大青龍湯臨床新用解析

處方來源　漢·張仲景《傷寒論》。

藥物組成　麻黃12g(去節(jié))，桂枝4g(去皮)，甘草5g(炙)，杏仁6g(去皮、尖)，生姜9g(切)，大棗10枚(擘)，石膏20g(碎)。

功能　辛溫解表，兼清里熱。

常規(guī)用法　上7味，以水9L，先煮麻黃減2L，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取3L，去滓，溫服1 L，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之；一服汗者，停后服；若復(fù)汗，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

大青龍湯中采用麻黃、生姜，峻發(fā)其汗，以解表寒，協(xié)桂枝通陽解表，開達(dá)腠理；生石膏辛甘大寒，解肌清熱；除煩止渴；佐甘草、大棗，和營益中，又防石膏過寒傷中之弊，諸藥相合，為外解表寒，內(nèi)清里熱的表里雙解劑，對(duì)表寒固閉，里熱熾盛，外不得泄越者，尤為適宜。之所以稱大青龍者，取龍躍大汗之義，恐表寒閉塞難開，故名之。雖表寒宜溫散，但不宜大汗，如果脈微弱，汗出惡風(fēng)者，又恐汗多亡陽，傷陰筋。然麻黃與石膏相伍，寒溫互制，清解并施，相互制約而不致大汗也。故以峻汗之劑，而取微似汗。

臨證加減

·大青龍湯加桑白皮30g，車前子30g(布包)，瞿麥30g，益母草40g，治療風(fēng)水(急性腎小球腎炎)。

·大青龍湯配杏仁12g，茯苓15g，蘇子12g，地龍20g，白果12g，治療支氣管哮喘，證屬表實(shí)郁閉，熱邪壅肺者。

·大青龍湯加葶藶子10g，椒目15g，石韋30g，澤瀉15g，治療溢飲水腫。

方義解讀

急性腎小球腎炎　中醫(yī)淪稱“風(fēng)水”。風(fēng)邪上行輕揚(yáng)，著首面而客肌表，肺為水之上源，通調(diào)水道，下輸膀胱，職司呼吸，調(diào)節(jié)汗腺。肺衛(wèi)受邪，宣降失司，外見惡寒發(fā)熱，微咳面腫，頭重如裹，肢體困倦；內(nèi)則郁熱而煩，飲食呆滯，尿少足跗，苔膩微黃，脈浮緊或滑數(shù)。尿常規(guī)符合急性腎小球腎炎的化驗(yàn)指標(biāo)，又現(xiàn)風(fēng)水的體征表現(xiàn)。故治當(dāng)發(fā)汗散風(fēng)，通利水道，方取大青龍湯加桑自皮30g，冬瓜皮30g，益母草30g，蒲公英30g，滑石15g．車前子30g(布包)，鮮茅根40g等，月余，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫消退，顆粒管型消失，紅白細(xì)胞偶見。

支氣管哮喘大青龍湯治療支氣管哮喘，證屬表實(shí)郁閉，熱邪壅肺。表現(xiàn)惡寒無汗，鼻流清涕，口渴心煩，咳痰黃黏，舌紅苔黃，脈右寸洪滑有力。方定大青龍湯加黃芩10g，膽南星9g，蘇子10g，白果10g，地龍15g等辛涼宣泄，滌痰平喘。

溢飲水腫乃風(fēng)寒外襲，肺困而蓄飲，外溢肌表則目瞼浮腫，內(nèi)漬于肺則喘促痰鳴，陽氣不布則痰質(zhì)稀白，水積于中則嘔吐清水，水泛大腸自下利，當(dāng)以小青龍湯為治，加葶藶予9g，用椒目10g，石韋15g，澤瀉12g，桑白皮30g，通水氣，平喘逆。若里熱煩躁，喘臥不寧．身寒無汗，脈浮洪且數(shù)，方宜大青龍湯，發(fā)汗解表，清泄郁熱。

醫(yī)案舉例

例1患者，男，31歲。經(jīng)商外游，奔波勞碌，汗出當(dāng)風(fēng)，面瞼浮腫。3日后，尿少足腫，下肢沉重，身倦乏力，煩躁口干，低熱微咳，舌紅苔白，脈浮滑。尿檢：蛋白(十+)，顆粒管型(+)，紅白細(xì)胞少許。

西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎。

中醫(yī)辨證：風(fēng)水。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺利水。

方藥：大青龍湯加味。

組成：麻黃6g．桂枝10g，生石膏30g，杏仁10g，桑皮30g，白術(shù)15g，冬瓜皮30g，車前子30g(布包)，益母草30g，生姜20g，甘草10g。1劑／FI，水煎分早晚2次溫服。

復(fù)診：藥服7劑，浮腫消退，煩除神安，低熱微咳除，小便量多，色自無沫。繼服上方7劑，尿榆：正常，余癥皆失。

例2患者，男?；歼^敏性支氣管哮喘，秋冬多發(fā)。今冬感寒，咳嗽氣喘，呼吸急促，咽瘁憋悶，喉有痰鳴，夜難平臥，咳痰黃稠，身寒無汗，神情煩躁，舌紅苔黃，脈右寸浮洪而大。

辨證：表寒肺熱，郁閉不宣，肺失肅降，氣逆作喘。

治法：解表散寒，清宣肺熱，降逆平喘。

方藥：大青龍湯加味。

組成：麻黃6g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，甘草10g，天蟲30g，地龍30g，蘇子12g，白果12g，生姜6g，蒼耳子15g。1劑／日．水煎分早晚溫服。服藥3劑，汗出肺宣，氣降喘緩，續(xù)服5劑而安。

大青龍湯解表清里，其發(fā)汗力量較之麻黃湯更甚，現(xiàn)代臨床每多用治表閉無汗明顯且兼里熱者，其藥效峻猛，難以適度掌握，因之臨床大樣本觀察報(bào)道鮮見，其應(yīng)用多以個(gè)案形式見諸報(bào)刊。

據(jù)已有資料可知，本方多有治呼吸系統(tǒng)疾患，如感冒、支氣管炎，哮喘等，亦有用治鼻衄、汗腺閉塞癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

本文來源：中國社區(qū)醫(yī)師 ?作者：王景琦

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咳嗽篇條文14.19-14.25講解及大青龍湯醫(yī)案

【14.19】 咳而上氣，咽喉不利，脈數(shù)者，麥門冬湯主之。

麥門冬湯方

麥門冬七升 半夏一升 人參二兩 甘草二兩（炙） 粳米三合 大棗十二枚

他是一個(gè)什么樣的癥狀呢？它是“咳而上氣”，主癥就是“咽喉不利，脈數(shù)”。那咽喉不利的感覺？咳……大概是這樣字。那牽涉到氣管的咳嗽而咽喉不利，咳的很用力了，好像那口痰你怎么樣都吐不出來，有這種感覺。麥門冬湯它大概可以是治很嚴(yán)重的咳嗽。就是好像你的肺太干了，痰動(dòng)不了，那你吃了麥門冬湯，它就會(huì)能夠滑的出來。

那澤漆湯的這個(gè)咳嗽如果以病機(jī)來講是肺陰實(shí)，麥門冬湯比較是肺陰虛，那陰虛的咳嗽呢，就是這個(gè)肺太干，還有就是肺的陰虛啊。治療肺萎的方劑呢，有麥門冬湯跟炙甘草湯。

【14.20】 咳逆倚息，不得臥，脈浮弦者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃三兩 甘草三兩（炙） 桂枝三兩 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 半夏半升 細(xì)辛三兩

就是咳嗽不能躺，那這個(gè)咳逆倚息不得臥，小青龍湯哦，就是浮脈的話這個(gè)邪氣比較偏表面，那弦脈的話就是有痰飲，那這樣就很合乎這個(gè)小青龍湯本來的主治

【14.21】 咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿，如米粥者，此為肺癰，桔梗湯主之。

桔梗湯方

桔梗一兩 甘草二兩

肺癰就是這個(gè)人的肺已經(jīng)發(fā)炎到后來化膿了，所以他就會(huì)開始吐出膿了，那他就，那咳的時(shí)候一開始因?yàn)橛心摰脑挳?dāng)然會(huì)胸比較悶，“咳而胸悶”，然后“振寒脈數(shù)”，就會(huì)這個(gè)人會(huì)冷的發(fā)抖，然后脈跳的特別快。

【14.22】 咳而氣喘，目如脫狀，脈浮大者，此為肺脹，越婢加半夏湯主之；小青龍加石膏湯亦主之。

越婢加半夏湯方

麻黃六兩 石膏半斤 甘草二兩 生姜三兩 大棗十五枚 半夏半升

小青龍加石膏湯方

即前小青龍湯加石膏二兩。

就是“咳而氣喘，目如脫狀，脈浮大者”這三個(gè)主癥，一個(gè)是呢，你咳跟喘混雜在一起，就是你一面咳嗽一面覺得你咳得都透不過氣來了；那這個(gè)“脈浮大”啊，就是比浮還要更大，就是整個(gè)脈好像撐出來一樣；那“目如脫狀”就是咳的很厲害，咳到眼睛瞪大這樣子的，像甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)這種突出來的眼睛。

有一種肺病叫做肺結(jié)核，如果你肺氣腫，你的咳嗽是不能躺著睡，然后吐出又濃又粘的痰，那就什么，那就皂莢丸。

【14.23】 咳而氣逆，喘鳴迫塞，胸滿而脹，一身面目浮腫，鼻出清涕，不聞香臭，此為肺脹，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶熬令黃色（搗丸如彈子大） 大棗十二枚

“喘鳴迫塞”啊，就是又咳又透不過氣來，其實(shí)肺脹這個(gè)病，大概就是一面咳一面喘好像透不過氣的樣子。然后呢，這個(gè)“胸滿而脹，一身面目浮腫，鼻出清涕，不聞香臭”，就說他這個(gè)痰飲哦，不只是塞到你的肺，甚至好像要從肺里面滿出來，弄的呢你的臉啊，你的眼睛啊都浮腫起來，然后鼻子里面塞滿鼻涕，然后眼睛也容易流眼淚這樣子哦，然后塞得你都聞不到味道了。

【14.24】 似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此為肺冷，甘草干姜湯主之。

甘草干姜湯方

甘草四兩（炙） 干姜二兩（炮）

甘草干姜湯的辯證點(diǎn)就是不怎么咳，然后有吐稀痰，然后這個(gè)人不渴，那抓住這個(gè)三個(gè)辯證點(diǎn)用這個(gè)方的話。

【12.42】 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒也，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。

理中湯方

人參三兩 白術(shù)三兩 甘草三兩 干姜三兩

這個(gè)人“喜唾，久不了了”，就是這個(gè)人呢，感冒已經(jīng)好了，可是常常呢都會(huì)吐的出一口痰來，而且呢，這個(gè)狀況可能你感冒好了兩個(gè)禮拜三個(gè)禮拜還是這樣子。于是就吃理中丸。

【14.25】 咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脈浮細(xì)而數(shù)者，此為肺痿，炙甘草湯主之。

炙甘草湯方

甘草四兩（炙） 桂枝三兩 麥門冬半升 麻仁半升 地黃一斤 阿膠二兩 人參二兩 生姜三兩 大棗三十枚

炙甘草湯是……炙甘草湯啊，麥門冬湯啊，還有黃連阿膠雞子黃湯啊，這些就是張仲景的方劑里面的最滋陰的幾個(gè)方劑，

所以你們?nèi)绻催@個(gè)咳嗽，你要想他有沒有可能是炙甘草湯癥，那你要問他說，你有沒有吐很多稀痰，可是嘴巴有沒有干對(duì)不對(duì)？如果同樣是吐很多稀痰，那你看他嘴巴干不干嘛，不干是的是肺冷是甘草干姜湯對(duì)不對(duì)？那有干的是肺痿是炙甘草湯嘛對(duì)不對(duì)？那像是如果要用喉嚨的感覺來說，喉嚨感覺到不舒服，如果是這個(gè)咳嗽的時(shí)候會(huì)牽動(dòng)氣管發(fā)出這種啵羅啵羅的聲音，那我們就知道這個(gè)是氣管有很多痰對(duì)不對(duì)？那是射干麻黃湯；如果是覺得喉嚨塞塞的，平常這樣子咳咳咳……那這樣子的話，那這個(gè)是食道這邊有很多痰，那是半夏厚樸湯；那如果你是咳嗽咳的很兇，然后很努力覺得有痰要咳出來，可是你很努力你都咳不出來，那就是咽喉不利對(duì)不對(duì)？那是麥門冬湯。所以同樣是一個(gè)在喉嚨這邊有感覺的時(shí)候，你可以這樣子去分他。那如果是，同樣是咳的很兇的話，那你也可以說咳的很兇你看是有喉嚨不利，如果咳的很兇有喉嚨不利的感覺那可能是麥門冬湯；那如果是咳的很兇是伴隨著你一面咳一面喘，都透不過氣來一樣，那個(gè)是肺脹對(duì)不對(duì)？那就是肺脹給他選方子。那同樣是咳的不能躺下來，那如果是有這個(gè)很濃很黏的痰，那就是皂莢丸；那如果是沒有很濃很黏的痰，然后呢脈是浮弦的，那就是小青龍湯，就是比較稀的痰飲。

大青龍湯在雜病部分的一個(gè)應(yīng)用，他說這個(gè)人的手臂腫脹，沉重疼痛，難于抬舉，那問過之后是冬天用冷水洗衣服以后呢，手受了寒，然后手就變成這個(gè)樣子。那這是里面有這個(gè)寒邪哦，造成里面有寒飲塞住你手的經(jīng)絡(luò)，所以會(huì)不通則痛哦，所以會(huì)，這個(gè)痛是有可能又煩又痛，手腳又煩又痛。法開了大青龍湯，那就好了。

然后頭痛身痛，惡寒發(fā)熱，然后煩躁不安，那這就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的大青龍湯證。

惡寒發(fā)熱，然后又有煩躁對(duì)不對(duì)，又無汗，那標(biāo)準(zhǔn)的大青龍湯證嘛，

還有就比如說有一種頭痛是所謂的寒包火頭痛，就是這個(gè)頭痛是天氣冷的時(shí)候發(fā)作，而你在頭痛的時(shí)候呢你會(huì)發(fā)現(xiàn)你的牙齦是腫腫的，可能有嘴巴破，就是里面有上火，那這個(gè)外面吹冷風(fēng)頭而痛，然后里面卻還在上火，這也是種寒包火對(duì)不對(duì)，那這樣的情況你用大青龍湯還是會(huì)有效的啊，就是大概這樣一個(gè)證型是大青龍湯還有一些推擴(kuò)運(yùn)用的余地的。

他發(fā)熱惡寒頭痛身痛哦，他的小腿疼痛不能活動(dòng)三天了，那他的脈浮緊啊，身疼痛啊，煩躁都有啦，但是主癥結(jié)構(gòu)是大青龍湯證就用啊。

他的主癥的話，惡寒有，身體痛也有，然后呢雖然好像沒有看到有直接的煩，可是呢，口渴也有，想喝冷飲也有，那閆云科就是好像是一下子找不到可以用大青龍湯就好了。

2022-1-24痛風(fēng)， 方證對(duì)應(yīng)治高燒4能體會(huì)

痛風(fēng)：獻(xiàn)出老師經(jīng)驗(yàn)方，專病專藥土茯苓

歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)多源于外邪或兼加郁火致病之實(shí)。余認(rèn)為，痛風(fēng)主要病因病機(jī)系脾腎虧虛為本，內(nèi)生濕或者痰濁留著血脈所致。

在痛風(fēng)的發(fā)病過程中，血、濁、痰、郁始終貫穿疾病的整個(gè)過程，此為標(biāo)象。

其本主要是脾、腎二臟清濁代謝紊亂所致。

脾腎功能不足，功能失健，導(dǎo)致運(yùn)化、氣化、蒸化失常，水谷精微可以化為濕濁、痰飲、瘀血，不能排出體外而停留在體內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行。

同時(shí)濁瘀又損傷臟腑，相互為因，形成惡性循環(huán)。

這就是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的內(nèi)在病因。

脾腎不足，功能失調(diào)是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。急性期以清熱、逐瘀化痰濁治其標(biāo)，慢性期以調(diào)補(bǔ)脾腎治其本。

這樣可以杜絕痰濕濁瘀的產(chǎn)生，從而抑制或者減少尿酸的形成。

【辨證分型】

1．急性關(guān)節(jié)炎期

疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。起病急驟，發(fā)作頻繁，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、紅腫、麻木、屈伸不利，有時(shí)伴有發(fā)熱，惡寒，口渴，小便黃赤、大便干結(jié)，舌苔黃膩、舌紅，脈象多細(xì)數(shù)。

此時(shí)急則治其標(biāo)，方用《溫病條辨》之加減木防己湯。

原文：暑濕痹者，加減木防己湯主之。

防己六錢，桂枝三錢，石膏六錢，杏仁四錢，滑石四錢，白通草二錢，薏仁三錢。

具體服法：（1）水八杯，煮取三杯，分溫三服。（2）見小效不即退者，加重服，日三夜一。

加減木防己湯，為《溫病條辨》第一方，吳鞠通將其作為治痹的一個(gè)主方，確實(shí)有非常好的效果。

但是本病光靠這個(gè)原方不行，加減木防己湯力量比較弱，主要看它如何加減。

常見加減：脾腎虧虛者加附子、石膏；

尿路結(jié)石加金錢草、海金沙、穿山甲；

關(guān)節(jié)紅腫、灼痛加羚羊角或水牛角、生石膏、黃柏；

疼痛劇烈加全蝎、蜈蚣、沒藥；

關(guān)節(jié)漫腫、結(jié)節(jié)加僵蠶、白芥子；

關(guān)節(jié)僵硬變形加穿山甲、蟑螂蟲、僵蠶、蜂房、蜈蚣來破瘀散結(jié)，消痰軟結(jié)。

百合配車前子，在所有的類型中均可加入這兩味藥，來泄?jié)?、降低尿酸，此屬于專病專藥的范疇?br>
外敷：五倍子、黃柏、冰片為主，佐以大黃、赤小豆。

2．慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

解，紅腫不太明顯，有時(shí)候關(guān)節(jié)屈伸不利，伴有腰骶部疼痛，足根部疼痛。舌質(zhì)少華，舌淡苔白，脈象沉弦。

緩則治其本，方用桂枝附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯三個(gè)合方。

3．緩解期

緩解期關(guān)節(jié)疼痛不太明顯，出現(xiàn)尿酸高為主的舌苔膩，此時(shí)常用土茯苓30～100g，黃柏10g，威靈仙30g，百合20g，萆薢10g，蒼術(shù)10g，車前子20g，薏苡仁30g，蒼術(shù)20g，僵蠶10g，大黃5g，石韋30～60g，澤蘭10g，澤瀉20g，山慈菇3～5g。

此方系李建明老師經(jīng)驗(yàn)方，對(duì)降低尿酸有非常好的效果，期具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛緩可以促進(jìn)濁毒瀉化，瘀結(jié)解除。

【驗(yàn)案集粹】

案1 陸某，男，21歲。

現(xiàn)病史：右腳大指疼痛半年，檢查尿酸480μmol/L，小便偏黃，口不干不苦，余無不適，舌苔白膩，脈寸關(guān)細(xì)弦，兩尺弦滑。

辨證：濕熱下注。

治法：清利濕熱化濁。

方藥：三妙散加味。

土茯苓30g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，威靈仙10g，百合20g，萆薢10g，蒼術(shù)10g，車前子20g，薏苡仁30g，大黃5g，石韋20g，澤蘭10g，澤瀉20g。14劑。

二診：藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便時(shí)稀，苔膩較前好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)弦。改方從溫陽入手。

方藥：桂枝20g，肉桂10g，炒白術(shù)60g，制附子15g，茯苓60g，百合20g，車前子15g，山慈菇5g。15劑。

三診：近日查尿酸329·6μmol/L，苔凈，繼續(xù)鞏固治療。

按：證變方變，此患者初診表現(xiàn)濕熱下注的證候，以三妙散清之。當(dāng)濕熱盡去，陽虛之本顯現(xiàn)，故以四逆湯和苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲。

案2 陳某，男，40歲。

現(xiàn)病史：有痛風(fēng)病史10余年，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，近日尿酸檢查522μmol/L?？淘\：乏力，大便干，頭昏，舌淡苔白，脈兩寸弱。

辨證：中氣不足。

治法：升提中氣。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加味。

黃芪24g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，柴胡5g，陳皮6g，升麻5g，紅參10g，巴戟天10g，仙靈脾15g，仙鶴草30g，大黃3g，附子5g，細(xì)辛3g，磁石30g，甘草10g。10劑。

二診：患者乏力好轉(zhuǎn)，仍然大便干，近日因飲酒自感口苦，右腳大指疼痛明顯，局部灼熱，苔黃，脈細(xì)弦滑。

辨證：三焦火盛。

治法：疏達(dá)三焦。

方藥：小柴胡湯合木防己湯加味。

柴胡10g，黃芩10g，龍膽草10g，牡蠣30g，防己15g，桂枝9g，石膏60g，杏仁12g，滑石12g，白通草10g，薏苡仁30g，羚羊角粉0·5g（沖服）。15劑。

三診：藥后口干，便干明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)以上方治療。

四診：指疼痛好轉(zhuǎn)，其他無不適，舌苔薄膩，脈兩尺弦。

方藥：萆薢60g，土茯苓60g，威靈仙15g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，丹參30g，羌活10g，甘草6g，僵蠶10g，大黃5g，決明子10g，防風(fēng)30g。20劑。

2022-01-24

方證對(duì)應(yīng)治愈高燒4年體會(huì)

筆者臨證喜用經(jīng)方，但總感不悟經(jīng)方真諦。久仰慕進(jìn)而拜入當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸先生門下，日日侍診于側(cè)。

老師先辨六經(jīng)，繼辨方證，診治處方，井然不紊。近治一4歲男孩，反復(fù)高燒4年，使用經(jīng)方4劑而愈，經(jīng)方的魅力得到淋漓體現(xiàn)。原案實(shí)錄，供同道參閱。

案例李某，男，4歲。2010年3月6日初診。

患兒自出生10月左右開始反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。

家長苦訴：“隔三五天就發(fā)燒，可以沒有任何原因。一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制?！苯?jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，仍考慮呼吸道炎癥性病變。

昨晚無明顯誘因，患兒又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，自服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃，遂慕名就診于馮老門診。

診見：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四逆。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。

用大青龍湯“解太陽表，清陽明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）”。

處方：生麻黃18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，敗醬草18g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。

囑當(dāng)晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被，使其見微汗。

如汗出后，停后服。如無汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。

2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。

繼服第2次、第3次皆未見汗，于是其父第四次給患兒服下剩下的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復(fù)正常。

患兒安睡，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達(dá)38.8℃，未服退熱藥，今日來診。

診見：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。

舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細(xì)滑數(shù)。

據(jù)馮老師經(jīng)驗(yàn)，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。

辨六經(jīng)屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。

精確而言，用小柴胡加生石膏加桔梗湯（實(shí)即小柴胡加生石膏湯合小柴胡加桔梗湯）。

處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。

2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。

辨六經(jīng)屬三陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。

因里熱重，生石膏“若不大量用則無效”，故用至100g。

桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的”。

筆者認(rèn)為：面對(duì)連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。

處方：柴胡24g，黃芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山藥10g，黨參10g，桔梗10g。1劑，水煎服。

2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退，今日已無發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽、陰明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。

所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草，取其發(fā)越濕氣、清利陽明為治。

處方：生麻黃10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，敗醬草30g。1劑，水煎服。

藥后諸癥悉退，痊愈。

體會(huì)

本患兒反復(fù)高燒4年，實(shí)屬罕見。

用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學(xué)性。

四診而愈，實(shí)屬不易。體會(huì)多多，今述一二。

1.認(rèn)識(shí)治病須先辨六經(jīng)，繼辨方證

發(fā)熱本屬常見病證，中醫(yī)治療每每應(yīng)手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無良方、效方可用。

本案患兒百藥遍施，且從治療過程中可以看出，確屬難治者。

四診而愈，誠屬不易。

從辨六經(jīng)來看，本案始終以陽明病為主，外合太陽、少陽。

在馮老的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽陽明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽陽明病方證”（上述引文出自馮世綸老師主編的《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書）。

2.認(rèn)識(shí)方證對(duì)應(yīng)的科學(xué)性內(nèi)涵

本患兒高燒反復(fù)發(fā)作近4年，其原因與治療不當(dāng)不無關(guān)系。

濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對(duì)證，過用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。

本次治療，馮老先辨六經(jīng)，繼辨方證，方藥對(duì)證，因而能使病變速愈。

馮老臨證非常強(qiáng)調(diào)對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，指出對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，不但要仔細(xì)品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

《傷寒論》“隨證治之”即教導(dǎo)后學(xué)者要做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)。

不但是證與方對(duì)應(yīng)，更強(qiáng)調(diào)證與藥對(duì)應(yīng)；

不但是藥味的對(duì)應(yīng)，更重要的是藥量的對(duì)應(yīng)。

本患兒所用大青龍湯，麻黃用18g，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見汗即“止后服”。

但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，而服下全劑，方見汗出。

也就是說，麻黃18g是他的適應(yīng)量，18g才達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。不是每個(gè)人、甚至成人都用到18g，是要看具體的證。

這一用藥規(guī)律法則，不但見于各方證，更詳見于每方后藥物的煎服法。

如桂枝湯煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升……若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑?！?br>
馮老臨證，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)方服藥這一原則。患兒來北京后，也曾找過不少名醫(yī)治療，開始亦見效，后來就不見效。

其中原因之一，一次門診開七劑藥，服一劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對(duì)證，不但無效，反而有害。

馮老遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)在做到方證對(duì)應(yīng)、證藥對(duì)應(yīng)，這是使病愈的重要原因。

值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，大劑汗法、清法，治療過程中并沒有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復(fù)原，這與方證相合、組方合理是分不開的。

1、想開始一件事情，對(duì)于每一個(gè)人來講，

永遠(yuǎn)只有【現(xiàn)在】才是正確的時(shí)機(jī)。

2、堅(jiān)毅的最重要的三要素，是熱情、毅力和長遠(yuǎn)目標(biāo)。

就是當(dāng)你做一件事情的時(shí)候，你有著正確的長遠(yuǎn)目標(biāo)，然后你又能夠投入足夠的熱情和毅力去做這件事情，我們說你是具備了堅(jiān)毅的品質(zhì)。

堅(jiān)毅也跟我們的智力一樣、像肌肉一樣，是可以培養(yǎng)的。

肌肉是可以通過鍛煉變得越來越強(qiáng)的，我們堅(jiān)毅的能力也一樣可以通過鍛煉變得越來越強(qiáng)。

3、培養(yǎng)堅(jiān)毅的品質(zhì)，排在第一位的東西叫熱情。

熱情又分為兩種：

一種熱情叫強(qiáng)迫性熱情，一種熱情叫和諧性熱情。

強(qiáng)迫性的熱情的標(biāo)志：

侵入性的想法和難以控制做這樣事情的沖動(dòng)

比如說打游戲特別有熱情，不讓我打游戲，心里就難受，就老想去打游戲，這種叫強(qiáng)迫性熱情。

這種熱情是很糟糕的。會(huì)削弱你的活力，并且讓你忽略生活中其他的重要方面。

另外一種和諧性的熱情。

和諧性的熱情是你期待的，以積極的方式填滿你的夢(mèng)想的熱情。

你每天心懷著夢(mèng)想、心懷著快樂、憧憬去做這件事，越做越帶勁，越做你的自我評(píng)價(jià)越高。

所以我們需要找到那種用使命驅(qū)動(dòng)的熱情，這個(gè)才是真正和諧性的熱情。

4、人的焦慮，本質(zhì)是是來自低維度的認(rèn)知，以為某些障礙自己一定必須要努力跨過去，然后心急火燎。

而多讀大量多學(xué)科的書籍，可以不斷低成本地發(fā)現(xiàn)新的維度，讓自己輕松繞過一些單維度上的障礙。這個(gè)過程沒有上限。

長期在不同維度上收集各類信息，當(dāng)積累的信息密度過了一個(gè)臨界點(diǎn)，就有大概率把原來不相干的事情聯(lián)系在一起，對(duì)復(fù)雜真相形成一個(gè)全面的整體化的認(rèn)識(shí)，恍然大悟。

否則很容易被他人精心設(shè)計(jì)的圈套或假象，所長期誤導(dǎo)而不自知。

這本質(zhì)跟魔術(shù)師的表演是一個(gè)道理，魔術(shù)師只把某個(gè)角度的現(xiàn)象暴露給觀眾，觀眾的注意力被引導(dǎo)而不自知，然后盲目相信魔術(shù)師的法力無邊。

每每識(shí)破這類魔法和假象后，常發(fā)"原來如此，舊瓶裝新酒"的感嘆。

同時(shí)又意識(shí)到，還有多少自己仍被蒙在鼓里的假象和錯(cuò)覺，等待著被看穿被識(shí)破。

《傷寒論》——大青龍湯

劉希彥老師解讀傷寒論講稿

古人竹簡刻字不易，行文太簡，以致于文字中處處有玄機(jī)。此條說“太陽中風(fēng)”，緊接著講的卻都是傷寒的證：“脈浮緊”，“發(fā)熱惡寒”，“身疼痛”，“不汗出”。古人竹簡刻字不易，行文太簡，以致于文字中處處有玄機(jī)。

此條說“太陽中風(fēng)”，緊接著講的卻都是傷寒的證：“脈浮緊”，“發(fā)熱惡寒”，“身疼痛”，“不汗出”。這是為什么呢？從后面所出的大青龍湯這個(gè)方子里是可以找到答案。大青龍湯這個(gè)方子很有意思，它事實(shí)上是以治傷寒的麻黃湯為底方，炙甘草加倍，然后又加上了生姜、大棗和生石膏。

倍甘草加姜棗這說明有津液虛。中風(fēng)證的實(shí)質(zhì)不在于有汗無汗，在于津液虛。但為什么條文中沒有出津液虛的證呢？因?yàn)殚_頭已經(jīng)說是“太陽中風(fēng)”了，也就等于說有津液虛的證，只是略去了。這就是《傷寒論》的行文方式。這種行文方式會(huì)讓讀不慣古書的現(xiàn)代人不知所云，望而生畏。沒辦法，我們要學(xué)醫(yī)要攻古籍就得習(xí)慣這個(gè)。

有傷寒麻黃湯證的“不汗出”，又有中風(fēng)桂枝湯證的津液虛，自然是麻黃湯加姜棗來解表并建中生津液。后面多出了一個(gè)證——“煩躁”。煩躁是輕微的里熱，沒有到真正的熱證那種汗出而喘和大煩渴的地步。這是津液虛的煩躁，也是人體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，用所謂上火的方式亢奮起來，加強(qiáng)津液的運(yùn)行和化生。既然有煩躁，就加了一點(diǎn)生石膏去標(biāo)熱。石膏用得不多，雞子大，古時(shí)候雞蛋小，應(yīng)該也就是個(gè)幾十克而已。

綜合來看，此方證其實(shí)就是三個(gè)方面：表不解，津液虛，有輕微里熱。其實(shí)我們就算不學(xué)大青龍這個(gè)方子，熟悉了張仲景的組方規(guī)律，自己也可以組出此方來：表不解麻黃湯；津液虛是姜草棗芍，因?yàn)橐l(fā)汗去掉白芍；有微熱加生石膏。組出來就是大青龍湯。

這個(gè)方子還有個(gè)值得注意的地方，就是麻黃的劑量是六兩，也就是90克，而石膏的用量卻很輕。因?yàn)榇藭r(shí)的里熱主要是毛孔不開郁在里面了，而不是真的有多熱，所以石膏的用量是較輕的，而重用麻黃打開毛孔。

有人評(píng)價(jià)《傷寒論》的方子活潑靈變且絲絲入扣，從劑量的變化尤其能體現(xiàn)出來。后面說“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。如果已經(jīng)脈微汗出，就不能服用大青龍湯，畢竟大青龍湯是發(fā)汗劑，若再發(fā)汗的話，勢(shì)必更亡津液。就會(huì)有“厥逆”，就是四肢冰冷，四逆證了；還會(huì)有“筋惕肉瞤”，筋脈和肉都會(huì)有瞤動(dòng)不靈活的反應(yīng)，這也是津液大虛的反應(yīng)。這就是所謂的逆治了。

大青龍這個(gè)方子，除了外感病外，很多頭部的疾患都有機(jī)會(huì)用到它，比如鼻五官疾患、顱內(nèi)疾患、癲癇羊角風(fēng)之類神經(jīng)科疾患，包括治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“中風(fēng)”，也就是高血壓中風(fēng)也可以用到。治中風(fēng)癱瘓的古方的續(xù)命湯也是這個(gè)方子的變化方，加了一些去瘀血的藥而已。這是因?yàn)轭^部疾患常常是因?yàn)楸聿唤?，濕邪火邪不能出表，上沖于頭而造成的。

大青龍的方義就是建中解表，再用生石膏清降頭部之邪氣。我們中醫(yī)就是這樣整體的看待人體的。所謂千古神方續(xù)命湯，懂得了人體的大循環(huán)，解釋起來也很簡單。

大、小青龍湯概述總結(jié)

【7.7】太陽傷寒，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

大青龍湯的病機(jī)是這個(gè)人受的傷寒很大，然后把他的體表束得緊緊的，身體里抵抗疾病的抗熱反應(yīng)就被這股寒氣包在里面一點(diǎn)都發(fā)不出來。所以大青龍湯是太陽傷寒包陽明，也就是雙重的麻黃包白虎。

2、大青龍湯的主證是眼睛干 、鼻子干、嘴巴干（三干），心煩、手煩、腳煩（三煩）。

3.一感冒就有黃紅痰、鐵銹色的痰，有一個(gè)病叫做大葉性肺炎，就是大青龍湯證。

4.如果不放姜棗用大青龍湯往往一發(fā)就死人，很容易讓人狂汗脫陽，姜棗是用來調(diào)營衛(wèi)的。

5.如果一個(gè)人比較虛可用荊芥、防風(fēng)、浮萍三味藥來代替麻黃。荊芥是一味把血液中的風(fēng)邪逼出來的藥；防風(fēng)是應(yīng)該把肉里面的風(fēng)邪逼出來的藥；浮萍是一個(gè)在人體的最表層開汗孔，讓汗流出來的藥，也就是說麻黃從里邊穿到外面的這個(gè)力道，由荊芥做血分那一段，防風(fēng)做肉里那一段，浮萍開皮膚表面那一段，這樣比較安全。 大青龍湯的注意事項(xiàng)：石膏會(huì)發(fā)白虎汗，麻黃會(huì)發(fā)太陽汗。麻黃發(fā)汗的感覺是一陣熱，白虎發(fā)汗的感覺是一陣涼，所以在吃大青龍湯的時(shí)候，一定要注意劑量的精確度，因?yàn)樗鼤?huì)不知不覺地發(fā)汗。在吃大青龍湯的時(shí)候，可以煮兩碗備用，喝了一碗可能不夠有效，第二碗再喝兩口，如果已經(jīng)有效就倒掉，建議用煎劑。大青龍湯如果出汗比較多就用炒過的米粉敷在身體表面當(dāng)痱子粉，所以大青龍湯一定要慢慢喝，防止出現(xiàn)汗太多。

麻黃九禁同樣適用于大青龍湯。如果沒有那么重的寒氣包住就用了大青龍湯一喝下去就脫陽了，就是筋剔肉瞤了。如果用大青龍湯發(fā)過頭，就用真武湯和茯苓四逆湯來收拾，就是有些時(shí)候大青龍湯一用之后出現(xiàn)排尿不順暢，小便清清白白的滴滴答答的這種現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)，就可以用真武湯來收工。

【7.8】太陽中風(fēng)，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

這個(gè)條文在臨床上比較少見的大青龍湯證。當(dāng)寒氣已經(jīng)彌漫到全部都塞住了也不會(huì)覺得疼，那么這個(gè)風(fēng)邪已經(jīng)重到有鬼壓床的感覺，然后脈一直處于浮緩的狀態(tài)，病氣就沒有掉到少陰，但是量很大，所以要用大青龍湯把這些病氣都排出去。

【7.9】傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯的肺是積著很多死水，或者是滲出性肋膜炎，肺里面的那團(tuán)死水因?yàn)樾皻獾那秩胱兂扇麧M邪氣的水，肺就受不了了，一直狂咳嗽，就是有一種水毒體質(zhì)的人感冒特別會(huì)變成小青龍湯。小青龍湯證是有稀痰的，是白透明的痰或者是白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來的痰是跟水很接近的，所以很快溶于水，這個(gè)人會(huì)狂咳嗽，咳到平躺下來會(huì)咳得更兇。小青龍湯的主軸結(jié)構(gòu)是桂枝、甘草、芍藥，其他藥會(huì)根據(jù)不同的癥狀加減。小青龍湯的喝法是每次喝一碗，每天喝三碗，如果喝了一碗汗出了，就千萬不要喝第二碗。小青龍湯從尿解的時(shí)候是副作用最少的時(shí)候，那么副作用大的時(shí)候是冬天之外的季節(jié)最好不要用小青龍湯，因?yàn)槭前l(fā)汗藥，吃了會(huì)有點(diǎn)傷元?dú)?。半夏?dú)大小青龍湯是半夏獨(dú)大其他少，那么副作用就非常低，半夏是其他藥的5倍，那么人吃了就不會(huì)虛掉。小青龍湯要確保不要打偏掉，不然的話就是傷人。 中醫(yī)的方子都是有病則病受之，所以一旦對(duì)準(zhǔn)證了，吃藥元?dú)饩蜁?huì)恢復(fù)，如果不對(duì)，那么就是害人了。

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