六味地黃湯加減治療老年性尿潴留,腎功能衰竭

在臨床上老年性尿潴留雖然較為常見，但大多需要長期導(dǎo)尿，且有感染之害，使病人苦不堪言。尤其是年事已高，同時伴有腎功能不全的患者，更是坐以待斃。吉良晨老師在臨床上曾應(yīng)用六味地黃湯為核心加減治愈一位年已九旬有余的，同時伴有腎功能衰竭的高齡老人，取得了良效。

患者宋顓民，男，92歲，中國人民銀行離休干部。初診1996年1月6日。主訴：因腿部拉傷臥床月余后，出現(xiàn)小便失禁，每日小溲淋漓不斷，漸現(xiàn)小便量少，點滴而出，至就診前一周尿閉不通，肢腫至腹，精神萎靡，語言短蹇，口干舌燥，納差便暢。既往患有胸痹、消渴、尿頻等病證。望之面色晦暗無華，精神不振，口干舌燥，手背紫斑散見，留置導(dǎo)尿，舌少津液，脈來沉細。經(jīng)西醫(yī)診斷：尿潴留，腎功能不全，泌尿系感染，慢性前列腺增生，冠心病，心絞痛，糖尿病；中醫(yī)診斷：胸痹，癃閉，虛損。辨證：脾肺不足，肝腎兩虛，膀胱氣化不利。治則：益氣補腎，通利膀胱。方藥予以六味地黃湯加減，生黃芪30克，懷生地30克，山萸肉12克，懷山藥30克，云茯苓15克，淡澤瀉10克，粉丹皮10克，天花粉30克，川瞿麥20克，苦桔梗10克，水煎服，每劑煎3次，每日分3次溫服。3劑后患者口舌干燥明顯減輕，5劑后曾試圖拔除尿管未獲成功，服至7劑時拔除尿管后3小時患者即可自行排尿，肢腫已差，精神好轉(zhuǎn)。1996年2月12日二診，患者小溲自調(diào)，精神顯佳，肢腫大減，口舌干燥消失。但時感乏力，下肢輕腫，納少便調(diào)，夜尿頻作。舌少苔，脈來沉細。仍主上方加減繼服。方藥：生黃芪30克，懷生地30克，山萸肉15克，懷山藥30克，淡澤瀉10克，云茯苓15克，粉丹皮10克，天花粉50克，苦桔梗12克，桑螵蛸30克，覆盆子20克，水煎服，每劑煎3次，每日2次，早晚分服，14劑后醫(yī)院復(fù)查腎功能已恢復(fù)正常，肢腫消失，小便通暢，行走自如。此后仍以六味地黃湯加生黃芪為主方，酌情選用天花粉、桑螵蛸、麥門冬、覆盆子、制黃精、制首烏、炒白術(shù)等，作善后調(diào)理，服藥一年有余，諸病證均消失，至今未再復(fù)發(fā)，健如壯年。

癃閉是指因敗精阻塞、陰部手術(shù)等，致使膀胱氣化失司，水道不利。以小便量少，點滴而出，甚至閉塞不通為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。相當于西醫(yī)所說的尿潴留。中醫(yī)學(xué)認為小溲涓滴不利稱之為癃，小便點滴全無，稱之為閉。其病因病機為新產(chǎn)后、陰部手術(shù)及挫傷，濕熱蘊結(jié)下焦，肝郁氣失疏泄，瘀血敗精阻塞，脾虛清陽不升，腎虛關(guān)門開闔不利等因，導(dǎo)致膀胱氣化失司，水道不利，尿液停聚膀胱而成癃閉。癃閉的診斷要點：漸其而逐漸加重者，多見于老年男性；新起突發(fā)者，亦多見于產(chǎn)后婦女及肛門、會陰部手術(shù)及損傷患者。小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通，溺無澀痛，小腹脹滿甚至脹痛。病情嚴重者，可伴頭暈頭痛，嘔吐，腹脹，喘促，水腫，煩躁不寧等癥，甚至可出現(xiàn)神昏。查體小腹部可觸及膨脹的膀胱，插入尿管可引出大量尿液。尿液實驗室檢查多無異常改變。做膀胱鏡，B型超聲波、腹部X線檢查，有助于診斷。本患者因年老體弱，加之腿部拉傷后長期臥床，久病體虛，腎陽不足，命門火衰，“無陽則陰無以生”，致膀胱氣化無權(quán)，溺不得出；日久不愈，津液耗損，導(dǎo)致腎陰不足，“無陰則陽無以化”，從而產(chǎn)生癃閉。針對此病因病機吉老選擇六味地黃加黃芪為主方，方中地黃補腎滋陰，使腎陰得充，陰陽逐漸平衡，故為補腎滋陰主藥。山萸肉固精斂氣，收降浮火，使肝不妄行疏泄，腎精才能固藏。山藥補脾固精，使脾氣健運，腎精來源才不匱乏。兩藥或兼治肝，或兼治脾，可為地黃輔弼。腎為水臟，單用滋補，須防水濕壅滯，柯韻伯曾謂：“一陰一陽者，天地之道；一開一闔者，動靜之機。精者屬癸，陰水也，靜而不走，為腎之體；溺者屬壬，陽水也，動而不居，為陽之用，是以腎主五液。若陰水不守，則真水不足；陽水不流，則邪水逆行。故君地黃以護封蟄之本，即佐澤瀉以疏水道之滯”。有山藥健脾固腎，佐茯苓淡滲脾濕；有山茱萸收斂浮火，用丹皮涼瀉虛熱，成為三補三瀉，補而不滯的配伍形式。方中重用黃芪補氣升陽，利水消腫；天花粉既清胸胃之煩熱，又善滋生不足之陰，益陰和陽，從補藥而治渴；瞿麥通閉，以利小便；從而達到滋補腎陰，清利膀胱之用，唯有桔梗一藥，苦辛性平，既升且降，善于升提肺氣而利尿，能間接疏通腸胃，又實有“提壺揭蓋”之意，為此方之遣藥妙處所在。7劑后小溲通暢，舌燥消失。吉老又根據(jù)患者肢腫乏力，納少，夜尿頻作的特點，酌情選加覆盆子、桑螵蛸，補腎固精縮尿；并用麥門冬，養(yǎng)陰潤燥；黃精，補脾益氣；何首烏，補肝腎，益精血；炒白術(shù)，健脾益氣等加強平補肝腎，健脾益氣之功，并配以金匱腎氣丸，緩緩調(diào)補年余，諸癥均除，身體康復(fù)。

此癥老年體弱，病情復(fù)雜，涉及多臟病變，然而著重肺脾腎三臟，以腎為本，先從其陰，后治其陽，乃氣陰雙補，標本兼顧之制。所用藥味不多，能夠抓住要點，故而獲效。老人現(xiàn)已九十五歲高齡，每當老人孫女來診病時，憶其往事，甚有欣慰之感。

——本文摘自《臨證治驗錄》

患者,男,60歲,常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血脂異常。既往高血壓病史十余年,最高達180/110m？

一,降壓治療的目的?、僖种撇∏檫M展,推遲動脈硬化;②防止或延緩心,腦,腎等重要器官的并發(fā)癥;③降低高血壓的病死率;④恢復(fù)或保持勞動力.
二,降壓治療的指征　高血壓2級以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥;血壓持續(xù)升高6個月以上,非藥物治療未獲得有效控制;高位和極高?；颊呔鶓?yīng)使用藥物強化治療.
三,血壓控制目標　由于血壓與心,腦,腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性相關(guān),因此,有效的治療必須使血壓降至正常范圍,即140/90mmhg以下,老年人也以此為標準.對于中青年患者（ 原發(fā)性高血壓一旦確立,通常需要終身治療（包括非藥物治療）.經(jīng)過降壓藥治療后,血壓得到滿意控制,可以逐漸減少降壓藥的劑量,但一般仍需長期用藥,中止治療高血壓仍將復(fù)發(fā).
四,常用降壓藥物的分類,名稱,劑量及用法
1. 利尿藥
氫氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪類利尿藥）
螺內(nèi)酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴鉀利尿劑）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴鉀利尿劑）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿劑）
吲達帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪類利尿藥）
特點：降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時間較長,作用持久,服藥2～3后作用達高峰.適用于輕,中度高血壓,對鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強的降壓效果.能增強其他降壓藥的療效.不良反應(yīng)有乏力.痛風(fēng)者禁用.保鉀排鈉劑不宜與acei合用,腎功能不全者禁用.袢利尿劑用于腎功能不全
2. β受體阻滯劑
普萘洛爾　10～20毫克　每日2～3次（β阻滯劑）
美托洛爾　25～50毫克　每日2次（β阻滯劑）
阿替洛爾　50～100毫克　每日1次（β阻滯劑）
倍他洛爾　10～20毫克　每日1次（β阻滯劑）
比索洛爾　5～10毫克　每日1次（β阻滯劑）
卡維洛爾　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滯劑）
拉貝洛爾　100毫克　每日2～3次（α,β阻滯劑）
特點：起效較迅速,強力,各藥持續(xù)時間有差異.適用于各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.不良反應(yīng)有心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,外周血管病者禁用
3. 鈣通道阻滯劑（ccb,鈣拮抗劑）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氫吡啶類）
硝苯地平控釋片　30～60毫克　每日1次（二氫吡啶類）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氫吡啶類）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氫吡啶類）
非洛地平緩釋劑　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氫吡啶類）
樂卡地平　10～20毫克　每日1次（二氫吡啶類）
維拉帕米緩釋劑　240毫克　每日1次（非二氫吡啶類）
地爾硫卓緩釋劑　90～180毫克　每日1次（非二氫吡啶類）
特點：起效迅速,強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯(lián)合治療有增強作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.不良反應(yīng)是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結(jié)功能低下,心傳導(dǎo)阻滯者禁用
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
貝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
賴諾普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特點：起效緩慢,逐漸增強,在3～4周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強.對肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應(yīng)是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用.血肌苷超過3毫克使用需謹慎
5. 血管緊張素ⅱ受體阻滯劑（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
纈沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊貝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特點：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在6～8周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強.本類藥直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少.arb的治療對象和禁忌證與acei相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥　
6.中醫(yī)治療　
按中醫(yī)辨證分型進行,肝陽偏盛性治以平肝潛陽,用天麻鉤藤飲加減;肝腎陰虛型治以育陰潛陽,用六味地黃湯加減;陰陽兩虛型治以溫陽育陰,用地黃飲子加減.在單方治療方面,有一定降壓效果的單位種藥有葉菊花,黃芩,杜仲,丹皮,黃連,川芎等,羅布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花針及耳針亦有一定效果.
【降壓藥物選用原則】　
1.用藥原則：
①堅持長期給藥原則,即使顯效或血壓接近正常,也應(yīng)接受足夠的維持量;
②選用降壓作用緩和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制劑,如利尿劑,β阻滯劑作為基礎(chǔ)治療,保持血壓逐漸下降;
③聯(lián)合用藥,加強協(xié)同作用提高療效;減少各藥物的劑量;減少藥物的副作用;保證血壓下降較平穩(wěn);
④從小劑量開始逐漸加量,達到預(yù)期療效后,以維持量鞏固療效,防止血壓回升,并減少副作用;
⑤堅持用藥個體化,根據(jù)患者對藥物的敏感性,病情嚴重程度,血流動力學(xué)改變和并發(fā)癥等情況選用有效藥物;
⑥不宜降壓過速或過低（引起心,腦,腎血流銳減）引發(fā)腦血管意外,冠狀動脈血栓形成,腎功能不全.

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