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    乙型肝炎預(yù)防接種策略
    
        
    
            中醫(yī)世家
            2024-05-18 11:16:11
        
    

        
    
           
    一、乙型肝炎和疫苗的背景
    中國被稱為“乙肝大國”
    。幾乎每10個中國人中就有1個乙肝攜帶者
    ，每年因為乙肝導(dǎo)致的慢性肝炎
    、肝硬化
    、肝癌等導(dǎo)致的健康損害和社會經(jīng)濟負擔都是驚人的，我國沒有哪一種傳染病的危害性超過乙肝
    。在臨床上沒有良方可以徹底治愈乙肝的情況下，預(yù)防乙肝感染顯得尤為重要
    。
    我國從上世紀80年代開始在部分地區(qū)嘗試接種人血源乙肝疫苗
    ，并取得了良好的效果
    。但是人血源乙肝疫苗來源于乙肝攜帶者
    ，存在產(chǎn)量不足和潛在致病性的重大缺點。90年代初，默克公司以1元錢的象征性價格將其啤酒酵母乙肝疫苗生產(chǎn)線轉(zhuǎn)讓給我國
    ，我國就此解決了乙肝疫苗的產(chǎn)量和安全性問題
    ，90年代末期，啤酒酵母乙肝疫苗完全取代了人血源乙肝疫苗
    。進入21世紀后，乙肝疫苗的生產(chǎn)工藝又有新突破
    ，漢遜酵母比啤酒酵母表達的乙肝疫苗產(chǎn)量更高
    、有效成分的比例也更高。目前
      ，啤酒酵母和漢遜酵母乙肝疫苗在我國的乙肝疫苗市場中占主流
      ，另外還有一種中國倉鼠卵巢細胞培養(yǎng)的乙肝疫苗也有一定的使用，俗稱CHO乙肝疫苗
      。
    從上世紀80年代到2010年，我國應(yīng)用乙肝疫苗已經(jīng)接近30年
      ，對于不同工藝的乙肝疫苗
      、不同劑量的乙肝疫苗、不同的接種程序
      、不同人群的接種效果、免疫失敗的機制和再免疫等有了較為透徹的研究
      。
    由于乙肝疫苗的預(yù)防效果非常顯著
      ，中國的乙肝控制
    ，關(guān)鍵在于選擇合適的接種策略
    。
    二、關(guān)于乙肝的共識與誤區(qū)
    ①乙肝是一種體液傳播的傳染病
    ，其傳播途徑與艾滋病相同。很多國家將乙肝歸類為性傳播疾病
    ，我國由于乙肝攜帶者基數(shù)龐大
    ，乙肝的母嬰傳播是主要問題
    ，因此沒有將乙肝歸類為性傳播疾病
    。
    誤區(qū)：由于經(jīng)常在外就餐，要求接種乙肝疫苗
    。
    誤區(qū)解釋：就餐可能罹患的是腸道傳染病，不會是乙肝
    。
    ②感染乙肝后并非所有人都會變成攜帶者
    。青少年和成人感染乙肝后多呈隱形感染，變成攜帶者的比例只有5%~10%
    ；嬰幼兒則相反，變成攜帶者的比例可高達90%
    。嬰幼兒和青少年的分界線大約在6歲
    。因此，乙肝疫苗主要的針對人群是嬰幼兒
    ，特別是母親是乙肝攜帶者的新生兒
    。
    誤區(qū)：與乙肝攜帶者接觸后，擔心自己得乙肝
      ，由此引起心理問題
      。
    誤區(qū)解釋：其實普通接觸感染可能性很小，作為成年人即使感染也有9成以上把握可以自愈
      。為了預(yù)防而接種乙肝疫苗是可以的，但沒有必要過于擔心
      。
    ③乙肝疫苗的免疫力有兩種機制
      ，一種是體液免疫
      ，即通?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？梢詸z測的抗體；另一種是細胞免疫
      ，通常無法檢測。目前的研究已經(jīng)證實
      ，即使抗體檢查不到
      ，但多數(shù)人仍能對乙肝病毒免疫。也就是說
      ，抗體陰性，不代表沒有免疫力
      。目前公認的看法是
      ，接種乙肝疫苗后一般不需要再接種
      。
    誤區(qū)：接種過乙肝疫苗
      ，檢查發(fā)現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰了，就要求再接種，甚至每隔3-5年接種1次。
    誤區(qū)解釋：不能以抗體的陰性或陽性來衡量乙肝免疫力的有無。
    ④通過預(yù)防接種可以阻斷大部分乙肝母嬰傳播
    ，但仍有5%左右的新生兒在子宮中已感染乙肝，這屬于目前醫(yī)學(xué)無法解決的難題
    。
    誤區(qū)：給乙肝攜帶者母親接種乙肝免疫球蛋白
    ，乙肝免疫球蛋白可以中和母體內(nèi)的乙肝病毒，有助于減少母嬰傳播的風(fēng)險
    。
    誤區(qū)解釋：理論上乙肝免疫球蛋白可以中和乙肝病毒
    ，但必須考慮劑量是否足夠
    。如果體內(nèi)的乙肝病毒量是100個
    ，常規(guī)用量的乙肝免疫球蛋白只能中和其中的1-2個乙肝病毒，根本無法降低母嬰傳播的風(fēng)險
    。靠給媽媽接種乙肝免疫球蛋白降低乙肝傳播風(fēng)險很不靠譜
    。
    ⑤有極少數(shù)人反復(fù)接種乙肝疫苗亦無法產(chǎn)生免疫力
    ，這些人仍然可以感染乙肝，平時應(yīng)該注意避免高危行為
    。
    誤區(qū)：接種過多次乙肝疫苗后檢查不出抗體，要求繼續(xù)接種
    ，直到檢查出抗體為止
    。
    誤區(qū)解釋：一般認為，按標準程序接種過3劑乙肝疫苗后沒有抗體
    ，可以再按標準程序接種3劑（如果第1次用低劑量
    ，第2次建議用高劑量），如果還是沒有抗體
      ，則沒有必要再接種
      。
    三、乙肝疫苗的預(yù)防接種策略
    以下所說的接種乙肝疫苗
      ，如果沒有特別說明，均指按0
    、1
    、6程序供接種3劑，即當前接種1劑
    、滿1個月接種第2劑、滿6個月接種第3劑
    。
    ①新生兒接種
    我國乙肝的主要傳播途徑是乙肝攜帶者母親傳給新生兒
    ，因此新生兒出生后24小時內(nèi)及時接種乙肝疫苗已經(jīng)成為共識。目前略有爭議的是疫苗劑量的選擇和乙肝免疫球蛋白如何使用
    。
    疫苗劑量選擇建議：
    目前國內(nèi)供嬰幼兒接種的酵母乙肝疫苗劑量有5ug和10ug
    。如果可能
    ，應(yīng)該選擇10ug劑量疫苗，效果更好
    。CHO乙肝疫苗劑量有10ug和20ug，選擇10ug即可
    。
    乙肝免疫球蛋白使用建議：
    只有母親是乙肝攜帶者的新生兒才需要考慮接種乙肝免疫球蛋白
    。
    乙肝免疫球蛋白作為一種人血制品，存在潛在安全風(fēng)險
    ，如果不是收益大過風(fēng)險
    ，應(yīng)盡量避免使用。
    母親是乙肝攜帶者的新生兒如果只能選擇接種5ug乙肝疫苗
    ，應(yīng)該同時接種乙肝免疫球蛋白
    。單獨接種5ug乙肝疫苗，乙肝母嬰阻斷成功率在85%-90%左右
    ，同時接種乙肝免疫球蛋白
    ，可以將乙肝母嬰阻斷成功率提高5-10個百分點，1個月后接種第2劑乙肝疫苗時可以不再接種乙肝免疫球蛋白
    ；如果可以選擇接種10ug乙肝疫苗
    ，則可以不接種乙肝免疫球蛋白，因為有新的證據(jù)表明單獨接種10ug乙肝疫苗比單獨接種5ug乙肝疫苗的母嬰阻斷成功率更高
    ，但接種10ug乙肝疫苗同時接種乙肝免疫球蛋白沒能再進一步提高母嬰阻斷成功率。
    沒有證據(jù)表明對作為乙肝攜帶者的孕婦接種乙肝免疫球蛋白可以降低乙肝母嬰傳播的風(fēng)險
    ，但接種乙肝免疫球蛋白增加了病人的經(jīng)費負擔
    ，且有潛在的安全性風(fēng)險。
    ②高危人群接種
    《慢性乙型肝炎防治指南》中圈定的高危人群有：醫(yī)務(wù)人員B
    、經(jīng)常接觸血液的人員C、托幼機構(gòu)工作人員C
    、器官移植患者C
    、經(jīng)常接受輸血或血液制品者A、免疫功能低下者C
    、易發(fā)生外傷者C、HBsAg陽性者的家庭成員B
    、男性同性戀或有多個性伴侶A和靜脈內(nèi)注射毒品者A等
    。其中的A、B
    、C是我做的標記
    。
    我基本認可這個高危人群的劃分，但其中的危險級別還是可以再細分一下
    ，免得有人對號入座后感到害怕。上述人群中標識A者有高度風(fēng)險
    、標識B者有中度風(fēng)險、標識C者有較低風(fēng)險
    。對于A者
    ，我是強烈建議接種乙肝疫苗；對于B者
    ，我是建議接種乙肝疫苗；對于C者
    ，我認為可以不考慮接種乙肝疫苗
    。請注意，我做出上述建議的依據(jù)主要是共識中提到的第②點和第①點
    。
    在接種前，強烈建議高危人群先檢測乙肝兩對半
    ，了解自己的乙肝感染指標
    。乙肝兩對半一共有5個指標
    ，每個指標有陰性或陽性的結(jié)果
    ，5個指標排列組合的話會有不下10種情況，臨床解讀起來也頗為費事
    。在此僅對是否需要接種乙肝疫苗做一個判斷
    ，就可以將復(fù)雜的情況簡化為兩種情況：5個指標全部陰性
    ；以及5個指標中任一指標或多個指標陽性
    。只有前者建議接種乙肝疫苗，后者不建議接種乙肝疫苗
    。后者其實是兩種可能：一種是感染過乙肝病毒，已經(jīng)恢復(fù)并產(chǎn)生了保護性抗體（這種情況屬于沒有必要接種乙肝疫苗）
    ；另一種是已經(jīng)是乙肝攜帶者或乙肝病人（這種情況接種乙肝疫苗也沒有用）
    。
    檢測乙肝兩對半并非接種乙肝疫苗所必須，只是為了避免發(fā)生誤會和浪費
    。比如：接種后仍然得乙肝
    ，就可能認為接種無效，甚至認為是接種乙肝疫苗導(dǎo)致自己得乙肝（其實TA本來就是乙肝攜帶者）
    。需要說明的是
    ，如果乙肝兩對半檢測結(jié)果是5個指標中任一指標或多個指標陽性
    ，接種乙肝疫苗也不會有安全性問題
    ，只是浪費而已。
    建議兩對半5個指標全部陰性的高危人群接種10ug或20ug的乙肝疫苗
    。高危人群一般都是成人，10ug或更高劑量的乙肝疫苗免疫效果優(yōu)于5ug疫苗
    。即使是兒童
    ，也建議用10ug乙肝疫苗替代5ug乙肝疫苗。第3劑接種后滿1個月
    ，檢測兩對半指標，如果乙肝表面抗原抗體轉(zhuǎn)為陽性（HBsAb）
      ，則證明已產(chǎn)生乙肝免疫力
    ，則今后不再需要接種乙肝疫苗（即使未來發(fā)現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰）；如果HBsAb沒有轉(zhuǎn)陽
    ，則可以再接種3劑乙肝疫苗后再檢測兩對半，轉(zhuǎn)陽則此后無需接種
    ，仍為陰性則放棄再接種
    ，平時應(yīng)注意避免高危行為（參見共識第⑤點）。
    ③普通人群接種
    鑒于第②點和第①點共識
    ，普通人成為乙肝攜帶者的可能性很低
    ，可視需要接種乙肝疫苗。如果普通人群轉(zhuǎn)化為高危人群
    ，則按高危人群接種策略執(zhí)行
    。
    ④有接種史者接種
    如果從沒檢測過HBsAb，不知道HBsAb是否陽性的
    ，不建議再接種
    。
    有過HBsAb陽性的記錄
    ，則今后不再需要接種乙肝疫苗（包括以前陽性后來轉(zhuǎn)陰的）
    。
    沒有HBsAb陽性的記錄，只在有明確乙肝感染風(fēng)險的情況下可視需要再接種，如果無乙肝感染風(fēng)險
    ，也不需要再接種
    。
    要摘掉“乙肝大國”的帽子，必須降低人群乙肝攜帶率
    。在假定人口基數(shù)基本穩(wěn)定的前提下
    ，乙肝攜帶率取決于分子部分——乙肝攜帶者數(shù)量。
    要減少乙肝攜帶者數(shù)量
    ，有4個途徑：A.減少新生兒人群中新發(fā)乙肝攜帶者數(shù)量
    ；B.減少其他人群中新發(fā)乙肝攜帶者數(shù)量；C.治愈現(xiàn)存乙肝攜帶者
    ；D.乙肝攜帶者自然死亡。
    上述4個途徑中
    ，C途徑目前看來沒有可能，D途徑是自然規(guī)律
      ，也無法干預(yù)
      。只有A和B途徑可以通過預(yù)防接種來實現(xiàn)。
    A途徑只能通過嚴格執(zhí)行新生兒接種策略來完成
      。新生兒接種策略也是性能價格比最高的乙肝控制手段，應(yīng)該成為公共衛(wèi)生政策重點關(guān)注的項目
      。當前
      ，我國還有不少地區(qū)存在非住院分娩的情況，這種情況降低了新生兒24小時內(nèi)乙肝疫苗接種率
      。即使住院分娩的新生兒，也可能由于禁忌癥掌握過嚴而錯過及時接種乙肝疫苗的良機
      。還有大部分地區(qū)免費提供新生兒接種的是5ug乙肝疫苗
      ，其阻斷母嬰傳播的效果不及10ug乙肝疫苗。上述三個問題均影響A途徑
      ，需要認真研究解決。
    B途徑主要通過第②-④接種策略實現(xiàn)
      。但由于第②點和第①點共識
      ，靠第②-④接種策略減少的乙肝攜帶者數(shù)量有限，其對于個體預(yù)防乙肝的意義大于公共衛(wèi)生意義
      。
    

          
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