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      黃斑裂孔能恢復(fù)嗎,關(guān)于黃斑裂孔我們需要知道的常識(shí)
      
        
      
            中醫(yī)世家
            2023-07-05 07:04:59
        
      

        
      
           
      一、黃斑裂孔的病因
      除特發(fā)性黃斑裂孔外
      ，其他原因所致者病因均較明確
      ，如外傷
      、高度近視
      、囊樣黃斑水腫
        、炎癥
      、視網(wǎng)膜變性類疾病
      、 黃斑前膜和日蝕性視網(wǎng)膜病變等。
      對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔的認(rèn)識(shí)則經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的漫長(zhǎng)時(shí)光
      ，直至1988年Gass提出了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面切線方向的牽拉是特發(fā)性黃斑裂孔形成的主要原因
      ， 為采用玻璃體手術(shù)治療黃斑裂孔提供了理論基礎(chǔ)。該理論的提出
      ，是基于玻璃體視網(wǎng)膜交界面的比鄰解剖關(guān)系得出
      ，在人體的老齡過程中，由于玻璃體液化和發(fā)生玻璃體后脫離
      。使視網(wǎng)膜表面常殘余部分玻璃體后皮質(zhì)
      ，由于這些殘余后皮質(zhì)中的玻璃體細(xì)胞發(fā)生增值，在黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜表面形成平行于視網(wǎng)膜表面的牽張力
      ，最初發(fā)生黃斑中心小凹脫離
      ，繼而發(fā)生中心凹脫離，最終形成黃斑全層裂孔
        。
      有關(guān)黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚
        。最早期的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)認(rèn)為外傷是黃斑裂孔形成的主要原因，然而隨著病例報(bào)道的增加
        ，人們發(fā)現(xiàn)僅約5%～15%的黃斑裂孔為外傷引起
        。本世紀(jì)初，有作者提出囊樣黃斑變性是黃斑裂孔的主要發(fā)病原因
        ，也有人認(rèn)為年齡相關(guān)性血管改變導(dǎo)致黃斑萎縮而最終形成黃斑裂孔
        ，但這些觀點(diǎn)都不能解釋特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制。1924年
        ，Lister首次提出玻璃體牽拉與黃斑裂孔形成密切相關(guān)
        ，自此，人們開始注意到玻璃體在黃斑裂孔發(fā)病時(shí)所起的重要作用
        ，并逐漸認(rèn)為玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的縱向牽拉是黃斑裂孔的發(fā)病原因
        。1988年，Gass對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)理提出了革命性的見解
      ，認(rèn)為黃斑中央凹前的玻璃體切線方向牽拉是特發(fā)性黃斑裂孔形成的主要原因
      ， 為采用玻璃體手術(shù)治療黃斑裂孔提供了理論基礎(chǔ)。此后
      ，有關(guān)玻璃體切除手術(shù)治療黃斑裂孔的報(bào)導(dǎo)不斷增多
      。通過玻璃體切除， 特別是剝除玻璃體后皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜以及內(nèi)界膜
      ，松解玻璃體黃斑牽拉
      ，使大部分病例裂孔閉合， 某些病例術(shù)后視力明顯提高
      。1995年
      ， 通過臨床病理研究以及根據(jù)玻璃體手術(shù)后視力可以提高這一事實(shí)，Gass進(jìn)一步指出
      ， 特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中不伴有中央凹視網(wǎng)膜神經(jīng)組織喪失
      ，從而解釋了為什么手術(shù)后視力能夠恢復(fù)。
      黃斑裂孔的臨床病理可表現(xiàn)為:
      ①黃斑孔大小400~500μm
      。
      ② 黃斑裂孔周圍脫離范圍達(dá)300-500μm 
      。
      ③ 感光細(xì)胞發(fā)生萎縮。
      ④ 黃斑囊樣改變
      。
      ⑤ 類似于玻璃膜疣的黃色點(diǎn)狀沉著物附著于RPE表面
      。
      ⑥ 出現(xiàn)視網(wǎng)膜前星形細(xì)胞膜。
      二
      、有關(guān)黃斑裂孔的癥狀
      該病起病隱匿
      ，常在另一只眼被遮蓋時(shí)才被發(fā)現(xiàn)?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ；颊叱Ｖ髟V視物模糊
      、中心暗點(diǎn)遮擋
      、視物變形。視力一般為0.02～0.5
      ，平均0.1-0.3
      。
      眼底表現(xiàn)與臨床分期：根據(jù)特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中不同階段的眼底表現(xiàn)，Gass將其分為四期
      。
      I期：起病初期
      ，黃斑中央凹前玻璃體皮質(zhì)自發(fā)收縮，引起視網(wǎng)膜表面切線方向牽引
      ，導(dǎo)致中央小凹脫離
      ，眼底中央凹反光消失，中央凹區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)表面出現(xiàn)黃色小點(diǎn)(100～200μm)
      ，此時(shí)為Ia期;中央凹前玻璃體皮質(zhì)進(jìn)一步收縮
      ，黃斑中央凹脫離，RPE表面出現(xiàn)黃色環(huán)(200～350μm)
      ，此時(shí)為1b期
      。Ia與1b期均不伴有玻璃體與黃斑中央凹的分離，亦未出現(xiàn)真正的全層黃斑孔
      ，臨床上稱為先兆黃斑孔(impending macular hole)
      ，視力輕度下降至0.3～0.8， 熒光素眼底血管造影可顯示黃斑中央凹輕微的高熒光
      。
      II期：起病數(shù)日至數(shù)月后
      ，玻璃體切線方向進(jìn)一步牽拉，在中央小凹邊緣形成黃斑裂孔
      ，逐漸擴(kuò)大
      ，由新月形發(fā)展至馬蹄形，最后形成圓形裂孔
      ， 常伴有蓋膜
      。少數(shù)情況下，黃斑孔于中央凹中央開始形成
      ，逐漸擴(kuò)大后變?yōu)闊o蓋孔
      。最近研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中并沒有視網(wǎng)膜中央凹組織喪失
      ，所謂的裂孔前蓋膜是濃縮的玻璃體后皮質(zhì)
      。黃斑裂孔周圍可見視網(wǎng)膜下液邊緣，裂孔處有黃色玻璃膜疣狀沉著物
      ，視力下降至0.1～0.6
      。熒光素眼底血管造影可呈中度高熒光。
      III期: 以上病變經(jīng)2～6個(gè)月后，由于視網(wǎng)膜組織收縮
      ，黃斑裂孔擴(kuò)大至400~500μm
      ，伴或不伴有蓋膜，此時(shí)為III期黃斑孔
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ？梢婞S色玻璃膜疣狀沉著物與視網(wǎng)膜下液邊緣，中央小凹周圍囊樣改變
      ，視力下降至0.02～0.5
      。
      IV期：表現(xiàn)為玻璃體與黃斑的分離
      ，早期表現(xiàn)為黃斑孔蓋膜前移位
      ，晚期表現(xiàn)為玻璃體與黃斑、視神經(jīng)乳頭的完全分離
      ，此時(shí)為4期黃斑孔
      。
      三、黃斑裂孔的治療
      1. 黃斑孔的手術(shù)治療
      以前是一個(gè)禁區(qū)
      ，只有在有較大范圍的周圍視網(wǎng)膜脫離時(shí)才考慮
      。近年來由于對(duì)黃斑孔發(fā)病機(jī)理的研究認(rèn)識(shí)到黃斑孔的形成與玻璃體對(duì)黃斑中心凹切線方向的牽引密切相關(guān)。因此廣泛開展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質(zhì)治療黃斑孔
      。
      手術(shù)目的為緩解玻璃體黃斑牽拉
      ，對(duì)Ⅰ期患者，切除玻璃體特別是去除黃斑區(qū)前的玻璃體后皮質(zhì)可使已脫離的黃斑中央小凹復(fù)位
      。對(duì)已形成全層黃斑孔的患者
      ，手術(shù)目的則是多方面的，包括緩解玻璃體黃斑牽拉
      、剝離與黃斑孔發(fā)病相關(guān)的黃斑前膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜
      、眼內(nèi)氣體填塞以使黃斑孔閉合等。對(duì)于難治性黃斑裂孔(如：大孔或復(fù)發(fā)孔)
      ，使用自體血清
      、β2轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β2)或自體濃縮血小板涂抹于黃斑孔上可能增加孔區(qū)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連，促使孔封閉愈合
      。
      2. 適應(yīng)證
      (1)治療性玻璃體切割術(shù): 目的在于促使黃斑裂孔閉合及裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離復(fù)位
      。
      A.明確診斷為II~IV期特發(fā)性黃斑裂孔，視力明顯下降(0.05～0.4)
      、有明顯的視物變形者
      。
      B.黃斑裂孔形成時(shí)間在一年以內(nèi)，愿意接受手術(shù)者
      。
      (2) 在Gass對(duì)黃斑裂孔的分期中
      ，I期黃斑裂孔并未形成全層黃斑孔，約1/2患者I期黃斑裂孔可自發(fā)緩解，所以多不主張對(duì)I期黃斑裂孔進(jìn)行手術(shù)
      ，對(duì)具有發(fā)展為全層黃斑孔的高?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ；颊呖缮髦剡x擇手術(shù)。
      玻璃體切割是否可以預(yù)防全層黃斑裂孔形成尚無定論
      。美國(guó)一項(xiàng)多中心
      、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究結(jié)果
      ，對(duì)于I期黃斑裂孔患者
      ，玻璃體切割組與未手術(shù)觀察組比較，全層黃斑裂孔發(fā)生率分別為37%和40%(P=0.81)
      ，由于所觀察病例數(shù)尚少
      ，目前還不能肯定預(yù)防性手術(shù)的療效。因此
      ，擬行預(yù)防性玻璃體切割手術(shù)治療I期黃斑裂孔需權(quán)衡利弊
      ，手術(shù)的利為緩解玻璃體對(duì)黃斑的機(jī)械牽拉，而弊則為手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)
      ，包括：手術(shù)操作可能引起全層黃斑裂孔
      、周邊視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離
      、感染
      、晶狀體混濁等。
      四
      、黃斑裂孔的診斷鑒別
      診斷要點(diǎn)
      自從眼底相干光斷層掃描(OCT)問世以來
      ，黃斑孔診斷已無困難。當(dāng)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)可疑破孔時(shí)行OCT掃描即可確定診斷
      。眼底熒光造影也可以輔助診斷
      。
      鑒別診斷
      1. 病因鑒別：需除外特發(fā)性黃斑裂孔以外的致病原因，如外傷
      、炎癥
      、高度近視、囊樣黃斑水腫
      、眼底血管病
      、變性類疾病、日蝕性視網(wǎng)膜病變等導(dǎo)致的繼發(fā)性黃斑水腫
      。
      2. 形態(tài)鑒別：應(yīng)與另外2種玻璃體牽引性黃斑病變鑒別
      。
      (1)特發(fā)性黃斑前膜：有時(shí)合并黃斑裂孔，眼底及OCT檢查均可明確診斷
      。
      (2)玻璃體黃斑牽引綜合征：常導(dǎo)致黃斑牽引變形
      、黃斑水腫
        ，有時(shí)與黃斑裂孔同時(shí)存在。OCT檢查可確診
        。
      (3)板層黃斑裂孔：OCT檢查可明確黃斑裂孔是否為全層或板層
        。
      (4)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離：常發(fā)生于高度近視，特發(fā)性黃斑裂孔常在黃斑裂孔周圍出現(xiàn)孔源翹起的淺脫離暈
        ，但極少發(fā)生真正意義的視網(wǎng)膜脫離
        。
      

          
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