一
、頸部創(chuàng)傷有哪些癥狀1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性
。(1)逸氣
、失聲：損傷時(shí)傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前后徑變短，可立即發(fā)生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側(cè)聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時(shí)只能發(fā)出氣息性語(yǔ)音。傷的癥狀,治療的方法是什么.png)
(2)吞咽困難
、轉(zhuǎn)頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時(shí)在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊叱ＴV吞咽疼痛(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液
、嘔吐物和破碎組織片等或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難有時(shí)為進(jìn)行性(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹可捫到捻發(fā)音
。嚴(yán)重者頸部皮下氣腫可向上、下擴(kuò)展。向上可至發(fā)際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個(gè)軀干直至上、下肢。頸部組織間隙內(nèi)的氣體，可擴(kuò)展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。捫診頸部無(wú)捻發(fā)音
，叩診胸骨前實(shí)音消失;胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空氣存在。(5)心臟壓塞：縱隔內(nèi)空氣亦可進(jìn)入心包腔，引起心臟壓塞此時(shí)患者靜脈壓升高心音變?nèi)?div id="jfovm50" class="index-wrap">，血壓下降脈搏變慢心臟亦變大
縱隔氣腫
(6)體檢：
①喉氣管軟骨骨折移位的早期
②皮下氣腫時(shí)頸部腫脹
③判斷喉氣管傷情
氣管有時(shí)可完全斷離
，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。喉氣管損傷者，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳可能為食物墜入呼吸道，或?yàn)闅夤苁彻墀浰鸬摹?/p>2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時(shí)可有吐血、嘔血
(2)漏物
(3)感染：咽食管損傷易并發(fā)頸深部或縱隔感染。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況
在切割傷中
3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷
4.胸導(dǎo)管損傷 胸導(dǎo)管起于第2腰椎體前方的乳糜池由左右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔在奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間沿脊柱前面上行
左頸根部損傷時(shí)
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中易于查出腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)此類損傷
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺
7.胸膜頂損傷 主要表現(xiàn)為呼吸道通暢，但存在呼吸困難檢查即可發(fā)現(xiàn)氣胸或血?dú)庑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。肺呼吸運(yùn)動(dòng)部分受限
8.頸椎損傷 輕者可無(wú)癥狀
對(duì)疑有頸椎損傷的患者要謹(jǐn)慎搬動(dòng)。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)固定頭位不可過(guò)度仰頭
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹
10.合并損傷的檢查 頸部開放性損傷時(shí)，常合并其他部位復(fù)合性損傷應(yīng)協(xié)同有關(guān)科共同檢查處理
二、頸部創(chuàng)傷的發(fā)病機(jī)制
頸部切割傷好發(fā)于甲環(huán)區(qū)
損傷部位不同
1. 喉氣管
2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊
、結(jié)締組織或破裂肌片所閉塞，則空氣將進(jìn)入胸膜腔，影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。進(jìn)入氣體不多，呼吸運(yùn)動(dòng)部分受限，呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣?duì)睿鼩鈺r(shí)空氣易進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)空氣不能逸出，則胸膜腔內(nèi)壓力逐漸增高形成張力性氣胸，壓縮肺組織并發(fā)生縱隔向健側(cè)移位此時(shí)氣體交換嚴(yán)重障礙。發(fā)生大量出血時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致血胸3.頸椎脫位和脊神經(jīng)損傷。
三
1.頸深部組織和器官及全身感染 咽食管損傷時(shí)易并頸部蜂窩組織咽旁間隙膿腫、咽后間隙膿腫
2.血胸和心包積血 大量出血沿組織間隙進(jìn)入胸腔和心包等
，可導(dǎo)致肺葉和心臟的壓塞出現(xiàn)呼吸困難心律失常。3.呼吸系統(tǒng)感染 口腔分泌物
、嘔吐物誤吸入氣道，引起支氣管肺炎和吸入性肺炎。4.動(dòng)脈瘤
、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和頸部靜脈血栓性靜脈炎等。5.神經(jīng)損傷 因頸椎移位或局部腫脹壓迫脊神經(jīng)或脊髓橫斷
，或頸動(dòng)脈損傷和出血性休克使腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺氧等均可致脊神經(jīng)和腦神經(jīng)損害如休克后腦缺血性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂聲帶癱瘓，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)損傷，膈肌癱瘓，Horner綜合征，臂叢輕癱頸動(dòng)脈損傷后腦缺血性偏癱，頸脊髓損傷后高位截癱和腦膜炎等。6.聲門瘢痕性狹窄
、氣管及食管瘢痕性狹窄等。7.骨骼并發(fā)頸椎骨髓炎和鎖骨骨髓炎等
。四、頸部創(chuàng)傷的治療
1.急救處理 頸部開放性損傷的主要危險(xiǎn)為出血
、休克(1)止血：頸部開放性損傷常傷及頸部大血管
①指壓止血法：用于頸總動(dòng)脈緊急止血
②臂頸加壓包扎止血法：用于單側(cè)小血管出血。將健側(cè)上肢舉起貼于頭側(cè)
。以舉起的手臂為支柱將舉起的手臂和頸一起加壓包扎(圖4)此法不致壓迫呼吸道，有壓迫止血作用。加壓包扎止血時(shí)切不可單獨(dú)將繃帶圍繞頸部加壓包扎，以免壓迫呼吸道，造成呼吸困難。小血管出血，亦可采用填塞止血法。③加壓包扎：頸部大靜脈破損時(shí)
，應(yīng)立即加壓包扎。因?yàn)轭i部大靜脈與筋膜密切相連，靜脈破裂后，破口不能閉合反而張開。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓可將空氣吸入靜脈破口中，發(fā)生空氣栓塞。故傷后應(yīng)立即加壓包扎注意：初步處理時(shí)，忌用止血鉗盲目鉗夾止血
④手術(shù)探查：初步處理無(wú)效
A.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者
B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可行選擇性處理：Ⅰ區(qū)鄰近胸腔
(2)抗休克：緊急止血是抗休克最重要的前提。
①出血雖已止住
②嚴(yán)重血容量不足或中等血容量不足，而有繼續(xù)出血者
③動(dòng)脈輸血能迅速恢復(fù)血壓
④其他：如給予吸氧
(3)解除呼吸困難：頸部開放性損傷時(shí)必須密切觀察呼吸情況
①排除氣道異物：用吸引器或注射器抽吸口腔
②防止舌后墜：舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨
③氣管插管與斷端縫合：喉氣管破裂時(shí)
④低位氣管切開：待患者運(yùn)抵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)立即進(jìn)行低位氣管切開術(shù)
⑤環(huán)甲膜切開：在緊急情況下也可作環(huán)甲膜切開術(shù)
此外
若呼吸道通暢后，仍有呼吸困難
⑥急癥喉部探查術(shù)：頸部開放性損傷波及喉部
，應(yīng)視情況行急癥喉部探查術(shù)及低位氣管切開術(shù)A.喉部探查術(shù)適應(yīng)證：呼吸道阻塞和頸部皮下氣腫進(jìn)行性加重者;喉腔內(nèi)可見大塊粉碎撕裂的喉軟骨片者;喉軟骨塌陷或骨折致喉部嚴(yán)重變形;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者。
B.氣管切開的作用：解除呼吸困難
，創(chuàng)造搶救和進(jìn)一步診斷治療的機(jī)會(huì)避免死亡;若發(fā)生突然窒息(如血液或血塊進(jìn)入呼吸道)時(shí)，易行緊急處理，減少上呼吸道無(wú)效腔;易于呼吸道分泌物經(jīng)短路(氣管套管)無(wú)阻礙地咳出，或經(jīng)氣管套管抽吸，減少頸部感染和氣腫發(fā)生的幾率;方便有效的給氧;減輕咳嗽時(shí)的氣道內(nèi)壓力(4)頭部制動(dòng)：如有頸椎疼痛、壓痛
忌行氣管切開術(shù)麻醉喉插管和內(nèi)鏡手術(shù)
(5)昏迷的處理：昏迷提示合并有顱腦損傷或失血過(guò)多應(yīng)立即急救
(6)異物的處理：在急救時(shí)一般可以不取出傷口內(nèi)異物
(7)合并傷的急救：頭面、胸腹
急救場(chǎng)所的搶救設(shè)備有限
，患者經(jīng)初步處理即應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便更好地作進(jìn)一步處理。為了避免血液、唾液嘔吐物吸入呼吸道，造成呼吸困難，在運(yùn)送時(shí)，應(yīng)將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，亦可采取俯臥位若患者昏迷或下呼吸道分泌物較多，應(yīng)行氣管切開術(shù)后再轉(zhuǎn)診但頸椎骨折者，氣管切開要特別慎重2.一般手術(shù)處理
(1)清創(chuàng)縫合術(shù)：未傷及頸部重要結(jié)構(gòu)者
，應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)。①清創(chuàng)止血:以無(wú)菌紗布塞住傷口
，用無(wú)菌肥皂水及生理鹽水洗滌傷口周圍的皮膚(圖6A)。更換手套和無(wú)菌布單后，經(jīng)創(chuàng)緣外皮膚注射l%普魯卡因溶液作浸潤(rùn)麻醉，用無(wú)菌生理鹽水洗滌傷口并仔細(xì)檢查傷口。已喪失活力的組織，可予切除(圖6B)。但對(duì)重要結(jié)構(gòu)組織的切除應(yīng)慎重。仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，尤其是潛在的出血點(diǎn)，予以結(jié)扎。以防休克糾正后，因血壓恢復(fù)，或術(shù)后換藥、咳嗽、血塊感染等②取除異物：對(duì)創(chuàng)口內(nèi)異物原則上應(yīng)及時(shí)取除
，這是減少并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。異物的存留，不僅增加了傷口的感染幾率還會(huì)進(jìn)一步損傷頸部的重要結(jié)構(gòu)。取除異物需結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中所見，對(duì)其位置、大小和形狀等，進(jìn)行深入的檢查和研究，擬定安全取出的方法和步驟后再行取除。③創(chuàng)口縫合：
A.污染不嚴(yán)重的傷口經(jīng)仔細(xì)探查和修復(fù)，可以縫合關(guān)閉：充分清洗傷口
，將肌肉斷端拉攏，予以縫合;縫合皮下組織及皮膚在縫合創(chuàng)口的低處放入橡皮膜條或卷煙式引流條;術(shù)后配合應(yīng)用抗生素。B.有明顯感染的創(chuàng)口
，必須敞開換藥：去除傷口的膿性分泌物，清洗傷口后蓋上凡士林紗布?jí)K及敷料結(jié)束手術(shù)。術(shù)后每日用呋喃西林液或抗生素?fù)Q藥，使創(chuàng)口肉芽由底部逐漸向外生長(zhǎng)。待創(chuàng)口長(zhǎng)平后植皮或任其上皮化，或予二期縫合。(2)頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)損傷的處理：頸部大血管
、重要神經(jīng)、喉氣管和咽食管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，常發(fā)生危險(xiǎn)的并發(fā)癥，使病死率增加因此必須及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>①喉氣管損傷的手術(shù)處理：診斷明確后及早在全麻下(必要時(shí)采用喉氣管插管麻醉)進(jìn)行清創(chuàng)縫合。
A.軟骨縫合：喉氣管切割傷多系橫切口
，可采用吸收縫合線(4-0號(hào)鉻制腸線)或Dexon縫線，將喉氣管破口的外軟骨膜縫合如軟骨只有一處被橫行切開，并無(wú)碎軟骨片B.放置喉擴(kuò)張管：為了預(yù)防喉氣管瘢痕性狹窄復(fù)位后要放置喉擴(kuò)張管
喉擴(kuò)張管(喉模)可用刺激性較小硅橡膠管制成。術(shù)中根據(jù)需要修成一定的形狀
摘取喉擴(kuò)張管時(shí)
，先剪斷拴在氣管套管上的鋼絲，然后在直接喉鏡下，用鉗子鉗住喉擴(kuò)張管抽出。手術(shù)時(shí)也可將喉擴(kuò)張管置于喉氣管腔內(nèi)適當(dāng)?shù)奈恢?div id="d48novz" class="flower left">
C.嚴(yán)重污染化膿創(chuàng)口的處理：對(duì)于嚴(yán)重污染化膿的創(chuàng)口，修復(fù)喉氣管破口后
D.會(huì)厭軟骨被切斷如有黏膜聯(lián)系在一起
縫合軟骨片時(shí)多使用三角針和28號(hào)不銹鋼絲
E.氣管大缺損的處理：大缺損可用皮片或筋膜包在喉氣管擴(kuò)張管表面，置入缺損處
F.穿入傷手術(shù)：如系頸部穿入傷
喉氣管破口的修復(fù)很重要應(yīng)該做到細(xì)致牢靠
(2)咽食管損傷的手術(shù)處理：手術(shù)前放入鼻胃管不僅可以供給營(yíng)養(yǎng)
A.咽食管破口的初期縫合：最好用細(xì)鉻制腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術(shù)后形成狹窄。黏膜外縫合后，囑患者作吞咽動(dòng)作
B.咽食管肌層的縫合：為了防止咽食管內(nèi)容物漏入頸部傷口
如咽食管破口很大
C.食管斷離的處理：食管完全切斷退縮者
D.創(chuàng)口引流：咽食管損傷易并發(fā)頸部和縱隔感染
(3)胸導(dǎo)管損傷的手術(shù)處理：頸部傷口有乳糜液漏出時(shí)
①清創(chuàng)縫合：清創(chuàng)縫合時(shí)
如經(jīng)上述處理乳糜漏復(fù)發(fā)者
，需再度開放頸部傷口再行結(jié)扎止漏術(shù)前15min囑患者進(jìn)食含脂肪的飲食或適量脂溶性染料，術(shù)中即可見到涌出的乳白色液體和染料有助于胸導(dǎo)管破損處的辨認(rèn)。②乳糜胸處理：發(fā)生乳糜胸時(shí)需進(jìn)行胸腔穿刺抽液
，必要時(shí)作閉式胸腔引流無(wú)論是頸部乳糜瘺或是乳糜胸可發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間多量乳糜液漏出，患者常有嚴(yán)重脫水和消瘦，應(yīng)積極處理，每天給予足量靜脈輸液補(bǔ)充電解質(zhì)蛋白質(zhì)及脂肪。如患者能夠進(jìn)食，應(yīng)給予高脂肪、高蛋白飲食。(4)甲狀腺損傷的手術(shù)處理：甲狀腺破損的主要問題是頑固性出血難以止住
(5)唾液腺損傷的手術(shù)處理：一般可進(jìn)行縫合若破口內(nèi)有明顯腺管可見，則應(yīng)結(jié)扎
。如下頜下腺破損嚴(yán)重，難于修復(fù)，或修復(fù)后有造成唾液瘺的可能時(shí)，可將下頜下腺切除一般唾液瘺在3個(gè)月之內(nèi)可自行封閉，如長(zhǎng)久不愈則可考慮行瘺管切除術(shù)或修復(fù)術(shù)。傷及腮腺總管者較少見，如已斷離，需用小塑料管自口腔內(nèi)插入腮腺總管兩斷端內(nèi)，然后再作對(duì)端吻合術(shù)。待連接處愈合后，即將小塑料管拔出。(6)胸膜頂損傷的手術(shù)處理：胸膜頂損傷多并發(fā)氣胸或血?dú)庑?div id="4qifd00" class="flower right">
胸膜腔積血一經(jīng)發(fā)現(xiàn)須立即施行胸膜腔穿刺
，抽出積血如血液不斷進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，則需作閉式胸膜腔引流，同時(shí)進(jìn)行止血給予止血藥，必要時(shí)輸血(7)頸椎損傷的手術(shù)處理：如患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙
，或者椎管內(nèi)有骨折片和彈片存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頸部椎管切開探查術(shù)，由脊柱專科醫(yī)師處理頸椎骨折移位或壓迫脊髓時(shí)應(yīng)采用顱骨牽引法使之復(fù)位和固定。3.頸部切開探查術(shù)
(1)適應(yīng)證：疑有重要結(jié)構(gòu)損傷者須擴(kuò)大原有傷口
，進(jìn)一步探查。穿入傷系高速度槍彈所致，或有明顯頸部重要結(jié)構(gòu)損傷，則應(yīng)作頸部切開探查術(shù)若為戳傷或系低速度槍彈所致，無(wú)明顯的頸部重要結(jié)構(gòu)損傷者，是否作頸部切開探查術(shù)，意見尚不一致。但已穿過(guò)頸闊肌的穿入傷，均應(yīng)作頸部切開探查術(shù)。如穿入傷位于頸后三角區(qū)
，多無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷，可觀察6～10h如仍無(wú)深層結(jié)構(gòu)受傷的證據(jù)，亦應(yīng)繼續(xù)觀察。如在觀察過(guò)程中出現(xiàn)大出血、流血不止、血腫形成、脈弱、兩臂血壓有差別、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、血胸唾液漏出如頸部切開探查術(shù)后，不久又出現(xiàn)頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷征象
，應(yīng)迅速采取有關(guān)的診斷措施，以查明損傷的情況還可以進(jìn)行第2次頸部切開探查術(shù)。(2)麻醉方法：多采用氣管內(nèi)插管乙醚吸入麻醉
，便于手術(shù)中進(jìn)行比較廣泛的探查及擴(kuò)大傷口。伴有頸椎損傷時(shí)，不宜進(jìn)行氣管插管可采用靜脈麻醉法若頸部有大血腫，喉氣管被擠壓偏向一側(cè)，不易插入氣管插管應(yīng)在麻醉插管前(3)手術(shù)方法：
①插入鼻胃管：皮膚消毒前，先插入鼻胃管
②切開探查：消毒皮膚后自胸骨切跡起
