鎮(zhèn)肝熄風湯醫(yī)案分析

【組成】懷牛膝 生赭石（先煎）各30g 生龍骨（先煎）生牡蠣（先煎）生龜板（先煎）生杭白芍 玄參 天冬各15g 川楝子 生麥芽 茵陳各6g 甘草4.5g

【主治】鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽。主治類中風。癥見頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，或時常噫氣，或肢體漸覺不利，口角漸形歪斜，甚或眩暈顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能復原，脈弦長有力。

【病案】患者王某，男，55歲，高血壓、右耳聾3年余，左耳鳴、耳聾已有1年余。近日工作繁忙，外加天氣炎熱，雙耳聾如堵棉花，左耳還時有蟬鳴之聲。他說已分不清是自己耳朵里響，還是外面的蟬在叫了，所以十分心煩。血壓140/90mmHg，頭暈，中午猛起時已跌倒3次?，F(xiàn)時有腰酸，雙腿打軟，二便尚可。診脈沉弦有力，舌胖有裂紋，邊有齒痕。證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，治以育陰潛陽之法，方用鎮(zhèn)肝熄風之湯：生龍牡各30g（先下），敗龜板30g（先下），川牛膝30g，代赭石15g（先下），杭白芍15g，天門冬12g，玄參9g，茵陳6g，川楝子6g，生麥芽6g，炙甘草6g，7劑水煎服。7劑藥后，患者左耳鳴、耳聾均有好轉。 （摘自《家庭中醫(yī)藥》）

【分析】高血壓為西醫(yī)病名，據其癥狀，中醫(yī)辨證大多屬肝陽上亢范疇。肝陽上亢證其本質是肝腎陰虛為其本，肝陽上亢為其標，為本虛標實之候。該患者以“高血壓、右耳聾3年余，左耳鳴、耳聾已有1年余”為主訴，同時還“有腰酸，雙腿打軟”等腎虛之象，結合其年齡已55歲，年齡較大，故綜合考慮其高血壓及耳鳴耳聾等的病機是肝腎陰虛為其本，肝陽上擾為其標。

治療當平肝潛陽治其標，滋補肝腎治其本。鎮(zhèn)肝熄風湯完全具有這一功效，故處方以此方為主。該方中懷牛膝改為川牛膝，在本方中還可引血下行，降其上逆之肝陽。藥證相合，所以7劑后癥狀明顯改善。

鎮(zhèn)肝熄風湯所治類中風，大多為中風先兆，病情如不能得到有效治療，可以很快發(fā)展為中風而有生命危險。故對類中風的治療要加以重視，同時注意血壓，如血壓過高，當采用中西醫(yī)結合的方法以降低血壓，防止中風的出現(xiàn)。徹底解除隱患，終須中藥治療。

——本文摘自《方劑學案例分析》

諸風掉眩，皆屬于肝的虛實病證分別有哪些

諸風掉眩，皆屬于肝

發(fā)表者：趙東奇 4167人已訪問
諸…皆… 譯作："一般…多屬…。"
掉：搖也，即肢體的震顫動搖?！?br>眩：頭目昏花之癥。
風：有兩種涵義，一為六淫之風邪，即后世所稱之"外風"（病因），以發(fā)熱、惡風、汗出、脈浮等為其主證。一指病變過程中，主證類似于自然界的"風"的病理現(xiàn)象，即后世所稱的"內風"（病機，本條所指），以動搖、眩暈、抽搐為其主證。然內風與外風又是互相作用，互相影響的，總的體現(xiàn)出"風性善行而數(shù)變"，"風為百病之長"，"風勝則動"的病理特點。
一般表現(xiàn)為抽搐、眩暈的風證，多屬于肝的病變。
生理：肝藏血，肝主筋，肝開竅于目。
病機：肝風內動。疾病表現(xiàn)在筋、目等。
　肝陽上亢－平肝熄風
陽盛｛
　熱極生風－清熱熄風
肝風內動｛　 血虛生風－養(yǎng)血熄風
陰虛｛
　肝腎虛風—育陰熄風
“諸”，諸多也，指一切或多數(shù)之意；“風”， 既為六淫中的外風，也指內生五邪中的內風，又稱肝風，故風包括外風與內風二種；“掉”，搖動之意，其范圍包括頭面、四膚、身體各部的搖動及肌肉的跳動(在頭部的，亦指病人自覺有旋轉的一種癥狀)；“?！?，習慣稱作“眩暈”。
我們再看看內經：“風盛則動”。這就明白了，“掉?！逼鋵嵕褪侵v風在人體內的表現(xiàn)，沒有這個表現(xiàn)，我們也就無法得知體內是否有風了?！把！敝秆灒凑宅F(xiàn)代醫(yī)學來看，其實也就是“腦血管痙攣”，腦缺血時的頭暈，細想一下，“眩”也是“掉”的表現(xiàn)，只是“掉”表現(xiàn)在了腦血管上，這樣就與“風盛則動”完全一致了，風在體內表現(xiàn)就是“動”。
“動”在臨床上可以看到眼皮跳動、嘴群蠕動、面部肌肉抽動、頭部顫動、雙手抖動等這些明顯的“動”，最典型的就是帕金森氏癥，也很容易想到“風盛”的問題，但下面的情況是否會想到是風盛的原因嗎？是否想到“諸風掉眩，皆屬于肝”？
1、腸道病變：患者的腸蠕動亢進，出現(xiàn)腹痛腹瀉。針對蠕動亢進，想到腸道有風？
或問：這腸蠕動亢進也與肝有關？
答曰：看看痛瀉藥方，再結合現(xiàn)代醫(yī)學的腸蠕動過快問題，再想想痛瀉藥方中的白芍、防風，你的思路可能就一下子開闊了。
2、嗝逆證：嗝逆屬于膈肌痙攣所致，即膈肌抖動太過所致，治療時是否考慮過祛風，考慮過調肝？
3、眩暈，頭疼：TCD檢查報告腦血管痙攣。西醫(yī)就是一個活血，擴張腦血管。中醫(yī)治療時，是否考慮到從肝入手，配合祛風？用上天麻、鉤藤、蜈蚣……
4、心動過速：是否考慮為內風所致，潛陽熄風、養(yǎng)血祛風等的運用？
“諸風掉眩，皆屬于肝”、“風盛則動”，“動之太過即為風”，明白了這一層，再回過頭來看臨床上的一些疾病，思路就會開闊不少，就知道是怎么回事了！

病例1楊XX，男，43歲，干部?；缄嚢l(fā)性頭痛10余年，近2個月加重，前來就診。10余年來，每日下午2時左右開始頭痛，持續(xù)數(shù)小時后方可緩解，痛時伴有眩暈、惡心、心煩等。經服中、西藥效果不明顯。近2個月來逐漸加重，發(fā)作時以巔頂、后頭部疼痛為主，劇烈難忍，不能正常工作，服用鎮(zhèn)痛藥后仍不能緩解。觀其體態(tài)胖大，顏面潮紅，查其舌紅、體胖大邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦數(shù)無力。辨證：肝虛生風風熱頭痛。治法：養(yǎng)陰清熱，活血祛風。方藥：生地50g，吳萸5g，川芎15g，黃芩15g，羌活15g，龍骨50g，牡蠣50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l劑。治療經過：服藥3劑后，自覺眩暈、惡心明顯好轉，頭痛亦緩解。8劑后頭痛明顯減輕。于上方去羌活，加山楂片20g。共服藥12劑，基本痊愈。追訪5年未復發(fā)。

病例2張X，女，52歲。以發(fā)作性眩暈3日就診。該患1年前患突發(fā)性眩暈，西醫(yī)確診為"美尼爾氏綜合征"，經治療好轉。3日前因勞累、動怒復發(fā)?，F(xiàn)癥頭暈目眩，頭部不敢轉動，動則天旋地轉，惡心、嘔吐，有強烈的恐懼感。經用西藥阿托品、安定、培他定等，未見明顯好轉。查其舌紅、苔黃、脈沉細數(shù)無力。辨證：肝郁氣滯，肝風內動。治則：養(yǎng)陰清熱，平肝熄風。方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。天麻15g，鉤藤15g，龍骨50g，牡蠣50g，牛膝15g，龜板20g，代赭石20g，天門冬15g，麥門冬15g，茵陳20g，玄參15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1．5日1劑。治療經過：服藥1劑即明顯緩解，已能坐起進食。2劑后可下地行走，已無惡嘔之癥，只是不敢突然轉頭，守方連服5劑，諸癥悉解，調養(yǎng)幾日后上班工作。

病例3于XX，女，34歲，以3年來經常失眠為主訴就診。該患3年前因與婆母口角，心情抑郁，后發(fā)生失眠、多夢，逐漸加重?，F(xiàn)癥頭暈、乏力、消瘦、納呆、煩躁易怒，每日睡眠4-5個小時，且多夢，醒來頗覺疲乏。查其舌尖紅，苔薄黃，脈細數(shù)，左關弦。細觀其頭部有輕微的不自主顫功，再查其雙手也不停顫動，追問其病情，自訴手足經常"抽筋"。辨證：虛風內動，熱擾心神。治法：疏肝健脾，安神熄風。方藥：黨參15g，清半夏15g，天麻15g，鉤藤15g，石決明30g，靈磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，當歸15g，白術15g，丹皮15g。水煎服，每日1劑。以鐵銹水浸藥后再煎。治療經過：服藥3劑后，自覺諸癥見輕，但失眠仍無明顯好轉。上方去天麻、鉤藤，加夜交藤15g，元參15g。繼服3劑。自訴睡眠明顯好轉，頭暈、乏力見輕。守原方加減，共服藥20余劑，諸癥悉解，健康如初。囑其調節(jié)生活節(jié)奏，保持心情愉快，遇事不急不躁?；颊咦襻t(yī)囑，至今健康。

學生甲以上所舉3例為頭痛、眩暈、失眠3種不同病證，為什么都用"熄風"的治法?

老師：問得很好。之所以皆以熄風(或祛風)為治法，就是因為雖為3種不同病證，臨床表現(xiàn)也不-樣，但都有"風"的證侯。中醫(yī)診病的主要方法，就是辨證施治，通過辨證以求其因，并確定治療法則。中醫(yī)基礎理論中，用取類比象的方法將人體內的病理變化加以歸類，認為有一類疾病類似自然界的風，并引伸其義，將其與春、木、肝等聯(lián)系起來，總結了其常、其變的各種表現(xiàn)。指出風有外風、內風之分。外風是一種外來的邪氣。內風是臟腑變化導致的病變，因其特點與風類似，所以稱內風，并認為與肝密切相關，乃有肝風之稱。《內經·至真要大論》說"諸風掉眩，皆屬于肝"，諸風，是指各種風證，掉，張介賓注"掉，搖也"，即抽動，"眩，運也"，即眩暈。意思是說，各種風證，例如抽搐、眩暈等，大都屬于肝病范疇。臨床上，凡是見到有抽搐、眩暈等表現(xiàn)，皆可以風辨治，并將其與肝聯(lián)系起來考慮。那么，當然就應以熄風為治療法則了。

學生乙：請結合3個病例談一下"風"證的辨治。

老師：所謂"風"證，在臨床上表現(xiàn)十分復雜。中醫(yī)認為，風性"善行而數(shù)變"，并可挾濕、挾熱、挾寒。另有中風之證，亦是歷代醫(yī)家研究的課題，不在此論之列。(內經)"諸風掉眩皆屬于肝"，對風證的辨治具有重要的指導意義。病例1為頭痛。古人稱頭痛亦作"頭風"，可見其與風的關系。此例特點為定時發(fā)作，并伴有眩暈、脈弦，可以認為是肝虛生風，肝陽上亢，病久虛而生熱，熱郁脈絡，風熱相煽而作頭痛，故治以養(yǎng)陰清熱為法，兼以活血祛風。方中生地、黃芩、夏枯草、菊花養(yǎng)陰清熱，龍骨、牡蠣平肝熄風，川芎行血化瘀，羌活祛風以治太陽經之頭痛。更用吳茱萸一味，既治厥陰頭痛，又佐諸清熱藥，使之清熱而不傷陽。諸藥合用，共達祛風止痛之目的。

病例2為眩暈，其特點為發(fā)病急驟，癥狀重。其病因與"怒"有關。因肝主怒，故與肝關系密切，綜觀其證，乃肝郁生熱，熱而生風，肝風內動，風熱相搏，上犯清竅，因作眩暈。所以治療從"肝風"著手，以清，張壽甫之鎮(zhèn)肝熄風湯為主加減。方中天麻、鉤藤為熄風之晶，龍骨、牡蠣、代赭石為鎮(zhèn)肝降逆藥，龜板、天冬、麥冬、玄參、生地、白芍為養(yǎng)陰柔肝之物，兼以清肝之熱，茵陳、川楝子入肝經行氣化濕，牛膝引氣下行，甘草調和諸藥。諸藥協(xié)同，平肝清熱以熄風，故療效迅捷。

病例3以失眠為主癥，西醫(yī)診斷為"神經官能癥"(神經衰弱)。此病臨床表現(xiàn)各種各樣，雖不算重癥，但治療也不是輕而易舉之事。應細心辨證，對證施治，方可收效，此例經細致診查，發(fā)現(xiàn)其頭、手震顫，正與"諸風掉眩"之意吻合，故認為屬虛風內動之證。乃以治風疏肝為原則組方，果收良效，證明辨證無誤。用方以天麻鉤藤飲合逍遙散加減，方中石決明、靈磁石、鐵銹水鎮(zhèn)靜安神，黨參、清夏升降并用，健脾化痰，逍遙散疏肝達郁，丹皮清陰虛之熱。諸藥同用，共奏疏肝健脾，安神熄風之功。

綜合以上3例，因臨床表現(xiàn)都有掉或眩的證侯，所以都從風辨治．并追本溯源求之于肝，取得滿意療效，可見，深刻理解(內經)"諸風掉眩，皆屬于肝"的指導意義，頗有臨床價值。

生懷牛膝在鎮(zhèn)肝熄風湯中的配伍意義是

【答案】：B
玉女煎主治胃熱陰虛之頭痛、齒痛，方中用牛膝滋補腎水，并可引熱下行；鎮(zhèn)肝熄風湯主治肝腎虧虛，肝陽上亢，肝風內動，氣血逆亂所致之類中風，方中用牛膝引血下行，且補益肝腎。

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