三仁湯加減治療濕溫醫(yī)案

三仁湯加減治療濕溫醫(yī)案一

祁×× 男 29歲

[主證]頭痛沉重，發(fā)熱不解，午后尤甚，已有一周，時(shí)值暑日，口干不欲飲水，胸悶欠暢，小便黃短，舌白而膩，尖邊略紅，脈沉細(xì)滑而數(shù)（體溫39.6℃）。

[辨證]暑濕遏阻，彌漫三焦。

[治則]宣化中焦，清利暑濕。

[方藥]生薏米30克 苦杏仁（打）12克 白蔻仁（打）4.5克 滑石渣24克 清半夏9克 淡竹葉9克 川厚樸4.5克 鮮茅根30克 白通草6克

按：上方系《溫病條辨》三仁湯加味，功能宣通氣機(jī)，清化濕熱。以杏仁宣通上焦肺氣；白蔻仁開(kāi)中焦?jié)駵?，生苡仁化濕運(yùn)脾清熱，此三味為主藥。輔以半夏、厚樸宣通上、中二焦，滑石、通草、竹葉清利下焦?jié)駸?，茅根涼血、引熱下行。諸藥配合以宣通三焦氣機(jī)，而以中焦為主，使留戀氣分之濕熱，上下分清則邪自除。

藥服2劑，體濕下降至37.2℃，后以此方略事化裁連服10余劑，諸證均解，脈靜身和，隨告痊愈。

三仁湯加減治療濕溫醫(yī)案二

董×× 男 30歲

[主證]病發(fā)初秋，云“感冒”20余日，惡寒發(fā)熱，頭身痛重，全身無(wú)力，曾用多種抗菌素治療熱勢(shì)不退?，F(xiàn)癥頭痛如裹，神志蒙蒙，發(fā)熱不解，午后尤甚，口干飲少，胸悶不暢，身重疼痛，納呆無(wú)味，面色淡黃，舌苔白厚膩微黃，質(zhì)較紅，脈沉滑數(shù)（尿蛋白+，體溫39.5℃）。

[辨證]三焦氣化失司，濕蘊(yùn)熱蒸為患，濕溫之癥。

[治則]宣化中焦，清利濕熱。

[方藥]生薏米30克 白豆蔻（打）3克 炒杏仁（打）9克 滑石渣24克 姜半夏6克 制厚樸6克 淡竹葉9克 白通草9克 金銀藤30克

按：上方為《溫病條辨》三仁湯化裁，方中多為清化通利之品。本例曾用青鏈霉素、土霉素、安乃近、APC及解表清熱之品17劑，治療20余天，熱勢(shì)不退（體溫37.4℃~39.8℃）。服上方2劑，體溫即降至正常范圍（體溫36.2℃~37.2℃）。后因食雞湯，體溫又輕度上升至37.4℃，按原方共服13劑，治療18天，體溫完全正常。

體溫雖退，則感口渴欲飲，時(shí)有心悸，夜寐欠和。此濕邪漸解，余熱未清，心神失和之象。隨以化濕和中，稍佐安神之品。

方二：生薏米30克 白豆蔻（打）3克 杏仁泥12克 云茯苓12克 青竹茹9克 炒棗仁（打）15克 炒谷麥芽各9克

連服4劑，余證已減，唯尚有周身乏怠之感，動(dòng)則汗出。此邪勢(shì)見(jiàn)退，正氣不足，病后體弱之征，當(dāng)以運(yùn)化扶正之品調(diào)和，宜益氣健運(yùn)，醒脾和中之劑。

方三：太子參15克 炒六曲9克 炒陳皮6克 云茯苓6克 蓮子心3克 生姜片3克 炙甘草3克 炒谷麥芽各9克

服上方3劑，苔退脈緩，諸證均消，追隨觀察1個(gè)多月，體溫未再上升，病即痊愈。

“濕溫病”臨床并不少見(jiàn)，吳鞠通《溫病條辨》一書(shū)記載：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名日濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！保ㄈ蕼剑盒尤?5克 飛滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 厚樸6克 竹葉6克 生薏仁18克 半夏15克 甘瀾水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3次。）本癥病情較長(zhǎng)，用西藥抗菌素退熱劑及中藥解表清熱等藥效果不顯，而用“三仁湯”法收到滿意效果。

此病初起頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒表證，但脈不浮緊而反見(jiàn)沉滑數(shù)，又非寒邪傷表之證。午后身熱，似是陰虛，但苔白厚膩微黃，面色淡黃，顯又非陰虛之候。蓋“脾性惡濕而喜燥”，濕困脾土，上蒙清竅，故頭痛如裹，神志蒙蒙，濕邪彌漫上中二焦，故胸脘滿悶而不暢。舌苔厚膩微黃。納差食少，口干不欲飲水，是陽(yáng)明胃熱，太陰脾濕。濕性粘著，為重濁陰邪與熱相合，蘊(yùn)郁蒸騰，彌漫不化，故難速除。因之本病纏綿，數(shù)十日不愈，亦即“病難速已”之論。

脾胃為倉(cāng)廩之官，水谷之海。胃為陽(yáng)腑，脾為陰臟。此病濕熱相搏，脾胃失化，當(dāng)以脾胃為病變中心，尤以脾土為甚。綜合上述各證，本病實(shí)為內(nèi)外皆濕之候，而以里濕為重。

治療方劑以三仁湯為主，方中用杏仁、白蔻以辛溫開(kāi)上宣通肺氣，使氣化則濕化。白豆蔻辛溫入肺、脾、胃三經(jīng)，尤能醒脾化濁，配合半夏、厚樸通降之能以除濕邪。生薏仁甘淡微寒重用，滲濕清熱而運(yùn)脾于中。通草、滑石、竹葉三味，為通利清熱下行水道之品，能使?jié)裥疤N(yùn)熱盡從小便而解，亦即“治濕不利小便非其治也”之義。方中加金銀藤，可宣清經(jīng)絡(luò)之熱，而輔杏仁以透表邪，是以合成諸藥，清化三焦，使?jié)駸岜M除。

治療本例濕溫，有三點(diǎn)值得提出：

一、失治。在于發(fā)病初起，未能很好認(rèn)證，以致有誤病機(jī)，延隔時(shí)日，增加病人痛苦，給治療帶來(lái)困難。

二、誤治。是以濕熱作風(fēng)寒，濫用發(fā)汗解表之劑，如芥穗、薄荷、防風(fēng)、APC、安乃近等藥，幸未過(guò)汗損陰，否則會(huì)造成“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”之惡果。

三、食復(fù)。服三仁湯證候見(jiàn)瘥，熱勢(shì)已減（體溫已降至37.2℃），因食雞湯，體溫又輕度回升，因雞湯為甘潤(rùn)厚味，性滑而濡，飲入有礙濕邪，增加脾之運(yùn)化負(fù)擔(dān)，故熱顯高（幸未食雞肉）。

總之，通過(guò)本例治療來(lái)看，較之上例祁案為重，彼則表證不顯，此則身重疼痛，故一加茅根，一加銀藤也。濕溫病多由外感濕熱溫邪，內(nèi)傷脾胃所致，病因是濕熱，病位在脾胃，病機(jī)是濕熱熏蒸彌漫三焦，病屬濕溫之候。由于濕性粘著，濕熱蘊(yùn)蒸，不易速化，因之本癥病程較長(zhǎng)。在治療上特別要分清濕與熱的側(cè)重而權(quán)衡用藥，本例是濕重于熱，故選三仁湯為主方，如熱重于濕者，則當(dāng)考慮白虎加蒼術(shù)湯法。

——本文摘自《臨證治驗(yàn)錄》

?三仁湯治慢性盆腔炎

慢性盆腔炎類似于中醫(yī)帶下病、少腹痛等，常表現(xiàn)為下腹部墜脹或疼痛，甚至牽扯腰骶部酸痛，常在勞累、 *** 以及月經(jīng)前后加重，大多數(shù)病例伴有帶下量多、異味，月經(jīng)不規(guī)則等。本病容易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，年輕女性反復(fù)發(fā)作容易導(dǎo)致不孕證、輸卵管妊娠等。筆者臨證以來(lái)，常用三仁湯加減治療本病，取得滿意療效，介紹如下：
基本方：杏仁5克，滑石8克，通草10克，砂仁10克，淡竹葉10克，薏苡仁30克，厚樸8克，蒼術(shù)10克，白術(shù)15克，野菊花10克，甘草3克，將所有藥物放入煎藥袋內(nèi)，水煎服，每日1劑，飯后溫服。7劑為1療程，連續(xù)服用3至4療程。
加減運(yùn)用：伴有小腹脹痛者加白芍20克，臺(tái)烏藥10克；伴有外陰瘙癢者加苦參6克，透骨草10克；伴有月經(jīng)量多者加側(cè)柏葉10克，炒槐花8克；伴有帶下過(guò)多，惡臭難聞?wù)呒狱S柏10克，白土茯苓15克；伴有輸卵管粘連、不孕者加山楂15克，當(dāng)歸15克，伴有疲乏無(wú)力、肢困納差者加白豆蔻10克（后下），建曲15克；伴有情緒不良者加柴胡15克，大棗10克。
典型病例
肖某某，女，27歲，2012年9月6日初診。
患者以「腰部脹痛，帶下量多，月經(jīng)延后半年」就診。患者半年前始有時(shí)感腰部疼痛，帶下量多，月經(jīng)延后，自行在藥店購(gòu)買阿莫西林膠囊、婦科千金片、婦科調(diào)經(jīng)片等治療，療效不顯。3月前，腰部疼痛加重，遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，經(jīng)輸液運(yùn)用青霉素鈉注射液、替硝唑注射液等治療一周，疼痛緩解自行出院，未繼續(xù)治療。半月前，腰部脹痛感加重，帶下量更多，連續(xù)5個(gè)月經(jīng)周期延后，最長(zhǎng)達(dá)45天。到縣婦幼保健機(jī)構(gòu)就診，B超顯示：盆腔積液。給予輸液治療1周，療效不明顯，前來(lái)就診中醫(yī)。
診見(jiàn)：體型略消瘦，情緒沮喪，少腹不適，隱痛時(shí)作，偶有刺痛，帶下量多，伴有異味，無(wú)紅色帶下，性生活不敢興趣，月經(jīng)延后。舌苔厚膩伴胖，脈弦數(shù)。
西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎伴積液。
中醫(yī)診斷：帶下病，辨證：肝郁化熱，濕熱下注。
處方：杏仁5克，滑石8克，通草10克，砂仁10克，淡竹葉10克，薏苡仁30克，厚樸12克，蒼術(shù)10克，白術(shù)15克，野菊花10克，柴胡15克，荊芥穗10克，大棗5克，甘草3克 將所有藥物放入煎藥袋內(nèi)，水煎服，每日1劑，飯后溫服。 3劑。
二診：服用至第2劑時(shí)，突有月經(jīng)來(lái)感，接著 *** 內(nèi)流出白色膿液樣分泌物，約100毫升，當(dāng)時(shí)病人擔(dān)心，立即電話咨詢。自那次「排泄分泌物」后，小腹疼痛明顯減輕，帶下量少。效不更方，繼續(xù)前方4劑。
三診：患者感覺(jué)全身輕松，精神抖擻，小腹隱痛偶爾發(fā)作，白帶正常，屬于臨床緩解，根據(jù)就診病情繼續(xù)用上方加減治療，7劑。
在三診后第四天，月經(jīng)而至，停服藥，待月經(jīng)干凈后再服用。后加減治療1周停藥。經(jīng)觀察，次月月經(jīng)34天而至，余癥悉除。囑其調(diào)暢情志，少食肥甘厚膩之品，禁食冷凍食品，注意性生活和經(jīng)期衛(wèi)生，觀察2個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)按時(shí)（30天）而至，諸證悉除而愈。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按 三仁湯出自《溫病條辨》，具有清熱利濕、宣暢氣機(jī)等功效。慢性盆腔炎大多數(shù)屬于濕熱內(nèi)阻而致，并且病程較長(zhǎng)，病人多有情緒抑郁，易致氣機(jī)不暢，正合病機(jī)。
本例慢性盆腔炎患者因反復(fù)運(yùn)用抗生素類藥物，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，再加久治不愈，情緒低落而郁滯之邪內(nèi)阻，故時(shí)輕時(shí)重。方用滑石、通草、砂仁、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等健脾利濕，杏仁、厚樸為濕邪尋路，「通利并舉」，淡竹葉、野菊花清熱解毒，以防濕邪內(nèi)阻，柴胡疏肝解郁，大棗、甘草調(diào)和藥性、健脾養(yǎng)胃，「鏟除」?jié)裥皟?nèi)生，諸藥合用，共奏健脾利濕、清熱解毒、疏肝和胃等功效，中病機(jī)而收良效。筆者臨證中觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性盆腔炎患者與濕邪有關(guān)，三仁湯或許是慢性盆腔炎「平劑方」，適宜于大多數(shù)慢性盆腔炎病例。筆者運(yùn)用此方加減治療數(shù)十例慢性盆腔炎病例，取得滿意療效，應(yīng)了「諸病帶下皆屬于濕」之說(shuō)。

濕熱即用三仁湯？

我導(dǎo)讀： 三仁湯是臨床常用方，提到治濕熱，相信許多人都會(huì)想到這張方子。一遇濕熱就可以用這張方子嗎？錯(cuò)！錯(cuò)！錯(cuò)！三仁湯并不適用于所有的濕熱證。運(yùn)用三仁湯，需要掌握幾個(gè)辨證要點(diǎn)，本文來(lái)告訴你。 三仁湯方出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：「 ”頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！?三仁湯主治濕溫病。 那么，什么是濕溫??？ 《溫病條辨·上焦篇》第一條指出：「 ”濕溫者，長(zhǎng)夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也?！笨梢赃@樣說(shuō)，濕溫病是濕熱為患之病，長(zhǎng)夏初秋多發(fā)。三仁湯主治濕溫病，癥見(jiàn)頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦細(xì)而濡、面色淡黃、胸悶不饑、午后身熱。 「 ”頭痛惡寒，身重疼痛”，臨床所見(jiàn)往往癥狀較輕（明顯輕于麻黃湯證和九味羌活湯證），甚至病人經(jīng)常訴說(shuō)為自覺(jué)周身難受，不暢快。這組癥狀是由濕熱郁閉肺氣，影響肺主皮毛功能，導(dǎo)致表氣不暢所致。 「 ”午后身熱”是極容易被誤診的一個(gè)癥狀。午后身熱，易被臨床醫(yī)生理解為內(nèi)傷病中的陰虛內(nèi)熱，故吳鞠通特意指「 ”狀若陰虛”，然至今臨床上仍不乏把濕熱所致的午后身熱誤辨為陰虛所致者。 「 ”胸悶不饑”是最容易被忽略的一個(gè)癥狀。胸悶不饑這一癥狀，在臨床上容易被醫(yī)者和病者忽視，而清代的溫病學(xué)家們對(duì)這一癥狀特別重視，《臨證指南醫(yī)案》中多次提到「 ”脘悶”「 ”脘悶不饑”「 ”胸痞”「 ”胸悶不食”等癥狀。這類癥狀較輕時(shí)，病者往往不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)，當(dāng)醫(yī)者問(wèn)及時(shí)，則多會(huì)說(shuō)自己覺(jué)得胸部和胃脘部（心下）不暢快。葉天士認(rèn)為，這組癥狀是由「 ”肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周行氣阻”所致，吳鞠通認(rèn)為乃「 ”胸悶不饑，濕閉清陽(yáng)道路也”所致。結(jié)合兩位溫病大家所說(shuō)，我們可以認(rèn)為胸悶不饑是由于濕邪閉阻肺氣所致。反過(guò)來(lái)可以認(rèn)為，濕邪閉阻肺氣的特征性癥狀是胸悶不饑。 三仁湯方體現(xiàn)了中醫(yī)治療學(xué)中的「 ”濕熱治肺”法則。 在藏象學(xué)說(shuō)中，肺為五臟六腑之華蓋，主通調(diào)水道，為水之上源。依常理推斷，濕熱從肺論治當(dāng)為醫(yī)者臨證慣用之法。 然而，臨證醫(yī)者更為熟知的是脾居中焦，主運(yùn)化水濕，濕熱從中焦論治，如「 ”濕熱病屬陽(yáng)明，太陰者居多”（《濕熱病篇》），「 ”治濕之法，古人云宜理脾清熱利小便為上”（《景岳全書(shū)》）。很多時(shí)候，對(duì)應(yīng)該從肺論治的濕熱病證也常從中焦論治，從濕熱彌漫三焦角度解讀三仁湯方，也與治療濕熱不離中焦的理論認(rèn)識(shí)有關(guān)。 葉天士在臨證實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到「 ”溫邪上受，首先犯肺”（《溫?zé)嵴摗罚?，?”暑熱必夾濕，吸氣而受，先傷于上。故仲景傷寒，先分六經(jīng)；河間溫?zé)?，須究三焦。大凡暑熱傷氣，濕著阻氣。肺主一身周行之氣，位高，為手太陰?jīng)”（《臨證指南醫(yī)案》）。華岫云葉氏治法：「 ”肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無(wú)濕火、濕熱、暑濕諸癥。” 吳鞠通在研讀葉天士著作的基礎(chǔ)上，不僅指出濕溫病「 ”中焦病最多”，且明確提到濕溫病有在上焦者，治療「 ”惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”（《溫病條辨》），創(chuàng)立三仁湯方。 學(xué)習(xí)一首方劑，重要的是明白什么時(shí)候可以使用這首方劑。掌握一首方劑，更重要的是明白什么時(shí)候不可以使用這首方劑。 對(duì)一首方劑而言，誤用不如不會(huì)用。 治療劉某，男，48歲，2016年11月24日初診。 感冒4天?，F(xiàn)癥見(jiàn)：噴嚏，清涕，說(shuō)話有鼻音，咽不利，咳嗽，畏風(fēng)，自汗，大便欠暢。舌質(zhì)紅，舌苔黃白膩，脈弦緩。 證屬濕熱內(nèi)滯，營(yíng)衛(wèi)不和，表里同病。治以內(nèi)清濕熱、外和營(yíng)衛(wèi)為法。 處方：桂枝9g，生白芍9g，僵蠶9g，蟬蛻9g，生蒼術(shù)12g，厚樸9g，炒萊菔子15g，連翹12g，瓜蔞仁12g，牛蒡子12g，桔梗9g。3劑，水沖服。 2016年11月26日二診：兩日服完3劑，周身輕松，畏風(fēng)、自汗已止，大便較暢，脘腹較前舒適，咳嗽、流涕緩解，尚感咽欠清利，有痰黏感。轉(zhuǎn)方化痰利咽為法。 處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，枳殼9g，竹茹9g，桔梗9g，全瓜蔞15g，生甘草3g。5劑，水沖服。 藥后無(wú)不適。 本案為濕熱之體，外感風(fēng)寒。癥見(jiàn)噴嚏、清涕、畏風(fēng)、自汗，極易辨為桂枝湯證。但桂枝湯證舌苔非黃白膩?！秱摗返?7條言：「 ”若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！本瓶蜕嗵Χ嘁?jiàn)黃白膩（本案患者即為「 ”酒客”）。 酒客，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，大便欠暢（腑氣不暢），用蒼術(shù)、厚樸、萊菔子配伍連翹、瓜蔞仁、牛蒡子清濕熱、暢腑氣。外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和，用桂枝、白芍、僵蠶、蟬蛻和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)邪。酒客不喜甘，故未用甘草、大棗。 或問(wèn)：噴嚏、清涕、咳嗽、畏風(fēng)、自汗為肺表癥狀，舌苔黃白膩為濕熱征象，為什么不辨為三仁湯證呢？ 答：本案濕熱病位在中焦，而三仁湯證濕熱在上焦；本案濕熱為內(nèi)生，而三仁湯證濕熱為外感。 原來(lái)三仁湯應(yīng)該這樣用。 那小青龍湯可以治哪些病？理中丸是太陰病的主方嗎？防風(fēng)通圣散中何藥為君？這本書(shū)一一為你解答。 《高建忠讀方與用方》 方以載醫(yī)。 無(wú)論是《內(nèi)經(jīng)》的理，還是《神農(nóng)本草經(jīng)》的藥，往往都是通過(guò)「 ”方”體現(xiàn)于臨床中。 無(wú)論是仲景的外感學(xué)說(shuō)，還是東垣的內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，也必須通過(guò)方以載法，通過(guò)方以臨證。 源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的中醫(yī)學(xué)，亙古不絕的是方，是方道，是方證。 本書(shū)是高建忠繼《讀方思考與用方體會(huì)》后的又一本寫作方劑（證）的著作，是作者基于臨床、基于實(shí)用對(duì)方劑（證）的解讀，是作者所倡導(dǎo)并身體力行的「 ”讀書(shū)—臨證—思考”的又一總結(jié)。（購(gòu)書(shū)詳情請(qǐng)點(diǎn)擊下方「 ”了解更多”） 版權(quán)聲明 本文部分內(nèi)容選自《高建忠讀方與用方》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，高建忠著），最終解釋權(quán)歸原作者所有。未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載！免責(zé)聲明：以上內(nèi)容源自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有，如有侵犯您的原創(chuàng)版權(quán)請(qǐng)告知，我們將盡快刪除相關(guān)內(nèi)容。

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