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    腹股溝斜疝的治療
    
        
    
            佚名
            2023-11-16 10:24:10
        
    

        
    
           
    斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄
    ，故應(yīng)手術(shù)治療
    。但一周歲以?xún)?nèi)的患兒
    ，腹壁隨生長(zhǎng)發(fā)育
    ，強(qiáng)度增高，有可能自愈
    ，可暫緩手術(shù)。老年體弱如患有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)
    ，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán)
    ，夜間休息時(shí)可除去
    。長(zhǎng)期使用疝托可造成疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連
    ，一般不予推薦。
    斜疝的手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)
    。對(duì)患兒僅作疝囊高位結(jié)扎，以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機(jī)制
    。除非腹壁有巨大缺損
    ，一般很少施行疝成形術(shù)
    。
    疝囊高位結(jié)扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突
    ，必須在橫斷疝囊后，剝離其近端到內(nèi)環(huán)
    ，該處可見(jiàn)到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜
    。在此平面用絲線(xiàn)行疝囊頸高位結(jié)扎
    ，遠(yuǎn)端疝囊一般不必切除，囊口任其開(kāi)放
    。
    疝修補(bǔ)：隨著斜疝的發(fā)展
    ，內(nèi)環(huán)逐漸被撐大，腹膜強(qiáng)度進(jìn)一步減弱
    。因此在疝囊高位結(jié)扎后必須行疝修補(bǔ)術(shù)。疝修補(bǔ)應(yīng)包括二個(gè)概念：即修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)
    ，和修補(bǔ)腹股溝管的薄弱部位
    。在修補(bǔ)腹股溝管之前必須先探查和修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)
    ，否則復(fù)發(fā)將不可避免
    。為此，在疝囊高位強(qiáng)扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌
    ，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內(nèi)環(huán)及凹間韌帶
    ，縫合凹間韌帶使內(nèi)環(huán)縮小以只能容納精索通過(guò)為度
    。腹股溝管薄弱部位修補(bǔ)的主要術(shù)式有以下幾種：
    1.Ferguson法在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣
    、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝
    。
    2.Bassini法 將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣
    、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁
    ，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝
    。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度
    ，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度
    。該術(shù)式目前較常采用
    。
    3.Halsted法 將精索游離提起
    ，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上
    ，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合
    ，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁
    。適應(yīng)證同Bassini法，但一般不適用于青少年
    ，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育
    。
    4.McVay法 用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。于腹股溝管后壁
    、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi)，將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣
    、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系
    。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支
    ，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外
    ，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝
    。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者
    ，仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁
    ，縮小內(nèi)環(huán)以?xún)H能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深
    ，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管
    。
    5.腹膜前修補(bǔ)術(shù) 此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是疝可更高位結(jié)扎疝囊
    ，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制，不需切開(kāi)腹股溝管處的腹橫筋膜
    ，即可將腹內(nèi)斜肌下緣
    、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合
    。它尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝
    ，可避開(kāi)原手術(shù)造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑
    ，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌
    、腹橫肌和腹橫筋膜
    ，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸
    ，切開(kāi)囊壁
    ，回納疝內(nèi)容物
    ，疝囊高位結(jié)扎，行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)
    。如為復(fù)發(fā)性腹股溝疝，腹股溝區(qū)有嚴(yán)重缺損
    ，可采取自體闊筋膜或合成纖維網(wǎng)修補(bǔ)
      ，將移植補(bǔ)片下緣內(nèi)側(cè)縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側(cè)繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束，補(bǔ)片外側(cè)緣剪成褲叉狀
      ，包繞精索，重建內(nèi)環(huán)
      ，補(bǔ)片上緣及內(nèi)側(cè)緣分別與腹橫筋膜
      、腹橫肌和腹直肌縫合
      。
    6.Shouldice法 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜
      ，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶
      ，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓
      、腹內(nèi)斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合
      。具體操作方法是游離并提起精索，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍
    ，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開(kāi)腹橫筋膜
    ，并切除其薄弱部分
    ，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處
    ，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面
    ，直到構(gòu)成一個(gè)較緊的內(nèi)環(huán)
    ，以恰能通過(guò)精索為度
    ，然后將縫線(xiàn)再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上
    ，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第一針縫線(xiàn)的另一端打結(jié)
    。再將腹內(nèi)斜肌下緣
    、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面
    ，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用
    ，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝
    。
    7.Madden法 本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜
    。在游離并提起精索后，用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍
    ，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處
      ，切除薄弱部分
      ，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部
      ，重建內(nèi)環(huán)
      。手術(shù)與Shouldice法類(lèi)同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性
      ，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)，比較符合解剖原則
      。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小
      ，術(shù)后傷口無(wú)牽拉感。但對(duì)巨大斜疝
      ，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式
      。
    疝成形術(shù)：巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴(yán)重薄弱缺損
      ，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌又已萎縮
      ，無(wú)法利用這些組織施行修補(bǔ)，可采用自體闊筋膜
      、絲綢片或多種合成纖維網(wǎng)行疝成形術(shù)
      。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶以加強(qiáng)腹股溝管后壁。
    嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)
      ，切開(kāi)狹窄疝環(huán)
      ，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎
    。局部組織如無(wú)水腫可同時(shí)施行疝修補(bǔ)術(shù)。
    小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術(shù)治療
    。若為絞窄性斜疝
    ，則不論年齡均應(yīng)緊急手術(shù)。手術(shù)目的是解除嵌頓
    ，切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。禁忌作疝修補(bǔ)術(shù)
    。為增加絞窄性斜疝的手術(shù)安全性
    ，術(shù)前準(zhǔn)備甚為重要
    。
    

          
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                        2023-08-13
                    
    
                
    
                
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