補(bǔ)陽還五湯醫(yī)案分析

【組成】黃芪120g 赤芍5g 當(dāng)歸尾 川芎 桃仁 紅花 地龍各3g

【主治】中風(fēng)之氣虛血瘀證。癥見半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌黯淡，苔白，脈緩。

【病案】陳某，男，78歲?；贾酗L(fēng)后遺癥口歪舌強(qiáng)，雙下肢活動(dòng)不利1年余。曾用維腦路通等藥物治療未效。刻診：口角向左歪斜，流口涎，舌強(qiáng)，語言謇澀，雙下肢震顫而乏力，舉動(dòng)艱難，步履蹣跚，神智雖清但反應(yīng)遲鈍，思維不靈，近事喜忘，心悸。舌苔薄黃而膩，舌體胖大，向左斜，脈弦硬。血壓150/90mmHg。頭顱CT示：腦萎縮，腔隙性腦梗死。辨證為痰瘀阻絡(luò)，機(jī)竅不靈。治以益氣活血，化痰通絡(luò)。方用補(bǔ)陽還五湯合導(dǎo)痰湯加減：當(dāng)歸10g，川芎10g，生黃芪30g，桃仁10g，赤芍12g，紅花8g，炙甘草6g，炙地龍15g，竹茹10g，枳實(shí)10g，瓜蔞皮15g，天竺黃6g，制南星6g，制半夏8g。竹瀝水20ml×3支（每日3次），8劑。囑注意情志調(diào)暢，飲食宜清淡，忌油膩肥厚。

二診：服方后口斜較正，雙下肢震顫好轉(zhuǎn)，活動(dòng)較自如而有力。原方加丹參、北沙參各15g，20劑。

三診：口角歪斜已正，言語流利，肢廢復(fù)用，步履幾如常人。遂停藥調(diào)養(yǎng)。半年后隨訪：言語行動(dòng)如常人，面色紅潤(rùn)，精神如常。因經(jīng)濟(jì)條件所限，未再作頭顱CT復(fù)查。（摘自《新編方劑學(xué)》）

【分析】該患者雖沒有典型的偏癱，但根據(jù)患者癥狀“口角向左歪斜，流口涎，舌強(qiáng)，語言謇澀”，以及“頭顱CT示：腦萎縮，腔隙性腦梗死”可以確診為中風(fēng)后遺癥。對(duì)于中風(fēng)后遺癥的辨證，臨床多為氣虛血瘀證，本例患者亦有“雙下肢震顫而乏力，舉動(dòng)艱難，步履蹣跚"，以及“脈弦硬”等癥狀，頗類氣虛血瘀證，唯脈象頗可疑，弦脈本硬，脈弦可由風(fēng)動(dòng)導(dǎo)致。“舌體胖大，舌苔薄黃而膩”，此為陽虛水濕不化之象。作者選補(bǔ)陽還五湯以益氣活血通絡(luò)外，還合導(dǎo)痰湯加瓜蔞皮、天竺黃、竹瀝水，是懷疑苔黃膩由痰熱所致。藥證較相合，8劑后癥狀有所改善，原方加丹參以增強(qiáng)活血作用，加北沙參以滋陰（可能為防化痰藥燥烈太過而傷陰）。從全方用藥看，舌象應(yīng)無改善，恐需后續(xù)調(diào)理。

這里需要指出的是黃芪用法，一是關(guān)于其使用劑量，原方中黃芪的劑量雖有120g之多，但在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)，一般開始僅用30~60g，如果患者療效不佳，且沒有出現(xiàn)腹脹等副作用后，可酌情增加，極少數(shù)人可以直至120g。本例因療效較好，效不更方，直至痊愈。二是關(guān)于黃芪的選擇，在治療中風(fēng)后遺癥時(shí)，黃芪一般選炙黃芪，因其炙用升陽補(bǔ)陽作用更強(qiáng)。這是因?yàn)橹酗L(fēng)后遺癥的病機(jī)，王清任認(rèn)為是陽氣不足，如全身陽氣為十分，則半身不遂之中風(fēng)后遺癥是欠五分之陽氣，而補(bǔ)陽還五湯就是補(bǔ)其不足之五分陽氣，故本方稱補(bǔ)陽還五湯。

另外談一點(diǎn)關(guān)于中風(fēng)后遺癥的治療，一方面由于該病往往病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥；另一方面，為了提高療效，除了藥物治療以外，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行患肢功能鍛練，這一點(diǎn)非常重要，同時(shí)還可配合針灸、推拿等以加快患肢的功能恢復(fù)。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

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