大半夏湯合枳實(shí)梔子豉湯、大黃甘草湯加味治療噎膈兼反胃嘔吐
道醫(yī)
2023-06-25 23:28:08
唐某
，男
，36歲
，渡口市職工。初診：1981年2月15日
。進(jìn)食時(shí)食管燒灼梗阻
，胸后壁梗澀疼痛
，食后10余分鐘必嘔吐
，病已經(jīng)年
。西醫(yī)診為反流性食道炎，鋇劑造影為食道下端狹窄
，屢治少效
，來蓉求治。
患者消瘦
，疲憊
，疑慮重重
。每餐進(jìn)全流質(zhì)飲食
，入即吐出食物并夾多量稀涎。胸骨中后及近胃脘處灼熱疼痛
，掣引肩背
。心悸氣短，腹脹暖氣
，口苦咽干
，不寐，大便干結(jié)難出
，小便黃少
，舌紅、苔黃中膩
，脈弦微數(shù)
。此乃胃中燥熱久郁，津虧液耗
，痰氣瘀結(jié)而胃失和降
，導(dǎo)致食道梗阻，證屬噎膈?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)已津虧液涸
，胃氣虛損，邪熱壅塞
，腑氣難通
。宜標(biāo)本兼顧
、補(bǔ)虛瀉實(shí)、滋潤通降配用
，急護(hù)垂絕之胃氣
。以大半夏湯合枳實(shí)梔子豉湯、大黃甘草湯加味
。
梔子豉湯<div id=)
、大黃甘草湯加味治療噎膈兼反胃嘔吐.png" />
人參（白曬參）6g 法夏10g 焦山梔12g 香豉10g 炒枳實(shí)10g 竹茹10g 陳皮10g 天門冬18g 花粉18g 生大黃4.5g 甘草4.5g 白蜜30g
二診：2月23日。服4劑后
，食道胃脘灼熱及進(jìn)食梗澀減輕
，疼痛掣引消失，腑氣漸通
。食流質(zhì)食物后仍反胃嘔吐
，但次數(shù)減少，時(shí)間延后（半小時(shí)后嘔出）
。噯氣
、咽干等癥有減。再進(jìn)前法
，上方去大黃
、陳皮、竹茹
，加代赭石
、蘇子、柏子仁
、枸杞子
。
三診：連服8劑后，灼熱疼痛
、窒塞
、暖氣等基本消失，可進(jìn)飲食
，食后1小時(shí)許吐食物殘?jiān)八崴?div id="jfovm50" class="index-wrap">，量已減少。氣短心累緩解
，精神轉(zhuǎn)佳
。仍咽干，舌紅少津
，然苔膩已退
，脈趨緩和。用《金匱要略》麥門冬湯加味
，養(yǎng)陰潤燥
、和胃降逆
。
沙參30g 麥門冬30g 法夏12g 黃連4.5g 懷山藥18g 代赭石（先煎）18g 大棗6g 谷芽12g 麥芽12g 梗米30g 甘草6g
四診：3月27日。服上方15劑
，灼痛
、梗阻已除，口和
，咽不干
，納食知味，能進(jìn)一般食物
，不再嘔吐
。共調(diào)治1月半，患者體重增
、精神爽
，持方回去繼續(xù)調(diào)治。12月來信
，已完全康復(fù)
。
按：本例為燥熱津虧所致的噎膈兼反胃嘔吐。用大半夏湯潤燥補(bǔ)虛
、和胃降逆以通關(guān)格
；枳實(shí)梔子豉湯消郁通窒，祛胸膈邪熱
；大黃甘草湯通腑瀉火
，去腸滯。三方合用有潤燥養(yǎng)陰
、降逆泄熱之效。并遵《景岳全書》所教：“此病最不易治
，既能受補(bǔ)
，必須多服，方得漸效
，以收全功
，不可性急致疑，一曝十寒
，以自誤也
。”故守《金匱要略》麥門冬湯方義
，顧護(hù)中氣
，調(diào)治善后，多服獲愈
。
——本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗(yàn)錄》一書
傷寒論筆記：梔子豉湯類證
? ? ? ? 發(fā)汗吐下后
，虛煩不得眠
，若劇者，必反復(fù)顛倒
，心中懊惱
，梔子豉湯主之。若少氣者
，梔子甘草豉湯主之
；若嘔者，梔子生姜豉湯主之
。
? ? ? 一
、對虛煩的看法
? ? ? ? 這個(gè)地方用了虛煩，世人對虛煩的解釋彼多
，郝萬山講課
，說這個(gè)虛不是正氣的虛，而是指這個(gè)熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)
。有形的病理產(chǎn)物則指的是：痰
、水、飲
、食積
、瘀血、蟲積等
。所以他認(rèn)為這個(gè)熱邪是無形的熱邪
，還沒有和痰飲、水濕
、食積
、瘀血相結(jié)，仲景不僅不用"實(shí)"字
，反而用的是"虛"
，所以這里的"虛煩"是和"實(shí)煩"相對的，像大承氣湯的適應(yīng)證有心煩
，那是實(shí)煩
。像大結(jié)胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實(shí)煩
，只不過指的是邪氣沒有和有形的病里產(chǎn)物相結(jié)合
，而不是說正氣虛。
? ? ?有很多醫(yī)家對虛煩進(jìn)行了論述
，如氣血陰陽的虛證
，如五臟的虛證，皆可以易導(dǎo)致心煩。簡單地理解
，因虛致煩
，虛是基礎(chǔ)，煩是結(jié)果
。
? ? ?而《金匱要略》虛勞病篇這樣論述：“虛勞虛煩不得眠
，酸棗仁湯主之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?br>
? ? ?對于虛煩的看法
，我更認(rèn)同于郝萬山講課中的看法。
? ? ?二
、虛煩不得眠的情況是因?yàn)槭裁茨兀?br>
? ? ?太陽病誤治后
，使無形邪熱蘊(yùn)郁胸膈，留擾心胸
，郁熱擾心
，輕的就見心煩不得眠，重的就見反復(fù)顛倒
，心中懊惱
。
? ? ?人的胸膈里邊有二個(gè)重要的臟器：心與肺。心是主神的
，胸膈有熱
，就會(huì)去擾動(dòng)它，它不安靜
，它能不煩么
？肺是主氣的，邪熱蘊(yùn)郁胸膈
，很自然的會(huì)把肺氣壅滯
，于是會(huì)胸悶，甚至胸中就窒息一樣出不來氣
，煩的
。有這種感覺，嚴(yán)重的應(yīng)該會(huì)導(dǎo)致心中皆痛或疼痛的
。
? ? ?三、梔子
、豆豉
、甘草、生姜各司其職
? ? ?梔子其性味苦
，寒
，所以是一個(gè)清熱的藥，又歸經(jīng)于心
、肺
、三焦經(jīng)
。除心、肺二 經(jīng)之火熱與三焦的熱
，三焦的熱其實(shí)就是全身上下的熱
。
? ? ?豆豉是一種豆制食品。一般用黃豆或黑豆蒸煮以后
，經(jīng)發(fā)酵制成
，用于調(diào)味，也可入藥
。有退熱作用的藥物就是指淡豆豉
。至于咸豆豉，則主要是食用
。豆豉性味苦
，寒，入肺
、胃二經(jīng)
。豆豉是宣散的。
? ? ?桅子是一個(gè)清理三焦之熱的藥
，豆豉是一個(gè)宣散的藥
，兩個(gè)藥結(jié)合起來，有清有宣
，清宣郁熱的
。上焦的熱因?yàn)樯辖闺x表很近，所以要清宣
，把熱散出去
。"
? ? ?又豆豉是宣散的，是走上的
。這也是為什么“傷寒下后
，心煩、腹?jié)M
，臥起不安者
，桅子厚樸湯主之”，此處火熱已經(jīng)下擾
，腹部氣機(jī)不暢了
，所以不用上行的，宣散的豆豉
，用桅子來清熱
，用厚樸、枳實(shí)來行氣消滿。
? ? ?若少氣者
，梔子甘草豉湯主之
，甘草是補(bǔ)氣的，這兒用灸甘草
，為什么不用人參呢
，因?yàn)槭菬嶙C，用人參怕助熱
，所以用甘草來補(bǔ)氣
。
? ? ?若嘔者，桅子生姜豉湯主之
。這個(gè)嘔吐
，是火熱擾胃，導(dǎo)致了胃氣上逆
，所以加一味生姜
，兼以和胃降逆止嘔。
? ? ?這就是中藥的性味與歸經(jīng)所起的作用
。
中醫(yī)知識(shí)每日一讀：傷寒總病論：發(fā)汗吐下后雜病證
病患脈微而澀
，此乃醫(yī)所病，大發(fā)其汗
，又?jǐn)?shù)大下之
，其人亡血。病當(dāng)惡寒
，后乃發(fā)熱
，無休止時(shí)。夏月盛熱
，欲著覆衣
；冬月盛寒，欲裸其體
，所以然者
，陽微則惡寒，陰弱則發(fā)熱
，此醫(yī)發(fā)其汗
，使陽氣微，又大下之
，令陰氣弱
。五月之時(shí)，陽氣在表
，胃氣虛冷，以陽氣內(nèi)微，不能勝冷
，故欲著覆衣
。十一月之時(shí)，陽氣在里
，胃中燥熱
，以陰氣內(nèi)弱，不能勝熱
，故欲裸其身
。又陰脈遲澀，故知亡血也
。（此皆可治
。陽微惡寒四逆，陰弱發(fā)熱為內(nèi)熱病
，宜苦酒
、艾草之類。） 大下后
，復(fù)發(fā)汗
，小便不利者，亡津液故也
，勿治之
，得小便利，必自愈
。 發(fā)汗后
，其人臍下悸者，欲作奔豚
，
茯苓桂枝湯 主之
。 茯苓（四兩） 桂枝（二兩） 甘草（一兩） 大棗（八個(gè)） 咀，以甘爛水五升
，先煮茯苓減一升
，內(nèi)下諸藥，煮取一升半
，溫溫作三服
。作甘瀾水法取水二斗，置大盆中
，以楊柏枝擊水
，上有珠子五六千個(gè)相逐，取用之
。 發(fā)汗或下后
，痞滿
，或成寒實(shí)結(jié)胸，氣塞不通
，宜
檳榔散 。 檳榔（二個(gè)，一生一煨
。） 細(xì)末
，酒二盞，煎一盞四分
，作兩服
，溫飲之。兼治蛔厥
，心腹刺痛
。《南海本草》治膀胱氣佳
。 龐曰 因發(fā)汗時(shí)
，汗出如水漏下，還復(fù)汗少
，喘促不止
。脈促而按之濡者，合當(dāng)汗而解
；脈促而按之者
，死。若脈浮
，手足微厥
，面垢唇青，昏憒而喘者
，陰陽未和
，尚阻升降，宜服順陰陽
五味子湯 。 麻黃（半兩） 人參 五味子 麥門冬 杏仁 橘皮 生姜（各一份） 棗（七枚） 咀
，水二升，煮七合
，去滓
，通口服一盞，未瘥
，再作二三服
。手足厥甚者，濃衣護(hù)其厥
。 下后
，復(fù)發(fā)汗
，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o
，不嘔
，不渴，無表證
，脈沉微，身無大熱者
，宜
干姜附子湯 。（不可作煮散。） 干姜（一兩） 附子（一枚
，生） 咀
，水一升半，煎至半升時(shí)
，飲一小盞
，食久再服。 傷寒
，若吐下后
，心下逆滿，氣上沖胸
，起則頭眩
，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)
，身為振振搖者
，宜
茯苓白術(shù)湯 。 茯苓（二兩） 桂枝（一兩半） 白術(shù) 甘草（各一兩） 咀
，水三升
，煮至一升半，去滓
，分溫四服
。 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠
，若劇者
，必反復(fù)顛倒，心中懊
，香豉梔子湯主之
；少氣者，加甘草
；嘔者
，加生姜
。
梔子香豉湯肥梔子（二十枚） 香豉（兩合，綿裹） 水二升
，煎梔子至一升三合
，下豉，取七合半
，去滓
，每進(jìn)一盞。得吐
，止后服
。
梔子甘草湯 ，前湯內(nèi)加甘草一兩
，同梔子煮
，后下豉，如前法
，加水半升
。
梔子生姜湯 ，前方內(nèi)加生姜二兩半
，同梔子煮
，后下豉，同前法
，加水一升
。 傷寒五六日，大下之后
，身熱不去
，心中結(jié)痛者，未欲解也
，屬梔子香豉湯主之
。（用前方。） 下后
，腹煩滿
，起臥不安者，
梔子濃湯 主之
。 梔子（八個(gè)
，大者） 濃樸（二兩） 枳實(shí)（二枚） 咀，水二升
，煮一升
，去滓，溫飲一盞
。 傷寒
，醫(yī)以丸藥下之
，身熱不去，微煩
，
梔子干姜湯 主之
。 肥梔子（八個(gè)） 干姜（一兩） 以水一升七合，煮取八合
，去滓
，分溫三服。 凡用梔子湯得效
，即止后服
，病患舊有微溏，不可與之
。 發(fā)汗，若下之
，而煩熱
，胸中窒塞者，梔子湯主之
。 傷寒五六日
，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)
，小便不利
，渴而不嘔，但頭汗出
，往來寒熱
，心煩者，此表未解
，
柴胡桂枝干姜湯 主之
。 桂枝 黃芩（各一兩半） 柴胡（四兩） 栝蔞根（二兩） 干姜 甘草 牡蠣（各一兩） 咀，水六升
，煎至三升
，去滓，再煎一升半
，溫溫時(shí)飲一盞
，食頃再服。 傷寒發(fā)汗
，若吐下
，解后，心下痞硬
，噫氣不除者
，
旋復(fù)花代赭湯 主之
。 旋復(fù)花 甘草（各一兩半） 人參（一兩） 生姜（二兩半） 代赭（末，半兩） 棗（三枚）半夏（一兩半） 咀
，水五升
，煎三升，去滓
，再煎取一升半
，溫分四服。 傷寒
，若吐下后
，七八日不解，熱結(jié)在里
，表里俱熱
，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴
，舌上干燥而煩
，飲水至數(shù)升者，白虎加人參主之
。（方在厥陰證中
。） 傷寒八九日，下之
，胸滿煩驚
，小便不利，譫語身重
，不可轉(zhuǎn)側(cè)者
，
柴胡龍骨牡蠣湯 主之。 柴胡（二兩） 龍骨 黃芩 生姜 鉛丹 人參 桂枝 茯苓 牡蠣（各三分） 半夏（一合）大黃（一兩） 棗（六個(gè)） 咀
，水六升
，煎取三升，下大黃
，切如棋子塊
，更煎取二升，去滓
，溫飲一盞
。 傷寒，服湯藥
，下利不止
，心下痞硬。服瀉心已，復(fù)以他藥下之
，利不止
。醫(yī)以理中與之，利益甚
。理中治中焦
，此利在下焦，以赤石脂禹余糧湯主之
。復(fù)不止
，當(dāng)以五苓散利小便。（五苓散方在可水證中
。）
赤石脂禹余糧湯赤石脂 禹余糧（各八兩） 水四升
，煮取二升，去滓
，溫飲一盞
。 太陽病，外證未除
，而數(shù)下之
，遂協(xié)熱而利，利不止
，心下痞硬，表里不解者
，
桂枝人參湯 主之
。 桂枝 甘草（各二兩） 白術(shù) 人參 干姜（各一兩半） 咀，水五升
，先煮四味
，取三升，內(nèi)桂
，更煮取一升
，去滓，溫分三服
。 發(fā)汗后
，腹脹滿者，
濃樸人參湯 主之
。 濃樸（四兩） 甘草（一兩） 生姜（四兩） 半夏（一兩一分） 人參（半兩） 以水五升
，煮取一升半，去滓
，溫分三服
。 治頭痛壯熱，心中煩，
黃芩梔子湯 。 黃芩 梔子（各一兩半） 石膏 干葛（各二兩） 豉（半兩） 蔥白（寸切
，半斤） 咀，水四升
，煮取一升半
，溫溫作三四服。始得病便如前證
，亦可服
。治夏月傷暑毒，殊驗(yàn)
。 傷寒發(fā)汗后
，或未發(fā)汗
，頭痛如破
，宜
蔥白湯 。 連須蔥白（寸切
，半斤） 生姜（二兩） 水二升
，煮一升
，去滓，溫溫作二三服
。 服前湯
，頭痛未解，宜
葛根蔥白湯 。 葛根（一兩） 芍藥 芎 知母（各半兩） 蔥白（一握
，寸切） 生姜（一兩） 咀，水二升半
，煮取一升
，去滓，溫溫分減服
。 傷寒頭痛立效
，
荊芥散 。 天南星 草烏頭（肉白者
，生用） 荊芥穗（各半兩） 石膏（一兩） 細(xì)末
，每服二錢半，陳茶一錢
，姜汁半呷
，薄荷三葉，水兩盞
，煎至八分
，溫溫相次三服。 傷寒嘔吐不止，惡寒
，脈細(xì)或浮遲
，宜
理中丸 ，兼治霍亂吐利
，及傷寒后發(fā)熱
，水停喜唾者。 人參 干姜 甘草 白術(shù)（各一兩） 細(xì)末
，蜜丸雞子黃大
，每服一丸，百沸湯一盞
，化令細(xì)
，煎三五沸，溫服之
。 霍亂臍上筑者
，不宜術(shù)，可作湯去術(shù)
，加桂一兩半
，水三升，煎取八合
，稍熱服之
。吐甚，去術(shù)加生姜一兩半
，作湯煎
，如前法，飲熱粥一碗
，微溫覆之，勿發(fā)揭衣被
。有寒腹?jié)M痛
，或四肢拘急，或下利轉(zhuǎn)筋
，加生附子二枚
，作湯服之。 治傷寒嘔吐欲死
，
生姜半夏湯 。 半夏（一兩半） 生姜（三兩） 水三升半，煮一升
，去滓
，溫溫分四服。 治嘔吐發(fā)熱，脈滑數(shù)或洪者
，
茅根湯 。 茅根（半升） 麥門冬（二合半） 半夏（一兩） 人參（半兩） 茯苓（半兩） 生姜（二兩） 咀，水五升
，煎一升半
，去滓，溫溫分減服
。 霍亂
，頭痛發(fā)熱，身疼
，多飲水者
，宜五苓散。（方在水證中
