三仁湯加減治療濕溫醫(yī)案一
祁×× 男 29歲
案.png)
[主證]頭痛沉重
，發(fā)熱不解，午后尤甚，已有一周
，時值暑日
，口干不欲飲水
，胸悶欠暢
，小便黃短
，舌白而膩
，尖邊略紅
，脈沉細滑而數(shù)（體溫39.6℃）。
[辨證]暑濕遏阻
，彌漫三焦
。
[治則]宣化中焦
，清利暑濕。
[方藥]生薏米30克 苦杏仁（打）12克 白蔻仁（打）4.5克 滑石渣24克 清半夏9克 淡竹葉9克 川厚樸4.5克 鮮茅根30克 白通草6克
按：上方系《溫病條辨》三仁湯加味
，功能宣通氣機
，清化濕熱。以杏仁宣通上焦肺氣
；白蔻仁開中焦?jié)駵?div id="d48novz" class="flower left">
，生苡仁化濕運脾清熱，此三味為主藥
。輔以半夏
、厚樸宣通上、中二焦
，滑石
、通草、竹葉清利下焦?jié)駸?div id="4qifd00" class="flower right">
，茅根涼血
、引熱下行。諸藥配合以宣通三焦氣機
，而以中焦為主
，使留戀氣分之濕熱，上下分清則邪自除
。
藥服2劑
，體濕下降至37.2℃，后以此方略事化裁連服10余劑
，諸證均解
，脈靜身和，隨告痊愈
。
三仁湯加減治療濕溫醫(yī)案二
董×× 男 30歲
[主證]病發(fā)初秋
，云“感冒”20余日，惡寒發(fā)熱
，頭身痛重
，全身無力，曾用多種抗菌素治療熱勢不退?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)癥頭痛如裹
，神志蒙蒙，發(fā)熱不解
，午后尤甚
，口干飲少，胸悶不暢
，身重疼痛
，納呆無味，面色淡黃
，舌苔白厚膩微黃
，質較紅，脈沉滑數(shù)（尿蛋白+
，體溫39.5℃）
。
[辨證]三焦氣化失司，濕蘊熱蒸為患
，濕溫之癥
。
[治則]宣化中焦，清利濕熱
。
[方藥]生薏米30克 白豆蔻（打）3克 炒杏仁（打）9克 滑石渣24克 姜半夏6克 制厚樸6克 淡竹葉9克 白通草9克 金銀藤30克
按：上方為《溫病條辨》三仁湯化裁
，方中多為清化通利之品。本例曾用青鏈霉素
、土霉素
、安乃近、APC及解表清熱之品17劑
，治療20余天
，熱勢不退（體溫37.4℃~39.8℃）。服上方2劑
，體溫即降至正常范圍（體溫36.2℃~37.2℃）
。后因食雞湯，體溫又輕度上升至37.4℃
，按原方共服13劑
，治療18天，體溫完全正常
。
體溫雖退
，則感口渴欲飲，時有心悸
，夜寐欠和
。此濕邪漸解，余熱未清
，心神失和之象
。隨以化濕和中，稍佐安神之品
。
方二：生薏米30克 白豆蔻（打）3克 杏仁泥12克 云茯苓12克 青竹茹9克 炒棗仁（打）15克 炒谷麥芽各9克
連服4劑
，余證已減，唯尚有周身乏怠之感
，動則汗出
。此邪勢見退
，正氣不足，病后體弱之征
，當以運化扶正之品調和
，宜益氣健運，醒脾和中之劑
。
方三：太子參15克 炒六曲9克 炒陳皮6克 云茯苓6克 蓮子心3克 生姜片3克 炙甘草3克 炒谷麥芽各9克
服上方3劑
，苔退脈緩，諸證均消
，追隨觀察1個多月
，體溫未再上升，病即痊愈
。
“濕溫病”臨床并不少見
，吳鞠通《溫病條辨》一書記載：“頭痛惡寒，身重疼痛
，舌白不渴
，脈弦細而濡，面色淡黃
，胸悶不饑
，午后身熱，狀若陰虛
，病難速已
，名日濕溫。汗之則神昏耳聾
，甚則目瞑不欲言
，下之則洞泄，潤之則病深不解
，長夏深秋冬日同法
，三仁湯主之?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！保ㄈ蕼剑盒尤?5克 飛滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 厚樸6克 竹葉6克 生薏仁18克 半夏15克 甘瀾水8碗
，煮取3碗，每服1碗
，日3次
。）本癥病情較長，用西藥抗菌素退熱劑及中藥解表清熱等藥效果不顯
，而用“三仁湯”法收到滿意效果
。
此病初起頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒表證
，但脈不浮緊而反見沉滑數(shù)
，又非寒邪傷表之證。午后身熱
，似是陰虛
，但苔白厚膩微黃，面色淡黃
，顯又非陰虛之候。蓋“脾性惡濕而喜燥”
，濕困脾土
，上蒙清竅，故頭痛如裹
，神志蒙蒙
，濕邪彌漫上中二焦，故胸脘滿悶而不暢
。舌苔厚膩微黃
。納差食少，口干不欲飲水
，是陽明胃熱
，太陰脾濕。濕性粘著
，為重濁陰邪與熱相合
，蘊郁蒸騰，彌漫不化
，故難速除
。因之本病纏綿，數(shù)十日不愈
，亦即“病難速已”之論
。
脾胃為倉廩之官，水谷之海
。胃為陽腑
，脾為陰臟。此病濕熱相搏
，脾胃失化
，當以脾胃為病變中心，尤以脾土為甚
。綜合上述各證
，本病實為內外皆濕之候，而以里濕為重。
治療方劑以三仁湯為主
，方中用杏仁
、白蔻以辛溫開上宣通肺氣，使氣化則濕化
。白豆蔻辛溫入肺
、脾、胃三經
，尤能醒脾化濁
，配合半夏、厚樸通降之能以除濕邪
。生薏仁甘淡微寒重用
，滲濕清熱而運脾于中。通草
、滑石
、竹葉三味，為通利清熱下行水道之品
，能使?jié)裥疤N熱盡從小便而解
，亦即“治濕不利小便非其治也”之義。方中加金銀藤
，可宣清經絡之熱
，而輔杏仁以透表邪，是以合成諸藥
，清化三焦
，使?jié)駸岜M除。
治療本例濕溫 ，有三點值得提出：
一
、失治。在于發(fā)病初起
，未能很好認證
，以致有誤病機，延隔時日
，增加病人痛苦
，給治療帶來困難。
二
、誤治
。是以濕熱作風寒，濫用發(fā)汗解表之劑
，如芥穗
、薄荷、防風、APC
、安乃近等藥
，幸未過汗損陰，否則會造成“汗之則神昏耳聾
，甚則目瞑不欲言”之惡果
。
三、食復
。服三仁湯證候見瘥
，熱勢已減（體溫已降至37.2℃），因食雞湯
，體溫又輕度回升
，因雞湯為甘潤厚味，性滑而濡
，飲入有礙濕邪，增加脾之運化負擔
，故熱顯高（幸未食雞肉）
。
總之，通過本例治療來看
，較之上例祁案為重
，彼則表證不顯，此則身重疼痛
，故一加茅根
，一加銀藤也。濕溫病多由外感濕熱溫邪
，內傷脾胃所致
，病因是濕熱，病位在脾胃
，病機是濕熱熏蒸彌漫三焦
，病屬濕溫之候。由于濕性粘著
，濕熱蘊蒸
，不易速化，因之本癥病程較長
。在治療上特別要分清濕與熱的側重而權衡用藥
，本例是濕重于熱，故選三仁湯為主方
，如熱重于濕者
，則當考慮白虎加蒼術湯法。
——本文摘自《臨證治驗錄》
?三仁湯治慢性盆腔炎
慢性盆腔炎類似于中醫(yī)帶下病、少腹痛等
，常表現(xiàn)為下腹部墜脹或疼痛
，甚至牽扯腰骶部酸痛，常在勞累
、 *** 以及月經前后加重
，大多數(shù)病例伴有帶下量多、異味
，月經不規(guī)則等
。本病容易反復發(fā)作，遷延不愈
，年輕女性反復發(fā)作容易導致不孕證
、輸卵管妊娠等。筆者臨證以來
，常用三仁湯加減治療本病
，取得滿意療效，介紹如下：
基本方：杏仁5克
，滑石8克
，通草10克，砂仁10克
，淡竹葉10克
，薏苡仁30克，厚樸8克
，蒼術10克
，白術15克，野菊花10克
，甘草3克
，將所有藥物放入煎藥袋內，水煎服
，每日1劑
，飯后溫服。7劑為1療程
，連續(xù)服用3至4療程
。
加減運用：伴有小腹脹痛者加白芍20克，臺烏藥10克
；伴有外陰瘙癢者加苦參6克
，透骨草10克；伴有月經量多者加側柏葉10克
，炒槐花8克
；伴有帶下過多
，惡臭難聞者加黃柏10克，白土茯苓15克
；伴有輸卵管粘連
、不孕者加山楂15克，當歸15克
，伴有疲乏無力
、肢困納差者加白豆蔻10克（后下），建曲15克
；伴有情緒不良者加柴胡15克
，大棗10克。
典型病例
肖某某
，女
，27歲，2012年9月6日初診
。
患者以「腰部脹痛
，帶下量多，月經延后半年」就診
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊甙肽昵笆加袝r感腰部疼痛，帶下量多
，月經延后，自行在藥店購買阿莫西林膠囊
、婦科千金片
、婦科調經片等治療，療效不顯
。3月前
，腰部疼痛加重，遂到當?shù)匦l(wèi)生院治療
，經輸液運用青霉素鈉注射液
、替硝唑注射液等治療一周，疼痛緩解自行出院
，未繼續(xù)治療
。半月前，腰部脹痛感加重
，帶下量更多
，連續(xù)5個月經周期延后，最長達45天
。到縣婦幼保健機構就診
，B超顯示：盆腔積液
。給予輸液治療1周，療效不明顯
，前來就診中醫(yī)
。
診見：體型略消瘦，情緒沮喪
，少腹不適
，隱痛時作，偶有刺痛
，帶下量多
，伴有異味，無紅色帶下
，性生活不敢興趣
，月經延后。舌苔厚膩伴胖
，脈弦數(shù)
。
西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎伴積液。
中醫(yī)診斷：帶下病
，辨證：肝郁化熱
，濕熱下注。
處方：杏仁5克
，滑石8克
，通草10克，砂仁10克
，淡竹葉10克
，薏苡仁30克，厚樸12克
，蒼術10克
，白術15克，野菊花10克
，柴胡15克
，荊芥穗10克，大棗5克
，甘草3克 將所有藥物放入煎藥袋內
，水煎服，每日1劑
，飯后溫服
。 3劑。
二診：服用至第2劑時
，突有月經來感
，接著 *** 內流出白色膿液樣分泌物
，約100毫升，當時病人擔心
，立即電話咨詢
。自那次「排泄分泌物」后，小腹疼痛明顯減輕
，帶下量少
。效不更方，繼續(xù)前方4劑
。
三診：患者感覺全身輕松
，精神抖擻，小腹隱痛偶爾發(fā)作
，白帶正常
，屬于臨床緩解，根據就診病情繼續(xù)用上方加減治療
，7劑
。
在三診后第四天，月經而至
，停服藥
，待月經干凈后再服用。后加減治療1周停藥
。經觀察
，次月月經34天而至，余癥悉除
。囑其調暢情志
，少食肥甘厚膩之品，禁食冷凍食品
，注意性生活和經期衛(wèi)生
，觀察2個月經周期
，經按時（30天）而至
，諸證悉除而愈。隨訪1年
，未見復發(fā)
。
按 三仁湯出自《溫病條辨》，具有清熱利濕
、宣暢氣機等功效
。慢性盆腔炎大多數(shù)屬于濕熱內阻而致，并且病程較長
，病人多有情緒抑郁
，易致氣機不暢
，正合病機。
本例慢性盆腔炎患者因反復運用抗生素類藥物
，導致脾失健運
，濕濁內生，再加久治不愈
，情緒低落而郁滯之邪內阻
，故時輕時重。方用滑石
、通草
、砂仁、薏苡仁
、蒼術
、白術等健脾利濕，杏仁
、厚樸為濕邪尋路
，「通利并舉」，淡竹葉
、野菊花清熱解毒
，以防濕邪內阻，柴胡疏肝解郁
，大棗
、甘草調和藥性、健脾養(yǎng)胃
，「鏟除」?jié)裥皟壬?div id="4qifd00" class="flower right">
，諸藥合用，共奏健脾利濕
、清熱解毒
、疏肝和胃等功效，中病機而收良效
。筆者臨證中觀察發(fā)現(xiàn)
，大多數(shù)慢性盆腔炎患者與濕邪有關，三仁湯或許是慢性盆腔炎「平劑方」
，適宜于大多數(shù)慢性盆腔炎病例
。筆者運用此方加減治療數(shù)十例慢性盆腔炎病例，取得滿意療效
，應了「諸病帶下皆屬于濕」之說
。
濕熱即用三仁湯？
我導讀： 三仁湯是臨床常用方
，提到治濕熱
，相信許多人都會想到這張方子。一遇濕熱就可以用這張方子嗎
？錯
！錯！錯
！三仁湯并不適用于所有的濕熱證
。運用三仁湯，需要掌握幾個辨證要點
，本文來告訴你
。 三仁湯方出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：「 ”頭痛惡寒，身重疼痛
，舌白不渴
，脈弦細而濡，面色淡黃
，胸悶不饑
，午后身熱，狀若陰虛
，病難速已
，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾
，甚則目瞑不欲言
，下之則洞泄，潤之則病深不解
。長夏
、深秋、冬日同法
，三仁湯主之
。” 三仁湯主治濕溫病
。 那么
，什么是濕溫病
？ 《溫病條辨·上焦篇》第一條指出：「 ”濕溫者
，長夏初秋
，濕中生熱
，即暑病之偏于濕者也?div id="4qifd00" class="flower right">
！笨梢赃@樣說
，濕溫病是濕熱為患之病
，長夏初秋多發(fā)。三仁湯主治濕溫病
，癥見頭痛惡寒
、身重疼痛、舌白不渴
、脈弦細而濡
、面色淡黃、胸悶不饑
、午后身熱
。 「 ”頭痛惡寒，身重疼痛”
，臨床所見往往癥狀較輕（明顯輕于麻黃湯證和九味羌活湯證）
，甚至病人經常訴說為自覺周身難受，不暢快
。這組癥狀是由濕熱郁閉肺氣
，影響肺主皮毛功能，導致表氣不暢所致
。 「 ”午后身熱”是極容易被誤診的一個癥狀
。午后身熱，易被臨床醫(yī)生理解為內傷病中的陰虛內熱
，故吳鞠通特意指「 ”狀若陰虛”
，然至今臨床上仍不乏把濕熱所致的午后身熱誤辨為陰虛所致者。 「 ”胸悶不饑”是最容易被忽略的一個癥狀
。胸悶不饑這一癥狀
，在臨床上容易被醫(yī)者和病者忽視，而清代的溫病學家們對這一癥狀特別重視
，《臨證指南醫(yī)案》中多次提到「 ”脘悶”「 ”脘悶不饑”「 ”胸痞”「 ”胸悶不食”等癥狀
。這類癥狀較輕時，病者往往不會主動訴說
，當醫(yī)者問及時
，則多會說自己覺得胸部和胃脘部（心下）不暢快。葉天士認為
，這組癥狀是由「 ”肺氣不得舒轉
，周行氣阻”所致，吳鞠通認為乃「 ”胸悶不饑
，濕閉清陽道路也”所致
。結合兩位溫病大家所說，我們可以認為胸悶不饑是由于濕邪閉阻肺氣所致。反過來可以認為
，濕邪閉阻肺氣的特征性癥狀是胸悶不饑
。 三仁湯方體現(xiàn)了中醫(yī)治療學中的「 ”濕熱治肺”法則。 在藏象學說中
，肺為五臟六腑之華蓋
，主通調水道，為水之上源
。依常理推斷
，濕熱從肺論治當為醫(yī)者臨證慣用之法。 然而
，臨證醫(yī)者更為熟知的是脾居中焦
，主運化水濕，濕熱從中焦論治
，如「 ”濕熱病屬陽明
，太陰者居多”（《濕熱病篇》），「 ”治濕之法
，古人云宜理脾清熱利小便為上”（《景岳全書》）
。很多時候，對應該從肺論治的濕熱病證也常從中焦論治
，從濕熱彌漫三焦角度解讀三仁湯方
，也與治療濕熱不離中焦的理論認識有關。 葉天士在臨證實踐中認識到「 ”溫邪上受
，首先犯肺”（《溫熱論》）
，「 ”暑熱必夾濕，吸氣而受
，先傷于上
。故仲景傷寒，先分六經
；河間溫熱
，須究三焦。大凡暑熱傷氣
，濕著阻氣
。肺主一身周行之氣，位高
，為手太陰經”（《臨證指南醫(yī)案》）
。華岫云葉氏治法：「 ”肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調
，自無濕火
、濕熱
、暑濕諸癥?div id="d48novz" class="flower left">
！?吳鞠通在研讀葉天士著作的基礎上，不僅指出濕溫病「 ”中焦病最多”
，且明確提到濕溫病有在上焦者
，治療「 ”惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣
，氣化則濕亦化也”（《溫病條辨》）
，創(chuàng)立三仁湯方。 學習一首方劑
，重要的是明白什么時候可以使用這首方劑
。掌握一首方劑，更重要的是明白什么時候不可以使用這首方劑
。 對一首方劑而言
，誤用不如不會用。 治療劉某
，男
，48歲，2016年11月24日初診
。 感冒4天?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)癥見：噴嚏，清涕
，說話有鼻音
，咽不利，咳嗽
，畏風
，自汗，大便欠暢
。舌質紅
，舌苔黃白膩，脈弦緩
。 證屬濕熱內滯
，營衛(wèi)不和，表里同病
。治以內清濕熱
、外和營衛(wèi)為法。 處方：桂枝9g
，生白芍9g
，僵蠶9g，蟬蛻9g，生蒼術12g
，厚樸9g
，炒萊菔子15g，連翹12g
，瓜蔞仁12g
，牛蒡子12g，桔梗9g
。3劑
，水沖服。 2016年11月26日二診：兩日服完3劑
