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    閉經(jīng)的診斷要點(diǎn)
    
        
    
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            2023-12-14 23:43:46
        
    

        
    
           
    （一）詢問病史：對原發(fā)閉經(jīng)患者應(yīng)詳細(xì)詢問其母妊娠過程中有無急性傳染病如風(fēng)疹等病毒感染
      ，有否接受激素或其它致畸藥物、放射線等治療
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊呒捌溆H屬生長發(fā)育過程中，有無性發(fā)育異常史
      。對繼發(fā)閉經(jīng)患者應(yīng)了解月經(jīng)情況，如初潮年齡
      ，既往月經(jīng)周期
    、經(jīng)量，閉經(jīng)期限
    ，無周期性腹痛。有無手術(shù)切除子宮或卵巢史
    ，有無全身慢性疾病如結(jié)核
    、營養(yǎng)不良以及甲狀腺
    ，腎上腺功能亢進(jìn)或減退
    。有無精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因，有否接受過激素治療
    ，藥物種類、劑量
    、療程
    、效果、末次用藥時(shí)間
    ，有否接受抗精神病藥物等。已婚婦女尚需注意是否服過避孕藥
    ，有無粗暴或多次刮宮產(chǎn)后大出血史
    。另外還需注意有無毛發(fā)增加，肥胖
    、溢乳、頭痛
    、視力改變等病史
    。
    （二）體格檢查
    1.全身檢查：注意一般發(fā)育及營養(yǎng)狀況(精神神經(jīng)類型)，智力發(fā)育
      ，有無軀體畸形
      ，必要是要測量身高，體重及指距
      ，第二性征發(fā)育，有無肥胖
    、多毛
    、溢乳等。
    2.婦科檢查：注意外陰發(fā)育
    ，有無陰蒂肥大等外陰畸形，陰毛的多少及分布
    。有無陰道
    ，陰道，處女膜有無梗阻
    、畸形，子宮有無及大小
    ，卵巢是否腫大等
    。
    （三）特殊檢查
    由于閉經(jīng)病因復(fù)雜，輔助特殊檢查項(xiàng)目亦繁多
    ，一般均應(yīng)根據(jù)診斷步驟的深入，按需要加以選擇
    。
    1.下丘腦–垂體–卵巢–子宮軸激素功能試驗(yàn)：目的在于監(jiān)測和評估生殖激素靶器官的功能狀態(tài)
    ，以確定閉經(jīng)病理分區(qū)和原因并指導(dǎo)治療。
    (1)孕激素試驗(yàn)：目的是評估內(nèi)源性雌激素水平和子宮內(nèi)膜反應(yīng)性
    ，以鑒別閉經(jīng)的程度及子宮或卵巢性閉經(jīng)。黃體酮20mg／d肌注3～5天
    。停藥觀察撤血(撤藥性出血)情況。有撤血者為陽性
    ，說明有
    一定的內(nèi)源性雌激素分泌且子宮內(nèi)膜反應(yīng)性良好，并排除妊娠和子宮性閉經(jīng)
    ，可診斷為卵巢功能失調(diào)性閉經(jīng)
    。無撤血者為陰性
    ，說明內(nèi)膜反應(yīng)不良或內(nèi)源雌素分泌不足以使內(nèi)膜增生
    ，故應(yīng)在排除妊娠后
    作雌激素試驗(yàn)
    。　　　　　　　　　　　　 
    　 
    (2)雌激素試驗(yàn)：目的檢測子宮內(nèi)膜反應(yīng)性
    ，以鑒別子宮性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)。乙烯雌酚1mg／d連服20天
    ，或肌注苯甲酸雌二醇1mg／Qod共10次
    ，停藥觀察撤血情況：也可應(yīng)用孕酮撤血，即在應(yīng)用雌
    激素的最后4日加肌注黃體酮20mg／d
    ，此實(shí)際上即為人工周期實(shí)驗(yàn)有撤血者試驗(yàn)陽性，說明缺乏內(nèi)源性雌激素分泌而子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好
    ，此屬為閉經(jīng)
    ，并可排院子官性閉經(jīng)和妊娠，說明閉經(jīng)在卵巢水平以上
    。無撤血者試驗(yàn)陰性說明子宮性閉經(jīng)。
    (3)促性腺激素試驗(yàn)：目的在于檢測卵巢對促性腺激素反應(yīng)性
    ，以鑒別卵巢性和垂體性閉經(jīng)
    。hMGl50U／d肌注10～14天，或pFSH75U／d10～14天
    ，以觀察卵泡發(fā)育情況和激素變化。有卵泡發(fā)育或排卵者為激素性閉經(jīng)
    ，反之為卵巢性閉經(jīng)
    。重復(fù)大劑量仍無卵泡發(fā)育者為卵巢不敏感綜合征
    。
    (4)垂體興奮試驗(yàn)：即GnRH試驗(yàn)
    ，包括典型方法及Combes方法試驗(yàn)，目的在于檢測垂體前葉對GnRH的反應(yīng)性及LH兩庫存儲(chǔ)備和釋放功能
    ，以鑒別下丘腦和垂體性閉經(jīng)。正常反應(yīng)是在靜注GnRH后15～60分鐘
    ，LH值較注射前高2～4倍以上(經(jīng)典型法）：或靜滴后出現(xiàn)60分鐘內(nèi)LH上升及2～4小時(shí)內(nèi)LH第二次上升的雙相型分泌(Combes法）
    。正常反應(yīng)提示垂體功能正常，閉經(jīng)為下丘腦病變所致
    。遲緩或低平反應(yīng)為垂體性閉經(jīng)
    。需要注意的是垂體未完全破壞時(shí)仍可釋放較多的LH，相反正常垂體在較長時(shí)間失去內(nèi)源性GNRH的刺激
    ，亦可出現(xiàn)惰性
    ，因而需多次測定方可得出正確的結(jié)論
    。
    (5)氯菧酚胺試驗(yàn)(clomiPhenetest)：目的檢測HPO軸正
    、負(fù)反饋機(jī)轉(zhuǎn)的完整性和功能狀態(tài)，以鑒別下丘腦和垂體性閉經(jīng)
    。試驗(yàn)陽性者提示下丘腦功能無損害，閉經(jīng)病因在垂體：陰性者表明閉經(jīng)為下丘腦功能失調(diào)
    。
    (6)催乳素試驗(yàn)(pr01actintest)：即檢測PRL
    、GH、TSH釋放功能
    。包括①THR試驗(yàn)；②氯丙嗪試驗(yàn)
    ；②胰島素耐量試驗(yàn)
    ；④精氨酸試驗(yàn)；⑤左旋多巴試驗(yàn)
    ；⑥溴隱亭試驗(yàn)。
    2．其他特殊檢查
    (1)激素測定：了解下丘腦–垂體–卵巢軸功能狀況
    。
    ①垂體激素測定
    1)促性腺激素：對雌激素試驗(yàn)陽性的R
    。閉經(jīng)患者，應(yīng)尋找雌激素缺乏的原因
    ，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢本身病變喪失分泌雌孕激素的能力，還是由于垂體促性腺激素不足而致使卵巢不能分泌雌激素
    。目前多應(yīng)用放射免疫法或磁酶免法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成素(LH)
    。其正常范圍FSH5–40IU兒
    ，LH5–251U從
    ，在正常周期中排卵期高峰為基值的3倍。閉經(jīng)患者若雌激素低于早期卵泡期水平而FSH增高＞401U兒
    ，提示卵巢功能衰竭
    ，反之若FSH、LH正?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；虻拖聞t提示病變在垂體或下丘腦促性腺激素釋放激素分泌不足；雌激素水平在正常范圍
    ，LH增高
    ，F(xiàn)SH正?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；蚵缘?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，其比值大于3，往往提示多囊卵巢綜合癥
    。由于FSH，LH呈脈沖式分泌
    ，且在排卵期均有一高峰
    ，故多次測定異常方可做出結(jié)論。另外服用雌激素等藥物時(shí)
    ，因其影響促性腺激素的分泌，故應(yīng)停藥撤退出血后再行測定：
    2)泌乳素：泌乳素(PRL)濃度呈脈沖式分泌
    ，有晝夜波動(dòng)
    ，PRL水平增高有助于高分泌乳素血癥，閉經(jīng)泌乳綜合征或垂體泌乳素瘤
    ，或應(yīng)激狀態(tài)及藥物的影響，甲狀腺功能低下所致高泌乳素血癥之診斷
    。
    3)其他垂體激素：其他內(nèi)分泌疾病引起的閉經(jīng)
    ，還應(yīng)分別測定相應(yīng)的垂體激素，如促甲狀腺激素（TSH）
    、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)等
    ，以資閉經(jīng)鑒別診斷
    。
    ②性腺激素測定
    1)雌激素：測定血或尿雌二醇(E z)濃度，結(jié)合B超檢查
      ，能更精確地提示卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育的程度，雌激素水平低下閉經(jīng)可能由于卵巢早衰或繼發(fā)于下丘腦–垂體功能失調(diào)
      ，高泌乳素血癥或藥物的抑制作用
      。雌激素水平在正常周期范圍內(nèi)變化，表明卵泡發(fā)育正常，應(yīng)考慮子宮閉經(jīng)癥
      。
    2)孕激素：測定血或尿孕激素水平可確定有無排卵及黃體功能狀況，閉經(jīng)患者孕激素常低下
    3)雄激素：近年來一般是直接測定血睪丸酮(T)及去氫表雄酮
      。閉經(jīng)伴有多毛
      、男性化等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)了解體內(nèi)雄激素水平，該測定有助于多囊卵巢綜合征
      ，兩性畸形或卵巢男性化腫瘤的診斷：
    ③腎上腺皮質(zhì)激素測定：懷疑閉經(jīng)與腎上腺皮質(zhì)功能異常有關(guān)時(shí)，通常測定24h尿游離皮質(zhì)醇（尿17酮及尿17經(jīng)類固醇)排出量及血總皮質(zhì)醇(C)
      ，其增高說明腎上腺皮質(zhì)增生
      ，常見如柯興氏綜合征；低下則說明腎上腺皮質(zhì)功能不全
      ，常見如阿狄森氏病。二者均可引起閉經(jīng)
    ，不育
    。
    ④甲狀腺激素測定：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或低減亦出現(xiàn)閉經(jīng)或閉經(jīng)泌乳。通?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">？蓽y定丁SH、T4 
    ，T3 
    。促使甲狀腺激素(TSH)增高為原發(fā)性甲低最敏感的指標(biāo)。甲狀腺素(Td)增高提示甲亢
    ，而減低提示甲低
    ；三碘甲狀腺原氨酸(T：)為T d在外周組織中脫碘而形成
    ，其增高提示甲亢
    。
    ⑤胰島素測定：
    （1）多囊卵巢綜合征出現(xiàn)閉經(jīng)，測定空腹血漿胰島素升高
    。
    （2）基礎(chǔ)體溫測定(BBT)：間接反應(yīng)卵巢功能，了解有無排卵
    ，閉經(jīng)患者多無排卵
    ，故BBT呈單相，若BBT呈雙相
    ，提示卵巢功能正常
    ，則應(yīng)考慮子宮性閉經(jīng)的可能。
    （3）陰道脫落細(xì)胞涂片：可以間接了解卵巢功能
    ，如細(xì)胞形態(tài)正常
    ，有周期性變化，提示常卵巢功能
      ，病變部位在子宮。
    （4）宮頸粘液檢查：根據(jù)宮頸粘液量的多少
      、性質(zhì)、是粘稠還是稀薄
      、結(jié)晶類型等，了解雌激素水平的高低
      、有無周期變化等
      ，如有周期變化，提示卵巢功能正常
      。
    （5）子宮探針檢查：了解宮腔通暢情況
      ，排除宮腔粘連性閉經(jīng)
      。
    （6）診斷性刮宮和子宮內(nèi)膜病理檢查：了解有無排卵及黃體功能
      ，并排除器質(zhì)性病變?nèi)缃Y(jié)核，炎癥或腫瘤等
      。
    （7）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：包括B／C型超聲
      、頭顱蝶鞍相Ｘ片攝片
      、CT
    、核磁共振、子宮輸氣造影及腦室
    、腦血管造影
    ，確定有無生殖器官變異、腫瘤或垂體腺瘤引起的閉經(jīng)
    ，并判定病變的程度
    。
    （8）內(nèi)窺鏡檢查：包括宮腔鏡、腹腔鏡及后彎窿鏡檢查
    ，可直接觀察官腔的病變
    ，以及子宮，性腺的形態(tài)態(tài)
    ，必要時(shí)可在腹腔鏡直視下行卵巢活檢
    ，了解有無發(fā)育不良
    、卵巢早衰、多囊卵巢以及性腺腫瘤等所致閉經(jīng)
    。
    （9）剖腹檢查查和性腺活檢：對于內(nèi)窺鏡未能明確診斷者
    ，可行此項(xiàng)檢查以進(jìn)一步作出確診。
    （10）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：包括x
    、Y性染色質(zhì)
    、染色體核型和分帶染色分析，及必要時(shí)家譜分析
    。
    

          
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                        2023-08-13
                    
    
                
    
                
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