精解：哮證和喘證病機(jī)治法

哮喘是哮證和喘證的統(tǒng)稱。

哮證是由于宿痰伏肺，遇誘因引觸，導(dǎo)致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。哮病發(fā)作時(shí)，喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

喘證是由肺失宣降、肺氣上逆，或肺腎出納失常所致的以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病證。臨床中，哮證與喘證往往同時(shí)伴發(fā)，故合稱為哮喘。

中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“喘鳴肩息。”張仲景《傷寒論》中雖無(wú)哮喘病名，但“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”，即是指素有哮喘史患者的治療原則?！督饏T要略》中“咳而上氣，喉中水鳴聲”，“其人喘，目如脫狀”，“咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠”，即是對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)哮鳴有音、不能平臥等臨床特點(diǎn)的描述。隋代《諸病源候論》對(duì)哮喘的病機(jī)進(jìn)行了精辟的解釋，云：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”金元時(shí)期，朱丹溪在《丹溪心法》中首次以“哮喘”作為獨(dú)立的病名成篇。他認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專注于痰”。并將哮喘的治法精辟地概括為“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。

西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎及其他肺部過(guò)敏性疾患所致的以哮喘為主要臨床表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

分型論治

顏正華教授論治哮證每每以寒熱為綱，辨證喘證往往以虛實(shí)為要，從寒哮、熱哮、實(shí)喘、虛喘四種證型論治。

寒哮：寒哮以呼吸喘促，喉中有哮鳴音，泡沫痰、質(zhì)清稀，胸膈滿悶，口不渴或渴喜熱飲，舌苔白滑，脈浮緊為主癥，或兼見(jiàn)頭痛、惡寒、無(wú)汗等。治以溫肺散寒，豁痰平喘。顏正華教授常用方藥為射干麻黃湯加減。常用藥物：射干、炙麻黃、半夏、款冬花、細(xì)辛、五味子、生姜、大棗。

遇風(fēng)寒痰飲較重者，顏正華教授喜用小青龍湯加減。常用藥物：炙麻黃、桂枝、白芍、半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、炙甘草。如寒哮兼見(jiàn)煩躁者，每加生石膏等。

熱哮：熱哮以呼吸喘促，喉中有哮鳴音，痰黃黏稠，排吐不暢，煩悶不安，口渴喜飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為主癥，或兼有頭痛、發(fā)熱、有汗等。治以宣肺清熱，化痰平喘。顏正華教授常用方藥為定喘湯加減。常用藥物：炙麻黃、蘇子、杏仁、甘草、款冬花、葶藶子、半夏、桑白皮、黃芩、白果。遇陣咳劇烈者，每加蟬衣、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等息風(fēng)止痙藥，以增強(qiáng)療效。

實(shí)喘：顏正華教授認(rèn)為，實(shí)喘又有風(fēng)寒實(shí)喘和痰濁實(shí)喘之別。風(fēng)寒實(shí)喘者以氣喘，咳嗽，痰白而稀，口不渴，脈浮數(shù)為主癥，初起多兼惡寒、頭痛、無(wú)汗等癥。治以宣降肺氣平喘。顏正華教授善用三拗湯或麻黃湯加減。常用藥物：炙麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、蘇子、蘇梗等。

如表虛自汗、脈浮緩者，用桂枝加厚樸杏仁湯。常用藥物：桂枝、白芍、炙甘草、生甘草、生姜、大棗、厚樸、杏仁、款冬花、枇杷葉等。

如風(fēng)寒在表，肺有郁熱，咳喘汗出、口渴煩悶，甚則身熱不退、氣急鼻翕者，宜宣肺、泄熱、平喘。顏正華教授喜用麻杏石甘湯加減。常用藥物：炙麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草等。痰多者加大貝母、全瓜蔞；陰傷者加鮮生地、玄參、麥冬等。

痰濁實(shí)喘者又有偏于寒和偏于熱之區(qū)別，偏于寒者以喘咳痰多、痰白而稀、胸中滿悶、舌苔白膩、脈滑為主癥，治以降氣化痰平喘。顏正華教授喜用方藥為蘇子降氣湯加杏仁。常用藥物：蘇子、半夏、橘紅、厚樸、前胡、肉桂、當(dāng)歸、炙甘草、款冬花、貝母、杏仁等。

偏于熱者以喘咳痰多、痰黃而稠、煩熱口干、苔黃膩、脈滑數(shù)為主癥，治以清熱化痰，降氣平喘。顏正華教授喜用方藥為清氣化痰湯加減。常用藥物：制半夏、陳皮、茯苓、膽南星、桑白皮、枳實(shí)、全瓜蔞、黃芩、杏仁、蘇子、竹茹等。

虛喘：顏正華教授認(rèn)為，虛喘主要有肺虛和腎虛兩類。肺虛者以喘促氣短、自汗惡風(fēng)、口干、苔少、脈細(xì)弱為主癥，治以補(bǔ)氣生津平喘。顏正華教授喜用方藥為生脈飲加減。常用藥物：人參或黨參、南北沙參、麥冬、五味子、甜杏仁、川貝母、玉竹等。

腎陰虛者以喘促日久，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，多汗，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)為主癥。辨證為腎陰不足，腎不納氣。治以補(bǔ)腎陰，納腎氣。顏正華教授喜用方藥為都?xì)馔韬仙}飲加減。常用藥物：生地、山萸肉、山藥、五味子、沙參、麥冬、西洋參、蛤蚧、白果。

腎陽(yáng)虛者以喘促日久，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，汗出，肢冷，舌淡，脈細(xì)弱為主癥。治以補(bǔ)腎陽(yáng)，納腎氣。顏正華教授常用方藥為金匱腎氣丸加減。常用藥物：熟地、山萸肉、五味子、肉桂、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、人參、蛤蚧、白果。

醫(yī)案舉隅

吳某，女，36歲。初診：2000年1月10日。訴：咳喘反復(fù)發(fā)作3年余，加重1周。現(xiàn)病史：惡寒，呼吸急促，咳嗽，痰清稀呈泡沫狀，易咳出，喉間有痰鳴音，胸膈滿悶如塞，口干欲飲，納可，眠安，二便調(diào)，脈弦滑，舌尖紅，苔薄白。月經(jīng)正常。

辨證：寒痰束肺。

治法：宣肺散寒，止咳化痰。

處方：炙麻黃5g，杏仁10g，甘草6g，化橘紅10g，大貝母10g，款冬花10g，魚腥草（后下）30g，清半夏10g，竹茹6g，白果10g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：2000年1月17日。服上方7劑后，諸癥緩解。但仍呼吸急促，咳嗽，痰白，易咳出，喉間有痰鳴音，口干欲飲，納可，眠安，二便調(diào)，脈弦滑，舌尖紅，苔薄白。月經(jīng)正常。上方去白果，加白前、百部，將炙麻黃用量降至3g。方藥：炙麻黃3g，杏仁10g，甘草6g，化橘紅10g，大貝母10g，款冬花10g，魚腥草（后下）30g，清半夏10g，竹茹6g，白前10g，百部10g。14劑，水煎服，日1劑。

三診：2000年1月31日。服上方14劑后，諸癥基本消失。痰凈，口干欲飲，脈弦滑，舌尖紅，苔薄白。上方去款冬花、清半夏、竹茹，加金銀花、連翹、桔梗、蘆根。方藥如下：炙麻黃3g，杏仁10g，甘草6g，化橘紅10g，大貝母10g，金銀花12g，魚腥草（后下）30g，白前10g，百部10g，連翹10g，桔梗6g，蘆根30g。14劑，水煎服，日1劑。藥后，諸癥盡釋，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案證屬寒痰束肺。顏正華教授認(rèn)為，外感風(fēng)寒，內(nèi)束于肺，肺郁不宣，肺氣上逆，故喘咳，胸部悶脹；寒邪傷肺，煉液成痰，故痰多稀薄色白。顏正華教授以宣肺散寒、止咳化痰為基本治法，三診均以三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）為基本方加味，并酌病情需要，加入化橘紅、大貝母、款冬花、魚腥草、清半夏、竹茹、白果等止咳平喘、斂肺化痰藥，使宣中有斂，既不耗損肺氣，又能止咳化痰。隨后因余邪化熱，加入金銀花、連翹、桔梗、蘆根，以達(dá)邪去而正不虛之效。

本文來(lái)自：顏正華

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