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      糖尿病酮癥酸中毒有效治療：靜脈vs皮下？住院vs不住院？
      
        
      
            佚名
            2024-05-15 01:19:06
        
      

        
      
           
      糖尿病酮癥酸中毒有效治療：靜脈vs皮下？住院vs不住院
      ？
      　當(dāng)?shù)貢r間6月10日下午
      ，埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院guillermo e umpierrez教授在糖尿病和高血糖院內(nèi)管理論壇進(jìn)行了一場發(fā)言，詳細(xì)闡述了糖尿病酮癥酸中毒（dka）的有效處理策略和新進(jìn)展
      。
      umpierrez教授介紹
      ，dka是1型和2型糖尿病患者最嚴(yán)重的高血糖危象。美國在1922年之前
      ，dka的死亡率高于90%
      ，而2016年的最新數(shù)據(jù)顯示僅為3%。dka臨床預(yù)后的不斷改善得益于治療策略隨時間的不斷發(fā)展
      。
      歷史上第一例報告的胰島素治療dka的病例出現(xiàn)于1921年
      。患者男性
      ，14歲
      ，因dka入多倫多總醫(yī)院進(jìn)行治療。入院時營養(yǎng)不良
      ，體重65磅
      ，丙酮口氣，血壓110/70 mm hg
      ，尿糖尿酮顯著陽性
      ，血糖5.8 mg/ml。使用胰島提取物之后
      ，尿糖和尿酮水平顯著改善
      。
      研究顯示，低劑量胰島素的靜脈注射（iv）
      、皮下注射（sc）或肌肉注射（im）在降低酮體水平和血糖水平方面的有效性相當(dāng)
      。
      sc賴脯胰島素治療可在常規(guī)病房或急診進(jìn)行，iv常規(guī)胰島素治療可在icu或二級病房（step-down unit）進(jìn)行
      ，兩者相比
      ，患者轉(zhuǎn)歸相當(dāng)
      ，但sc賴脯胰島素在解除dka時的總使用量較大，總花費(fèi)較高
      。
      sc門冬胰島素治療（每1h或2h注射一次）與iv常規(guī)胰島素治療相比
      ，患者轉(zhuǎn)歸也相當(dāng)，但sc門冬胰島素的總使用量較小
      ，總花費(fèi)較低
      。
      總之，sc速效胰島素類似物注射和iv常規(guī)胰島素治療的患者轉(zhuǎn)歸相當(dāng)
      ，大多數(shù)非復(fù)雜性dka患者可在急診或二級病房（step-down unit）進(jìn)行有效治療
      。
      比較胰島素類似物和人胰島素治療dka的研究提示，在解除dka后
        ，相較于過渡至sc中效胰島素（nph）和人胰島素治療
        ，過渡至sc基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素類似物治療方案的轉(zhuǎn)歸更好。研究納入68例dka患者
        ，34例接受胰島素類似物治療（iv賴谷胰島素治療至dka解除后
        ，過渡至每日一次sc甘精胰島素治療和餐前賴谷胰島素治療），另34例接受人胰島素治療（iv常規(guī)胰島素治療至dka解除后
        ，過渡至每日兩次sc nph和常規(guī)胰島素治療）
        。結(jié)果顯示，在過渡至sc治療期間
        ，nph/常規(guī)胰島素治療組患者血糖低于70 mg/dl的比例（n=14
        ，41%）顯著高于賴谷胰島素/甘精胰島素治療組（n=5，15%
        ，p=0.03）
        ；前者血糖低于70 mg/dl的發(fā)作次數(shù)（n=26）也遠(yuǎn)高于后者（n=8，p=0.019）
        。
      umpierrez教授指出
        ，在iv治療過渡至sc治療期間，因iv胰島素的半衰期短
        ，因此應(yīng)在滴注結(jié)束之前進(jìn)行sc胰島素注射（nph：1~2小時
      ；甘精胰島素或地特胰島素：2~4小時）。如果同時也在使用速效胰島素
      ，那么iv胰島素滴注可以提早結(jié)束。
      研究還顯示
      ，在iv胰島素治療期間同時使用sc基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）治療可以有效預(yù)防反彈性高血糖
      。
      dka首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的主要原因是患者胰島素治療依從性低，而dka發(fā)作將嚴(yán)重?fù)p害患者的認(rèn)知功能
      。展望未來
      ，需要隨機(jī)臨床試驗比較計算機(jī)指導(dǎo)的胰島素輸注與標(biāo)準(zhǔn)iv或sc輸注的轉(zhuǎn)歸
      。
      糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施
       　　妊娠期糖尿病是常見的妊娠疾病，在妊娠期間
      ，有的準(zhǔn)媽媽可能會糖尿病腎病
      ，這種病如果不得到及時的治療是會影響到胎兒和準(zhǔn)媽媽的身體健康的。那么
      ， 糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施 
      ，來學(xué)習(xí)一下。
        糖尿病酮癥酸中毒的搶救措施  　　1
      、補(bǔ)液
        　　對重度DKA病人十分重要
      ，不僅能糾正失水、恢復(fù)腎灌注
      ，還有助于血糖下降和酮體的清除
      。通常首先補(bǔ)給生理鹽水，第二階段補(bǔ)5%葡萄糖液或糖鹽水
      。補(bǔ)液總量可按原體重的l0%估計
      。
        　　2、胰島素治療
        　　DKA發(fā)病的主要因素是胰島素缺乏
      ，因此
      ，迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵。一般采用小劑量胰島素治療方案
        ，既能有效的抑制酮體生成
        ，又能避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險
        。
        　　3
        、糾正酸中毒
        　　輕、中度DKA病人經(jīng)上述治療后
        ，酸中毒隨代謝紊亂的糾正而恢復(fù);重度酸中毒可使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力
        ，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性
        ，當(dāng)血pH低至7.0時
        ，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常
        ，應(yīng)予以治療
        。
        　　4、糾正電解質(zhì)紊亂
        　　通過輸注生理鹽水
        ，低鈉
        、低氯血癥一般可獲糾正。DKA時總體鉀丟失較嚴(yán)重
        ，但血清鉀濃度改變不定
        ，經(jīng)胰島素及補(bǔ)液治療后可加重鉀丟失
        ，并表現(xiàn)低鉀血癥。一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后
        ，只要病人排尿量正常
        ，血鉀低于5.5mmol/L時即可靜脈補(bǔ)鉀，以預(yù)防低血鉀發(fā)生
      。
        糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防  　　酮癥酸中毒是一種發(fā)展迅速
      、病情兇險的糖尿病急性并發(fā)癥。其病因是胰島素不足而引起的酮體生成過多
      。酮體是酸性的
      ，大量酮體堆積在體內(nèi)若嚴(yán)重超出正常范圍就會引起代謝性酸中毒。胰島素分泌不足較常見于1型糖尿病
      ，并且需要長期注射胰島素
      ，如果停止就會發(fā)生酮癥酸中毒。2型糖尿病雖然一般不需要注射胰島素
      ，一旦處于應(yīng)激狀態(tài)時
      ，身體就會分泌大量的皮質(zhì)激素。這種激素對抗胰島素的作用并促進(jìn)人體的分解代謝
      ，致使酮體生成過多
      。此時若停用或少用降糖藥物，就會雪上加霜
      ，更容易發(fā)生酮癥酸中毒
      。下面就一起來了解一下怎樣預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒。
        　　1
      、對于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素
      ，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問題
      ，不能隨心所欲地停吃
      、停喝，更不能停用胰島素
      。
        　　2
      、對于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物
      。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染
      、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時，醫(yī)生可能建議患者?臨時?使用胰島素
      。
        　　3
        、平時要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦
      、惡心、嘔吐等
      ，要及時檢查血糖
      。如果一時難以弄清是低血糖還是高血糖、又無法檢查血糖和酮體時
      ，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水
      ，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過15毫摩/升
      ，必須檢查尿酮體
      。若尿酮體陽性，患者可以先喝500?1000毫升水(約兩大杯)
      。如尿酮體強(qiáng)陽性或持續(xù)陽性
      ，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。
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      酮體酸中毒的疾病治療
      （一）基本措施?div   id="d48novz"   class="flower left">
      、僭敿?xì)詢問病史并體格檢查
      ，包括心電圖。②急查血糖
      、血漿電解質(zhì)
      、尿素氮、肌酐
      、二氧化碳結(jié)合力
      、pH及血酮體，2h后復(fù)查1次
      ，以后視病情
      ，可3～4h復(fù)查1次。有條件的實驗室
      ，可測定血乳酸
      、游離脂肪酸水平。③急查尿常規(guī)及尿酮體
      。神智清楚的病人
      ，不需導(dǎo)尿，避免引起尿路感染
      。神智不清的病人
      ，不能主動排尿，可以插入導(dǎo)尿管
      ，留置導(dǎo)尿
      ，定時取尿標(biāo)本，測其排尿量及酮體。④認(rèn)真記錄液體出入量
      ，記錄神智變化
      、呼吸、血壓
      、心率及藥物劑量
      ，及時作出治療小結(jié)，以供下一段治療參考
      。⑤疑有感染者
      ，應(yīng)及早給予抗生素。
      （二）胰島素治療　酮癥酸中毒時
      ，只可使用短效胰島素如正規(guī)胰島素（regular insulin
      ，RI），不可使用中效或長效胰島素治療
      。70年代以來
      ，一般采用小劑量胰島素治療。若病人神智清楚
      ，無脫水體征
      ，并且血壓正常，可給予RI肌內(nèi)注射
      ，初次劑量0.25u/kg
      ，以后0.15u/(kg·h)，肌內(nèi)注射
      ；當(dāng)血糖降至14mmol/L后
      ，病人可以少量進(jìn)食，并根據(jù)血糖水平給于RI皮下注射
      。鼓勵病人多飲水
      。
      病人血壓偏低伴有脫水，胰島素放在液體中靜脈滴注
      ，初次劑量0.1～0.15u/kg
      ，1h內(nèi)滴入；每小時靜脈滴入4～8u
      。血糖降至14mmol/L后
      ，可給予5%葡萄糖液體，RI1u/h滴入
      。脫水糾正
      ，血壓正常，血糖穩(wěn)定在14mmol/L以下
      ，可以改為胰島素皮下注射治療
      。小劑量胰島素治療可以避免低血糖及低血鉀的發(fā)生
      ，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。
      Madison等認(rèn)為
      ，酮癥酸中毒時存在著胰島素抵抗
      ，因此有的病人仍需要大劑量胰島素治療才能奏效。Barrett等證明
      ，酮癥酸中毒病人胰島素滴注后血漿葡萄糖清除率僅為實驗性高血糖對照組的8%
      ，表明酮癥酸中毒時的胰島素抵抗。酮癥酸中毒時的胰島素抵抗可能有兩種類型
      。一種是受體前－受體水平的抵抗，如血漿胰島素抗體增加
      ，應(yīng)激激素增加或胰島素受體異常等
      ，需要大劑量胰島素治療。另一種是受體后抵抗
      ，靶細(xì)胞內(nèi)代謝異常
      。酮癥酸中毒時，受體后抵抗是確實存在的
      ，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚
      。對于受體后抵抗，增加血漿胰島素濃度
      ，使用大劑量胰島素治療是無濟(jì)于事的
      ，小劑量胰島素糾正代謝紊亂即可獲得滿意效果。
      胰島素治療過程中
      ，若血pH仍低于正常
      ，尿酮體尚存在，盡管血糖水平已接近正常
      ，胰島素治療必須繼續(xù)
      ，可以同時補(bǔ)充葡萄糖溶液。
      （三）液體補(bǔ)充　酮癥酸中毒時
      ，常常血容量減少
      ，脫水明顯。成人患者失水可達(dá)3～5L
        。補(bǔ)充0.9%或0.45%NaCL溶液
        ，各有不同看法與體會，大多數(shù)專家主張采用0.9%NaCL溶液滴注
      。以1L/h的速度補(bǔ)充液體
      ，持續(xù)2～3h。然后根據(jù)其尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度
      。若尿量大于120ml/h
      ，則輸液速度可以減慢
      。血漿鈉水平高于155mmol/L或血漿有效滲透壓高于320mmol/L時，宜采用0.45%NaCl溶液滴注
      。血糖降到14mmol/L后
      ，可靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖溶液。血壓較低者
      ，可適當(dāng)給予血漿或白蛋白靜脈輸入
      。
      （四）電解質(zhì)補(bǔ)充　酮癥酸中毒時，總體鉀是降低的
      ，每kg體重可減少3～5mmol
      。由于血漿pH降低時，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動
      ，所以血漿鉀的水平可能偏高
      。開始治療后，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充
      ，血糖逐漸下降,酮體逐漸減少
      ，血漿pH有所恢復(fù)，細(xì)胞外鉀離子又開始回到細(xì)胞內(nèi)
      ；這樣
      ，血鉀水平就明顯降低。所以
      ，往往在酮癥酸中毒開始治療3～4h后
      ，根據(jù)血鉀水平給予鉀鹽補(bǔ)充。如果病人入院時
      ，血鉀水平是正?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；虻陀谡５模瑒t在當(dāng)時就應(yīng)開始補(bǔ)鉀
      。血鉀高于5mmol/L
        ，不需要補(bǔ)鉀；血鉀在4～5mmol/L時
        ，可每小時補(bǔ)充KCl0.5～1g
        ；血鉀3～4mmol/L，可每小時補(bǔ)充KCl1.5～2g
        ；血鉀低于3mmol/L
        ，每小時補(bǔ)充KCl2～3g。
      酮癥酸中毒治療過程中
        ，使用NaCL溶液糾正脫水以及用KCl糾正低血鉀
        ，應(yīng)注意高氯性酸中毒的發(fā)生。高氯性酸中毒產(chǎn)生的原因是多方面的：為了細(xì)胞內(nèi)緩沖液的再生
        ，骨骼及其他組織中碳酸氫鹽消耗
        ；酮體從尿中排出時帶走碳酸氫根
        ；腎臟的遠(yuǎn)端腎單位排泌氫離子異常以及細(xì)胞外液中的碳酸氫根被NaCl及KCl所稀釋等。依靠腎臟排泌氯離子以及碳酸氫根的再生來糾正高氯血癥
        。
      磷的缺失在酮癥酸中毒時也是常見的
        。大約平均每公斤體重缺失0.5～1.5mmol。與鉀離子相同
        ，開始治療后血漿磷離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移
        ，血漿磷逐漸降低，出現(xiàn)低磷血癥
        。低磷血癥的臨床表現(xiàn)不顯著
        ，可能與神智改變、肌肉無力
        、心功能不全
      、紅細(xì)胞破壞及呼吸衰竭有關(guān)。Wilson及Keller先后報告
      ，在糖尿病酮癥酸中毒治療中，磷的補(bǔ)充并非必須
      。顯著低血磷時
      ，給予KH2PO4 10～15mmol/h有幫助。補(bǔ)磷不宜過多
      ，血磷過多則血鈣降低
      。當(dāng)病人伴有腎功能不全，持續(xù)酸中毒時
      ，不宜補(bǔ)充磷
      。
      （五）堿性藥物的使用　酮癥酸中毒時，血漿pH在7.1以上可不必使用堿性藥物
      ；血漿pH低于7.0
      ，應(yīng)給予堿性藥物。當(dāng)病人伴有嚴(yán)重高血鉀時
      ，亦應(yīng)給予堿性藥物
      ；血漿pH每升高0.1，血鉀就可下降0.6mmol/L
      。碳酸氫鈉溶液是目前唯一適宜的堿性藥物
      。根據(jù)血漿pH及二氧化碳結(jié)合力決定用量。一般給予4%NaHCO3 200～400ml
      。血漿pH上升到7.2
      ，二氧化碳結(jié)合力高于250Vol/L時，可不再給予碳酸氫鈉
      。
      

      糖尿病酮癥酸中毒怎樣使用胰島素
      ？
      小劑量胰島素的優(yōu)點(diǎn)是：無遲發(fā)低血糖和低血鉀反應(yīng)，簡單易行
        ，經(jīng)濟(jì)有效
        。
      
（1）第一階段。凡患者診斷確定（或血糖大于16.7mmol/L）
        ，開始于靜脈滴注的生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液體內(nèi)加入正規(guī)胰島素
        ，劑量按每小時2～8U（一般4～6U）持續(xù)靜脈滴注。2小時后復(fù)查血糖
        ，如血糖下降小于滴注前水平的30%
        ，則將胰島素量加倍，如下降大于30%則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時改為第二階段治療
        。
      
（2）第二階段
        。當(dāng)血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，可將原來的生理鹽水改為5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水
        ，繼續(xù)點(diǎn)滴正規(guī)胰島素
        ，葡萄糖與胰島素之比為2∶1～4∶1（即每2～4g葡萄糖給IU胰島素），直到血糖降至11.1mmol/L左右
        ，酮體陰性
        ，尿糖（+）時可過渡到平時治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時
      ，應(yīng)皮下注射一次胰島素（一般8U）以防血糖回跳
      。
      簡述糖尿病酮癥酸中毒的胰島素治療的原則
      。
      簡述糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療原則：
      ①采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入
      ，按每小時0．1IU／kg胰島素計算3～4小時的用量，加入180～240ml生理鹽水中
      ，以1ml／min的速度輸入
      ，也可用輸液泵控制速度。
      ②每1～2小時復(fù)查血糖
      ，當(dāng)血糖＜17mmol／L時
      ，將輸入的液體換成0．2％氯化鈉的5％葡萄糖液靜滴，并停止靜滴胰島素
      ，改為皮下注射：每次0．25～0．5IU／kg
      ，每4～6小時1次，直至患兒進(jìn)食
      ，血糖穩(wěn)定為止
      。
      

          
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      白帶常規(guī)能檢查出什么,白帶常規(guī)檢查的注意事項
      
                        
      一
      、白帶常規(guī)能檢查出什么問題檢查目的：白帶是陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合組成
      ，其形成與雌激素的作用有關(guān)
      。用于檢查陰道內(nèi)有無滴蟲、念珠菌
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      無氧運(yùn)動是什么,有哪些好處(無氧運(yùn)動的有什么好處)
      
                        
      無氧運(yùn)動是什么,有哪些好處無氧運(yùn)動是運(yùn)動的一種方式
      ，我們比較常見的就是有氧運(yùn)動，有氧運(yùn)動要比較無氧運(yùn)動更有利于健康
      。你知道無氧運(yùn)動是什么嗎
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      寶寶睡覺時驚厥的癥狀,如何預(yù)防小兒驚厥
      
                        
      一、寶寶睡覺時驚厥的癥狀有哪些癥狀一：嬰兒在剛?cè)胨瘯r或即將醒時滿頭大汗
      。專家提醒：可以說大多數(shù)嬰兒夜間出汗都是正常的
      。但如果大汗淋漓，并伴有其他不適的表現(xiàn)
 
                
            
      
                
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      癌痛到底是陣痛還是持續(xù)痛
      ？如何才能緩解？一文科普
      ，不妨看看
      ！
      
                        
      癌痛指的是癌性疼痛，是由于患上各種癌癥
      ，引起了神經(jīng)受壓等問題
      ，從而使患者產(chǎn)生的疼痛現(xiàn)象。有很多人認(rèn)為
      ，癌痛屬于陣發(fā)性的疼痛
      ，只要適當(dāng)服用藥物就能夠起到快速止痛的作用。但有不少人認(rèn)為
      ，癌痛屬于劇烈且持續(xù)性的疼痛
      。那么，癌痛到底是陣痛還是持續(xù)性
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        2023-08-13
                    
      
                
      
                
                ，不妨看看
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      ？一文科普，不妨看看
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