心開竅、養(yǎng)液豁痰、涼肝息風，須待痰開熱透，始能免于內(nèi)閉外脫。予清宮湯合犀角地黃湯加味。

犀角（銼粉，紗布包煎）4.5g 廣玄參18g 生地黃18g 蓮子心9g 丹皮9g 生白芍9g 連翹9g 膽星6g 石菖蒲9g 石決明（先煎）30g 川貝母9g 竹茹9g 麥門冬9g

2劑。

上藥煎湯送服安宮牛黃丸，日3次，每次半粒，研成細粉，連同藥汁鼻飼送入。方中犀角、玄參、蓮子心、連翹、麥門冬系清宮湯，用以清心開竅，為咸寒甘苦法，直清膻中熱邪，加生地黃、丹皮、白芍為犀角地黃湯，用以清營涼肝解毒，再加膽星、菖蒲、貝母、竹茹豁痰開竅，佐石決明鎮(zhèn)肝息風而解痙，送服安宮牛黃丸以除邪穢、解熱結、開內(nèi)閉而醒腦通神。湯丸并進，急癥急治。

二診：8月27日。據(jù)家屬說，當24日持處方回廠時，因患者氣促痰鳴，呼吸困難，院方已做氣管切開術，當夜即將中藥用鼻飼送下2次。2劑后，手足抽搐震顫次數(shù)減少，高熱遂降，但仍昏迷不清、小便癃澀、面色潮紅、汗多。此系營熱漸透，內(nèi)閉未開，心熱不能下行，故小便阻塞。上方去石決明、蓮子心、丹皮、連翹、白芍，加郁金、天竺黃、丹參、木通、車前子、蘆根、通草清心豁痰兼利小便，導熱下行。

犀角（銼細粉，紗布包煎）4.5g 廣玄參18g 生地黃24g 麥門冬18g 丹參9g 膽南星9g 天竺黃9g 廣郁金9g 淮木通4.5g 淡竹葉9g 車前子（包煎）18g 蘆根60g 通草9g

4劑。

上藥煎湯沖服安宮牛黃丸，每次半粒，每日3次，安宮牛黃丸服至痰少神清時停用（前后共服10余粒）。湯藥中淡竹葉、蘆根、通草先煎半小時后，再下余藥同煎。4劑藥汁仍用鼻飼。

三診：8月29日。服上方3劑后，余劑尚未服完，病情穩(wěn)定，面部及手足抽搐、震顫停止，身熱大減，神識漸清，呼之時而能答、時而不知。輕度咳嗽，呼吸氣緊，痰少質(zhì)稠，汗出，面色潮紅，大便褐色溏薄。暑熱內(nèi)陷心營雖有減退，但陰傷驟難恢復，痰熱尚未全開，病久納減，胃氣垂絕，急予清心利痰、養(yǎng)陰滋液、開胃兼利小便為治。

犀角（銼粉，紗布包煎）1.5g 廣玄參18g 生地黃24g 麥門冬18g 釵石斛9g 天花粉18g 雞內(nèi)金9g 竹茹9g 炒麥芽12g 陳皮6g 川貝母9g 通草9g 蘆根60g 冬瓜仁18g

4劑。

四診：9月1日。鼻飼上方3劑后，第4劑未服完，病情大減，神志清，小便通，胃氣漸開，能進稀粥、面條等半流質(zhì)食物，舌苔轉薄白，舌質(zhì)紅，咳嗽止。但仍面色潮紅，嘴唇干燥，午后汗多，大便褐色，微溏且臭，并突發(fā)呃逆。此系爐煙雖熄，灰中有火，胃中有熱，胃氣上逆不止。前方去雞內(nèi)金、炒麥芽、陳皮，加生石膏、刀豆殼、柿蒂以清胃降逆。2劑。

五診：9月2日。服上方2劑后，呼吸平穩(wěn)，呃逆止，大便仍為褐色軟便，唇干，面色潮紅，額部汗多。系暑風病后，余邪尚存，氣液兩傷，宜清熱降逆、益氣生津，用竹葉石膏湯化裁。

朝鮮參（小火另煎，兌沖）4.5g 廣玄參18g 麥門冬18g 釵石斛9g 川貝母9g 天花粉18g 玉竹參9g 生石膏（先煎）15g 法半夏9g 淡竹葉9g 甘草6g 白粳米30g

4劑。

米熟湯成，濾后服用。方中竹葉、石膏辛涼甘寒，清陽明余熱；人參、麥門冬、玄參、石斛、玉竹參等清滋氣液；半夏一味用于甘寒滋液藥中，以降逆和胃、轉輸津液。

六診：9月8日。上方服4劑后，面色潮紅、額部汗多、嘴唇干燥均消失，但終日嗜臥，表情淡漠，食欲不振，解褐色稀便，矢氣多，舌苔白厚。此系暑熱之邪傷陰耗液，神失所養(yǎng)，氣液兩傷，故神倦嗜睡，不思飲食，宜滋陰養(yǎng)液，以吳氏加減復脈湯化裁。

朝鮮參（另煎，兌沖）3g 釵石斛9g 玉竹參9g 麥門冬6g 炙甘草6g 大生地24g 阿膠（烊化，兌沖）9g 茯苓18g 棗仁9g 炒谷芽12g 炒麥芽12g 雞內(nèi)金9g 生白芍9g

6劑。

據(jù)吳鞠通說：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈?！庇謧叭肷訇幱杏掳Y，溫病后期邪熱耗傷陰液，患者神倦嗜臥，亦有少陰欲寐之象。少陰主藏精，厥陰為藏血之臟，腎精肝血，同時受損，均宜復脈湯，以復其精血；加炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金者，是為醒脾開胃，防膠、地之滋膩。

七診：9月18日。服4劑后，患者精神、飲食好轉，能自動轉側。但大便干燥，面色潮紅，額部微熱汗出，每日午后體溫37.5℃，有3~4小時低燒。此仍屬暑風病后，余熱未盡，陰液受傷，虛熱內(nèi)擾之象，以養(yǎng)陰液、清虛熱、益氣健脾為治。

朝鮮參（另煎，兌服）4.5g 懷山藥18g 棗仁9g 釵石斛9g 生地黃18g 麥門冬9g 白芍9g 地骨皮9g 天花粉9g 廣玄參9g 炒谷芽12g 炒麥芽12g 甘草6g

6劑。

方中人參、山藥、炒谷芽、炒麥芽、甘草益氣健脾，其余諸藥養(yǎng)陰清熱。

八診：9月24日。服4劑后，上述諸癥全消，患者能下床活動，但虛羸少氣、全身困乏。仍益氣養(yǎng)液以善后，但減小其劑量。

朝鮮參（另煎兌服）4.5g 懷山藥12g 釵石斛9g 白芍9g 麥門冬9g 生地黃9g 玉竹9g 黃精30g 廣玄參15g 炒谷芽12g 炒麥芽12g 甘草6g

九診：10月22日。上方服至30劑后，諸癥消失。經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會診，為病毒性腦膜炎恢復期。仍以養(yǎng)陰液之法施治。

朝鮮參3g 生白芍18g 生地黃18g 阿膠（烊化，沖服）9g 炙甘草9g 茯苓9g 黑芝麻9g 麥門冬6g

上方服10劑后，痊愈，無后遺癥。

按：《內(nèi)經(jīng)》謂：“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑?！泵鞔豕?jié)齋說：“夏至后病熱為暑，相火令行，感之者自口齒入，傷心包經(jīng)絡，甚則火熱制金，不能平木，而為暑風?！笔铒L為病與暑溫、伏暑類似，但暑風起病多因風熱外邪引發(fā)，外癥頗似感冒，如辨證不清，投以辛溫升散解表之劑，暑熱最易內(nèi)陷心營而致痙厥險證。本例入院兩周前，頭痛發(fā)熱、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流淚，系暑熱之邪伏于內(nèi)，風熱之邪感于外。此時未予辛涼平劑以輕清宣解外風，而作一般感冒治理。初期邪在肺衛(wèi)，瞬即內(nèi)陷心包，病機飄忽，幾難遏制。根據(jù)當時癥狀，初診即認作患者素體陰虧，復感風暑為病，治不得當而內(nèi)陷心營，出現(xiàn)手足兩厥陰證。及時給以清心開竅、養(yǎng)陰豁痰、涼肝息風之劑，湯丸并進，幸能痰開熱透，神識漸清，此為治療中第一關鍵。此后，因患者臥床過久，全未進食，身體既虧，暑濕蘊蒸不解，三診時即于養(yǎng)陰豁痰藥中適當加入醒胃健脾之品，佐以清心利小便藥物引導暑濕下行。3劑后，病情大減，神志全清，小便已通，胃氣稍振，這是治療中又一關鍵。對出現(xiàn)的呃逆頻頻、面色潮紅未退，斷為胃氣虛衰，余熱上沖，予竹葉石膏湯加味以清滋氣液，數(shù)劑即止。及至六診時患者各癥雖已消失，但出現(xiàn)神倦嗜臥、不思飲食，以吳氏復脈湯為主方加減，始終貫徹養(yǎng)陰液、清虛熱、益氣健脾之法。直至患者能下床活動，但虛羸少氣，胃氣未復，仍不用甘溫補益施治，而宗養(yǎng)陰益氣，少佐醒胃健脾之法，以圖善后，竟收全功。吳鞠通《溫病條辨》說：“痙厥神昏，舌短煩躁，手少陰證未罷者，先與牛黃紫雪輩，開竅搜邪，再與復脈湯存陰，三甲潛陽。臨證細參，勿致倒亂?！北纠\治深符此論。

——本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗錄》一書

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