糖尿病酮癥酸中毒有效治療：靜脈vs皮下？住院vs不住院？

糖尿病酮癥酸中毒有效治療：靜脈vs皮下？住院vs不住院？

　當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月10日下午，埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院guillermo e umpierrez教授在糖尿病和高血糖院內(nèi)管理論壇進(jìn)行了一場(chǎng)發(fā)言，詳細(xì)闡述了糖尿病酮癥酸中毒（dka）的有效處理策略和新進(jìn)展。

umpierrez教授介紹，dka是1型和2型糖尿病患者最嚴(yán)重的高血糖危象。美國(guó)在1922年之前，dka的死亡率高于90%，而2016年的最新數(shù)據(jù)顯示僅為3%。dka臨床預(yù)后的不斷改善得益于治療策略隨時(shí)間的不斷發(fā)展。

歷史上第一例報(bào)告的胰島素治療dka的病例出現(xiàn)于1921年?；颊吣行?，14歲，因dka入多倫多總醫(yī)院進(jìn)行治療。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良，體重65磅，丙酮口氣，血壓110/70 mm hg，尿糖尿酮顯著陽(yáng)性，血糖5.8 mg/ml。使用胰島提取物之后，尿糖和尿酮水平顯著改善。

研究顯示，低劑量胰島素的靜脈注射（iv）、皮下注射（sc）或肌肉注射（im）在降低酮體水平和血糖水平方面的有效性相當(dāng)。

sc賴(lài)脯胰島素治療可在常規(guī)病房或急診進(jìn)行，iv常規(guī)胰島素治療可在icu或二級(jí)病房（step-down unit）進(jìn)行，兩者相比，患者轉(zhuǎn)歸相當(dāng)，但sc賴(lài)脯胰島素在解除dka時(shí)的總使用量較大，總花費(fèi)較高。

sc門(mén)冬胰島素治療（每1h或2h注射一次）與iv常規(guī)胰島素治療相比，患者轉(zhuǎn)歸也相當(dāng)，但sc門(mén)冬胰島素的總使用量較小，總花費(fèi)較低。

總之，sc速效胰島素類(lèi)似物注射和iv常規(guī)胰島素治療的患者轉(zhuǎn)歸相當(dāng)，大多數(shù)非復(fù)雜性dka患者可在急診或二級(jí)病房（step-down unit）進(jìn)行有效治療。

比較胰島素類(lèi)似物和人胰島素治療dka的研究提示，在解除dka后，相較于過(guò)渡至sc中效胰島素（nph）和人胰島素治療，過(guò)渡至sc基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素類(lèi)似物治療方案的轉(zhuǎn)歸更好。研究納入68例dka患者，34例接受胰島素類(lèi)似物治療（iv賴(lài)谷胰島素治療至dka解除后，過(guò)渡至每日一次sc甘精胰島素治療和餐前賴(lài)谷胰島素治療），另34例接受人胰島素治療（iv常規(guī)胰島素治療至dka解除后，過(guò)渡至每日兩次sc nph和常規(guī)胰島素治療）。結(jié)果顯示，在過(guò)渡至sc治療期間，nph/常規(guī)胰島素治療組患者血糖低于70 mg/dl的比例（n=14，41%）顯著高于賴(lài)谷胰島素/甘精胰島素治療組（n=5，15%，p=0.03）；前者血糖低于70 mg/dl的發(fā)作次數(shù)（n=26）也遠(yuǎn)高于后者（n=8，p=0.019）。

umpierrez教授指出，在iv治療過(guò)渡至sc治療期間，因iv胰島素的半衰期短，因此應(yīng)在滴注結(jié)束之前進(jìn)行sc胰島素注射（nph：1~2小時(shí)；甘精胰島素或地特胰島素：2~4小時(shí)）。如果同時(shí)也在使用速效胰島素，那么iv胰島素滴注可以提早結(jié)束。

研究還顯示，在iv胰島素治療期間同時(shí)使用sc基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）治療可以有效預(yù)防反彈性高血糖。

dka首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的主要原因是患者胰島素治療依從性低，而dka發(fā)作將嚴(yán)重?fù)p害患者的認(rèn)知功能。展望未來(lái)，需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較計(jì)算機(jī)指導(dǎo)的胰島素輸注與標(biāo)準(zhǔn)iv或sc輸注的轉(zhuǎn)歸。

糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施

　　妊娠期糖尿病是常見(jiàn)的妊娠疾病，在妊娠期間，有的準(zhǔn)媽媽可能會(huì)糖尿病腎病，這種病如果不得到及時(shí)的治療是會(huì)影響到胎兒和準(zhǔn)媽媽的身體健康的。那么， 糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施 ，來(lái)學(xué)習(xí)一下。

糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施 　　1、補(bǔ)液

　　對(duì)重度DKA病人十分重要，不僅能糾正失水、恢復(fù)腎灌注，還有助于血糖下降和酮體的清除。通常首先補(bǔ)給生理鹽水，第二階段補(bǔ)5%葡萄糖液或糖鹽水。補(bǔ)液總量可按原體重的l0%估計(jì)。

　　2、胰島素治療

　　DKA發(fā)病的主要因素是胰島素缺乏，因此，迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵。一般采用小劑量胰島素治療方案，既能有效的抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。

　　3、糾正酸中毒

　　輕、中度DKA病人經(jīng)上述治療后，酸中毒隨代謝紊亂的糾正而恢復(fù);重度酸中毒可使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.0時(shí)，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常，應(yīng)予以治療。

　　4、糾正電解質(zhì)紊亂

　　通過(guò)輸注生理鹽水，低鈉、低氯血癥一般可獲糾正。DKA時(shí)總體鉀丟失較嚴(yán)重，但血清鉀濃度改變不定，經(jīng)胰島素及補(bǔ)液治療后可加重鉀丟失，并表現(xiàn)低鉀血癥。一般在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人排尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L時(shí)即可靜脈補(bǔ)鉀，以預(yù)防低血鉀發(fā)生。

糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防 　　酮癥酸中毒是一種發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。其病因是胰島素不足而引起的酮體生成過(guò)多。酮體是酸性的，大量酮體堆積在體內(nèi)若嚴(yán)重超出正常范圍就會(huì)引起代謝性酸中毒。胰島素分泌不足較常見(jiàn)于1型糖尿病，并且需要長(zhǎng)期注射胰島素，如果停止就會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。2型糖尿病雖然一般不需要注射胰島素，一旦處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，身體就會(huì)分泌大量的皮質(zhì)激素。這種激素對(duì)抗胰島素的作用并促進(jìn)人體的分解代謝，致使酮體生成過(guò)多。此時(shí)若停用或少用降糖藥物，就會(huì)雪上加霜，更容易發(fā)生酮癥酸中毒。下面就一起來(lái)了解一下怎樣預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒。

　　1、對(duì)于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說(shuō)法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問(wèn)題，不能隨心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰島素。

　　2、對(duì)于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時(shí)，醫(yī)生可能建議患者?臨時(shí)?使用胰島素。

　　3、平時(shí)要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦、惡心、嘔吐等，要及時(shí)檢查血糖。如果一時(shí)難以弄清是低血糖還是高血糖、又無(wú)法檢查血糖和酮體時(shí)，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過(guò)15毫摩/升，必須檢查尿酮體。若尿酮體陽(yáng)性，患者可以先喝500?1000毫升水(約兩大杯)。如尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

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酮體酸中毒的疾病治療

（一）基本措施?、僭敿?xì)詢問(wèn)病史并體格檢查，包括心電圖。②急查血糖、血漿電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、pH及血酮體，2h后復(fù)查1次，以后視病情，可3～4h復(fù)查1次。有條件的實(shí)驗(yàn)室，可測(cè)定血乳酸、游離脂肪酸水平。③急查尿常規(guī)及尿酮體。神智清楚的病人，不需導(dǎo)尿，避免引起尿路感染。神智不清的病人，不能主動(dòng)排尿，可以插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿，定時(shí)取尿標(biāo)本，測(cè)其排尿量及酮體。④認(rèn)真記錄液體出入量，記錄神智變化、呼吸、血壓、心率及藥物劑量，及時(shí)作出治療小結(jié)，以供下一段治療參考。⑤疑有感染者，應(yīng)及早給予抗生素。
（二）胰島素治療　酮癥酸中毒時(shí)，只可使用短效胰島素如正規(guī)胰島素（regular insulin，RI），不可使用中效或長(zhǎng)效胰島素治療。70年代以來(lái)，一般采用小劑量胰島素治療。若病人神智清楚，無(wú)脫水體征，并且血壓正常，可給予RI肌內(nèi)注射，初次劑量0.25u/kg，以后0.15u/(kg·h)，肌內(nèi)注射；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，病人可以少量進(jìn)食，并根據(jù)血糖水平給于RI皮下注射。鼓勵(lì)病人多飲水。
病人血壓偏低伴有脫水，胰島素放在液體中靜脈滴注，初次劑量0.1～0.15u/kg，1h內(nèi)滴入；每小時(shí)靜脈滴入4～8u。血糖降至14mmol/L后，可給予5%葡萄糖液體，RI1u/h滴入。脫水糾正，血壓正常，血糖穩(wěn)定在14mmol/L以下，可以改為胰島素皮下注射治療。小劑量胰島素治療可以避免低血糖及低血鉀的發(fā)生，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。
Madison等認(rèn)為，酮癥酸中毒時(shí)存在著胰島素抵抗，因此有的病人仍需要大劑量胰島素治療才能奏效。Barrett等證明，酮癥酸中毒病人胰島素滴注后血漿葡萄糖清除率僅為實(shí)驗(yàn)性高血糖對(duì)照組的8%，表明酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗。酮癥酸中毒時(shí)的胰島素抵抗可能有兩種類(lèi)型。一種是受體前－受體水平的抵抗，如血漿胰島素抗體增加，應(yīng)激激素增加或胰島素受體異常等，需要大劑量胰島素治療。另一種是受體后抵抗，靶細(xì)胞內(nèi)代謝異常。酮癥酸中毒時(shí)，受體后抵抗是確實(shí)存在的，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚。對(duì)于受體后抵抗，增加血漿胰島素濃度，使用大劑量胰島素治療是無(wú)濟(jì)于事的，小劑量胰島素糾正代謝紊亂即可獲得滿意效果。
胰島素治療過(guò)程中，若血pH仍低于正常，尿酮體尚存在，盡管血糖水平已接近正常，胰島素治療必須繼續(xù)，可以同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖溶液。
（三）液體補(bǔ)充　酮癥酸中毒時(shí)，常常血容量減少，脫水明顯。成人患者失水可達(dá)3～5L。補(bǔ)充0.9%或0.45%NaCL溶液，各有不同看法與體會(huì)，大多數(shù)專(zhuān)家主張采用0.9%NaCL溶液滴注。以1L/h的速度補(bǔ)充液體，持續(xù)2～3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。若尿量大于120ml/h，則輸液速度可以減慢。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時(shí)，宜采用0.45%NaCl溶液滴注。血糖降到14mmol/L后，可靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖溶液。血壓較低者，可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入。
（四）電解質(zhì)補(bǔ)充　酮癥酸中毒時(shí)，總體鉀是降低的，每kg體重可減少3～5mmol。由于血漿pH降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，所以血漿鉀的水平可能偏高。開(kāi)始治療后，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充，血糖逐漸下降,酮體逐漸減少，血漿pH有所恢復(fù)，細(xì)胞外鉀離子又開(kāi)始回到細(xì)胞內(nèi)；這樣，血鉀水平就明顯降低。所以，往往在酮癥酸中毒開(kāi)始治療3～4h后，根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補(bǔ)充。如果病人入院時(shí)，血鉀水平是正?；虻陀谡５?，則在當(dāng)時(shí)就應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。血鉀高于5mmol/L，不需要補(bǔ)鉀；血鉀在4～5mmol/L時(shí)，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl0.5～1g；血鉀3～4mmol/L，可每小時(shí)補(bǔ)充KCl1.5～2g；血鉀低于3mmol/L，每小時(shí)補(bǔ)充KCl2～3g。
酮癥酸中毒治療過(guò)程中，使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀，應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的：為了細(xì)胞內(nèi)緩沖液的再生，骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗；酮體從尿中排出時(shí)帶走碳酸氫根；腎臟的遠(yuǎn)端腎單位排泌氫離子異常以及細(xì)胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來(lái)糾正高氯血癥。
磷的缺失在酮癥酸中毒時(shí)也是常見(jiàn)的。大約平均每公斤體重缺失0.5～1.5mmol。與鉀離子相同，開(kāi)始治療后血漿磷離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿磷逐漸降低，出現(xiàn)低磷血癥。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著，可能與神智改變、肌肉無(wú)力、心功能不全、紅細(xì)胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報(bào)告，在糖尿病酮癥酸中毒治療中，磷的補(bǔ)充并非必須。顯著低血磷時(shí)，給予KH2PO4 10～15mmol/h有幫助。補(bǔ)磷不宜過(guò)多，血磷過(guò)多則血鈣降低。當(dāng)病人伴有腎功能不全，持續(xù)酸中毒時(shí)，不宜補(bǔ)充磷。
（五）堿性藥物的使用　酮癥酸中毒時(shí)，血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物；血漿pH低于7.0，應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時(shí)，亦應(yīng)給予堿性藥物；血漿pH每升高0.1，血鉀就可下降0.6mmol/L。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4%NaHCO3 200～400ml。血漿pH上升到7.2，二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時(shí)，可不再給予碳酸氫鈉。

糖尿病酮癥酸中毒怎樣使用胰島素？

小劑量胰島素的優(yōu)點(diǎn)是：無(wú)遲發(fā)低血糖和低血鉀反應(yīng)，簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)有效。

（1）第一階段。凡患者診斷確定（或血糖大于16.7mmol/L），開(kāi)始于靜脈滴注的生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液體內(nèi)加入正規(guī)胰島素，劑量按每小時(shí)2～8U（一般4～6U）持續(xù)靜脈滴注。2小時(shí)后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平的30%，則將胰島素量加倍，如下降大于30%則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時(shí)改為第二階段治療。

（2）第二階段。當(dāng)血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，可將原來(lái)的生理鹽水改為5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水，繼續(xù)點(diǎn)滴正規(guī)胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2∶1～4∶1（即每2～4g葡萄糖給IU胰島素），直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮體陰性，尿糖（+）時(shí)可過(guò)渡到平時(shí)治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，應(yīng)皮下注射一次胰島素（一般8U）以防血糖回跳。

簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的胰島素治療的原則。

簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療原則：
①采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入，按每小時(shí)0．1IU／kg胰島素計(jì)算3～4小時(shí)的用量，加入180～240ml生理鹽水中，以1ml／min的速度輸入，也可用輸液泵控制速度。
②每1～2小時(shí)復(fù)查血糖，當(dāng)血糖＜17mmol／L時(shí)，將輸入的液體換成0．2％氯化鈉的5％葡萄糖液靜滴，并停止靜滴胰島素，改為皮下注射：每次0．25～0．5IU／kg，每4～6小時(shí)1次，直至患兒進(jìn)食，血糖穩(wěn)定為止。

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