活用經(jīng)方治腹脹

導讀：何為腹脹？腹脹是以腹部脹滿，觸之無形，或兼有疼痛為特點的病證。腹脹在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“腹脹”“月真 脹”“腹?jié)M”“中滿”“腑氣滿”。

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝饕f明凡以水濕聚留而引起的浮腫、腹脹滿者，大都屬于脾臟疾病，多由脾失健運、水濕停滯所致。故《素問·臟氣法時論》提出了：“脾病，虛則腹?jié)M腸鳴。”此文提示了脾氣虛，運化水飲失職，飲邪阻滯胃腸，而成腹?jié)M腸鳴。當脾胃氣機不暢，斡旋失職，清陽不升，濁陰不降，可見《素問·陰陽應象大論》里描述的“濁氣在上，則生月真 脹”之象。所以，在《傷寒論注》則提出了“蓋腹?jié)M、嘔吐是太陰陽明相關證”。

腹脹有虛實。《本經(jīng)疏證》言：“脹滿而按之痛者為實，不痛者為虛。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實?！薄毒霸廊珪芬嗵岢隽耍骸翱砂凑邽樘摚馨凑邽閷?。”腹脹何以“按之不痛者為虛”？因為正氣不足，脾虛氣聚，虛氣痞塞脹滿，并非有形實邪充斥，故雖見腹部脹滿，而按之可助脾氣運轉(zhuǎn)，氣機得通，通則不痛，即或疼痛，但按之痛減，且喜熱熨。腹脹何以按之“痛者為實”？有形實邪（宿食、瘀血、水飲、痰熱、蟲積等）或?qū)崯嵩锸禾N結(jié)胃腸，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚于滿，脹滿無減輕之時，不通則痛也。

陽明腑實兼太陽證（厚樸七物湯）

王某，女，7歲，2013年4月1日就診。

主訴：感冒咳嗽兩天。因受風而致咳嗽，干咳無痰，鼻塞流清涕，惡風，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質(zhì)干，日一行，納寐可，小便調(diào)。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬里實已成，復感外邪。治以表里雙解，方用厚樸七物湯加味。

處方：厚樸6克，枳實6克，熟大黃3克（后下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生姜4片，大棗5枚。

服藥3劑，脘腹脹滿基本消失，大便日一行，質(zhì)可，咳嗽亦基本消失。

按：厚樸七物湯見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》，由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥組成。厚樸三物湯治療腹?jié)M痛便閉之里證，主治“陽明熱結(jié)氣閉證”，重用厚樸八兩，厚樸倍大黃，是以氣藥為君，以厚樸、枳實專泄胃腸壅滯之氣，以大黃瀉熱通便。全方治療陽明熱結(jié)氣滯不通而脹滿者。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌透表，因原方治療腹?jié)M而不痛，故去芍藥。本證兼有腹痛，故仍保留芍藥以緩急止痛之效。

厚樸七物湯治療腹?jié)M表里同病，腹?jié)M與發(fā)熱（兼表證）并見者，筆者臨證常用于小兒外感發(fā)熱多因停食著涼引起者（小兒胃腸感冒），“內(nèi)傷食滯，外感表邪”，用之每獲收效。

陽明里實兼少陽證（大柴胡湯）

葛某，女，50歲，2014年6月2日就診。

主訴：脘腹脹滿疼痛1月余，食后加重?；颊咦允鲆蚪涨榫w緊張，導致脘腹脹滿疼痛，食后加重，伴有噯氣矢氣多，口干口苦，時烘熱汗出，大便2日一行，質(zhì)干量少，解之費力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。證屬陽明少陽合病。治以和解少陽兼瀉下陽明腑實，方用大柴胡湯。

處方：柴胡15克，枳實15克，白芍15克，黃芩10克，半夏10克，熟大黃10克（后下），生姜4片，大棗5枚。

服藥7劑，諸癥皆緩，自覺脘腹脹痛明顯減輕，噯氣減，大便2日一行，質(zhì)可。后調(diào)理1周乃愈。

按：大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草之補益，加大黃、枳實、芍藥攻里而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是以和解為主而兼瀉下并用的方劑。其配伍，既不悖少陽禁下的原則，又可表里同治，使少陽、陽明雙解，可謂一舉兩得。柴胡、黃芩以疏泄少陽郁熱；大黃、枳實內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗和中并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。本方是治療少陽陽明并病的代表方。臨床以往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力為辨證要點。常用于急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、腸梗阻等屬少陽陽明合病者。

大柴胡湯體現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學所說的天然的胃腸動力藥（脹滿），用于胃腸功能障礙及炎癥；天然的解痙鎮(zhèn)痛藥，用于膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎患者；天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑，用于代謝紊亂綜合征患者（高脂血癥與肥胖者）。

太陰脾虛兼氣滯證（厚姜半甘參湯）

尹某，女，34歲，2012年1月11日就診。

主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重?；颊叱Ｒ蝻嬍巢还?jié)致胃脘及腹部脹滿，噯氣后舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細無力。證屬脾虛不運，氣機壅滯。治以健脾和中，行氣除滿，方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。

處方：厚樸25克，半夏10克，炙甘草10克，香櫞10克，黃連12克，黃芩10克，干姜10克，太子參10克，生姜8片。

服藥7劑，藥后脘腹脹滿、口苦等癥狀皆緩。后經(jīng)調(diào)理腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，丸藥善后。

按：《傷寒論》第66條言：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！焙窠敫蕝委熞噪涓姑洕M，食后或晚間明顯為特征的疾病。臨床可見大腹脹滿，朝輕暮重，重時不喜溫按，舌淡胖有齒痕，苔厚膩，脈沉右弦。脾主大腹，大腹脹滿。自然界和人體的陽氣晝?nèi)粘渥惆頋u衰，故腹?jié)M表現(xiàn)為朝輕暮重，重時以邪盛為主，故不喜溫按。厚姜半甘參湯主治脾虛氣滯所致的腹脹。方中君以厚樸溫中化濕，行氣消脹；配以人參補中益氣，則消中有補，胃氣得復，脹滿自除。

相傳張錫純曾治一少婦腹脹食不化，短氣，處以苓桂術(shù)甘湯加厚樸2兩，病家自作主張，將厚樸加至8兩，才覺舒適，可見厚樸用至24克甚至更大是完全可行的?！秱t(yī)驗案精選》記載：“一人患腹脹，一醫(yī)處以厚姜半甘參湯，服后腹脹依然，乃請陳慎吾老大夫高診。陳老認為處方恰當，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9克增至18克，黨參、炙甘草由9克減至3克，服后其脹霍然而除。蓋陳老增厚樸之量在于消脹除滿，減參草之量是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨。”

厚姜半甘參湯原方中厚樸為8兩，人參為1兩，厚樸與人參比例為8：1，但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則。山東中醫(yī)藥大學李克紹教授對此有深刻見解，認為消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能不算太弱的情況下，才能發(fā)揮作用。如果胃腸虛弱程度已很嚴重，只能先健補脾胃，不能奢望撇開胃腸功能，單靠一包神曲、麥芽就把食物消化掉。本方多應用于反復吐利或反復應用大量理氣破氣藥物誤治傷正以后的腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。

中虛兼脾寒胃熱證（半夏瀉心湯）

傅某，女，57歲，2013年1月30日就診。

主訴：胃脘脹痛1月余?；颊呓?月持續(xù)胃脘脹痛，喜溫按，胃脘稍有熱感，噯氣頻，下肢感涼，乏力，胸悶，心悸，憋氣，納可寐差，多夢，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白滑，脈滑。方用半夏瀉心湯合香砂六君子湯加味。

處方：半夏10克，黃芩10克，黃連6克，干姜9克，黨參10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁6克，陳皮10克，茯苓15克，炒白術(shù)10克，紅景天6克，炒棗仁30克，大棗5枚。

藥服7劑，胃脘脹滿大減，下肢感溫，胸悶氣短緩。按上方加減治療1月，癥狀基本消失，半年后隨訪未見復發(fā)。

按：患者因胃氣虛弱，中焦斡旋失職，氣滯中焦，升降受阻，而至上熱下寒之證。半夏瀉心湯是治療中氣虛弱、寒熱錯雜、升降失常而致胃腸不和的常用方，又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱、辛開苦降治法的代表方。臨床應用以心下痞滿、嘔吐瀉利、手足寒涼、苔黃為辨證要點。常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥等屬腸胃不和、寒熱錯雜、脾胃虛弱者。

總之，腹脹辨治應著重于恢復脾胃正常生理功能，使脾胃之間有著正常的斡旋之效。胃以通為補，脾以健為運。脾升胃降，則氣機升降有序，則腹脹自除。

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